糖尿病對肌松藥肌松效應(yīng)的影響探討

李　青，李冬梅

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江省麻醉與危重病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江省普通高等學(xué)校麻醉基礎(chǔ)理論與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150086

?

糖尿病對肌松藥肌松效應(yīng)的影響探討

李青，李冬梅*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，黑龍江省麻醉與危重病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江省普通高等學(xué)校麻醉基礎(chǔ)理論與應(yīng)用研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，哈爾濱 150086

[摘要]糖尿病周圍神經(jīng)病變在圍術(shù)期影響肌松藥的肌松效應(yīng)，導(dǎo)致糖尿病患者術(shù)中應(yīng)用肌松藥后術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生率顯著增加，加之糖尿病本身就可損傷呼吸系統(tǒng)，嚴(yán)重影響糖尿病患者的預(yù)后。本文探討糖尿病對肌松藥肌松效應(yīng)的影響機(jī)制，并就糖尿病對臨床常用肌松藥(維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨及順式阿曲庫銨)的影響進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]肌松藥；糖尿病；周圍神經(jīng)病變

0引言

肌松藥(Muscle relaxants)是全身麻醉中重要的輔助藥物，分為去極化和非去極化肌松藥，其中非去極化肌松藥因其不良反應(yīng)小而應(yīng)用廣泛，臨床常用的有維庫溴銨(Vecuronium)、阿曲庫銨(Atracurium)、順式阿曲庫銨(Cisatracurium)和羅庫溴銨(Rocuronium)等。非去極化肌松藥通過與遞質(zhì)競爭性作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，阻斷乙酰膽堿的識別部位，從而阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞而導(dǎo)致肌肉松弛[1]，使機(jī)械通氣和氣管插管易于進(jìn)行，為外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件。2型糖尿病由于體內(nèi)胰島素相對不足并存胰島素抵抗導(dǎo)致糖代謝異常，而糖代謝異常引發(fā)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，從而產(chǎn)生一系列特征性的糖尿病性病變，如肝腎功能異常、運(yùn)動神經(jīng)纖維及骨骼肌受損、周圍微血管硬化等，從而導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。糖尿病周圍神經(jīng)病變正是糖尿病對肌松藥肌松效應(yīng)發(fā)生改變的基礎(chǔ)[2]。

糖尿病患者對肌松藥可能更敏感[3]。由于糖尿病患者運(yùn)動神經(jīng)元受損[2]，突觸前膜釋放乙酰膽堿遞質(zhì)減少，從而使肌松藥起效時(shí)間縮短，同時(shí)肌松恢復(fù)時(shí)間可能延長。糖尿病患者血糖易波動，無論高血糖還是低血糖均可引起明顯的神經(jīng)損傷[4]。糖代謝異常通過旁路生成較多的山梨醇和果糖，造成細(xì)胞內(nèi)高滲透壓，神經(jīng)組織對肌醇攝取減少，最終使Na+/K+ATP酶的活性下降，使神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性，生理功能降低；高血糖使非酶促蛋白糖基化，神經(jīng)髓鞘蛋白和微管蛋白糖化顯著，從而破壞了髓鞘的完整性，使傳導(dǎo)速度減慢[4]。此外，高血糖可引起具有神經(jīng)分泌和軸索傳導(dǎo)作用的微管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，加之細(xì)胞內(nèi)的一些基質(zhì)蛋白對周圍神經(jīng)纖維營養(yǎng)作用受損，介導(dǎo)了周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

糖尿病患者往往并發(fā)心血管方面疾病，導(dǎo)致肌松藥到達(dá)作用部位時(shí)間延長。糖尿病患者糖代謝異常，葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)氧化生成還原型輔酶1，后者通過線粒體呼吸鏈進(jìn)行氧化磷酸化，合成三磷酸腺苷，同時(shí)將電子通過電子傳遞體傳遞給分子氧，生成活性氧類，在高糖刺激下，細(xì)胞內(nèi)活性氧類增加；同時(shí)，糖尿病患者抗氧化防御體系清除能力減弱，體內(nèi)抗氧化酶如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶等發(fā)生糖基化，一些小分子抗氧化物質(zhì)如維生素E、維生素C以及某些微量元素等減少，從而使體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)[5]。此外，由于飲食限制以及代謝異常，體內(nèi)維生素B6減少，使同型半胱氨酸代謝異常，過多的同型半胱氨酸能誘導(dǎo)過氧化氫的生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒性，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞生長因子合成、增殖，導(dǎo)致小血管硬化；糖尿病患者體內(nèi)血管活性物質(zhì)異常，一氧化氮、前列腺素等血管舒張因子減少，微血管收縮[6]，阻力增加，長期引起微循環(huán)血管硬化，導(dǎo)致肌松藥到達(dá)作用部位時(shí)間延長。當(dāng)糖尿病微循環(huán)病變影響肝腎功能時(shí)，肌松藥的代謝變慢，肌松恢復(fù)時(shí)間延長。此外，手術(shù)的應(yīng)激使糖尿病患者皮質(zhì)激素釋放增多，皮質(zhì)激素可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉對肌松藥敏感性減低[7]；糖尿病患者的血容量易發(fā)生改變，對藥物分布容積也會產(chǎn)生影響。因此，糖尿病對肌松藥肌松效應(yīng)的影響是多種因素綜合作用的結(jié)果。不同肌松藥由于其自身特點(diǎn)不同，糖尿病對其肌松效應(yīng)的影響也有所不同。

1糖尿病對維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響

維庫溴銨為中效甾類非去極化型肌松藥，不誘發(fā)組胺釋放，對心血管系統(tǒng)幾乎無影響，在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛。糖尿病對維庫溴銨肌松效應(yīng)的影響一直存在爭議。有報(bào)道，維庫溴銨在糖尿病患者中顯效時(shí)間延長，而維持時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)與其他患者相似[8-9]。

亦有報(bào)道指出，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，在使用維庫溴銨后肌肉恢復(fù)時(shí)間明顯延長[10-12]。首先，由于糖尿病患者運(yùn)動神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，從而使恢復(fù)過程中突觸前膜釋放的乙酰膽堿量明顯少于正常人，再加上骨骼肌本身受損，因此，糖尿病患者骨骼肌的收縮功能不易恢復(fù)至正常狀態(tài)。其次，維庫溴銨的代謝產(chǎn)物3-脫乙?；S庫溴銨仍具有肌松作用，且作用時(shí)間長于維庫溴銨。因此，有學(xué)者提出，在麻醉誘導(dǎo)使用維庫溴銨時(shí)，術(shù)后肌松拮抗藥應(yīng)該常規(guī)使用，糖尿病患者相對于非糖尿病患者術(shù)后使用肌松拮抗藥后肌松恢復(fù)時(shí)間仍然延長[13]。

2糖尿病對羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響

羅庫溴銨是一種快速起效的甾體類非去極化肌松藥，其作用與維庫溴銨相似，但起效更快，靜脈注射后60～90 s即可達(dá)到良好的氣管插管條件，因此臨床應(yīng)用廣泛。起效時(shí)間：糖尿病患者使用羅庫溴銨后起效時(shí)間與非糖尿病患者無顯著差異[14]。維持時(shí)間：糖尿病患者與非糖尿病患者相比，羅庫溴銨術(shù)中維持時(shí)間無顯著差異[14]，有學(xué)者提出，羅庫溴銨維持時(shí)間的長短更取決于肝腎功能，當(dāng)糖尿病晚期各組織器官嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)肝衰、腎衰時(shí)，維持時(shí)間會明顯延長?；謴?fù)時(shí)間：糖尿病患者較非糖尿病患者延長[15-17]，主要是因?yàn)樘悄虿』颊哌\(yùn)動神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，以及骨骼肌的損傷，但其代謝產(chǎn)物無肌松作用。

3糖尿病對阿曲庫銨、順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響

阿曲庫銨和順式阿曲庫銨不經(jīng)肝腎代謝，大部分經(jīng)霍夫曼快速消除，一小部分經(jīng)酯酶代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，重復(fù)給藥無明顯蓄積現(xiàn)象。順式阿曲庫銨是新一代肌松劑，相對于阿曲庫銨其具有減少組胺釋放、心血管穩(wěn)定的特點(diǎn)。

糖尿病患者使用阿曲庫銨、順式阿曲庫銨的起效時(shí)間較羅庫溴銨、維庫溴銨延長[18-19]，氣管插管時(shí)應(yīng)延遲插管時(shí)間，其維持時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間尚無定論。有研究顯示，糖尿病患者如果平時(shí)血糖控制良好，順式阿曲庫銨的肌松效應(yīng)并無改變[20]，但這方面的研究甚少，仍需要大量實(shí)驗(yàn)來研究論證。

綜上所述，糖尿病患者運(yùn)動神經(jīng)末梢受損，軸突數(shù)量減少，加之骨骼肌的損傷，導(dǎo)致肌松藥的肌松效應(yīng)異于非糖尿病患者。應(yīng)用肌松藥時(shí)可能發(fā)生術(shù)后肌松殘余、呼吸功能恢復(fù)不全等，而大部分患者有不同程度的肺功能受損，表現(xiàn)為1秒用力呼氣量和總肺容量降低，而且咳嗽反射閾值增高[21-22]，因此，要特別注意肌松藥在糖尿病患者的作用特點(diǎn)，防止術(shù)后肌松恢復(fù)不全，過早拔出氣管導(dǎo)管，引起術(shù)后呼吸功能不全。

參考文獻(xiàn)：

[1]段世明.麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:121.

[2]Iwasaki H,Takahoko K,Otomo S,et al.Evaluation of neuromuscular blockade using TOF-Watch SX in type 2 diabetes patients[J].Masui,2013,62(8):929-934.

[3]楊昌明,周玉,肖少華.維庫溴銨對糖尿病患者神經(jīng)肌肉阻滯的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005,24(9):790-791.

[4]劉穎,張玉嫻,楊叔禹.2型糖尿病周圍神經(jīng)病變與生化指標(biāo)的相關(guān)性[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2015,9(6):999-1001.

[5]劉杰,孫冰,班博,等.糖尿病周圍神經(jīng)病變氧化應(yīng)激等相關(guān)機(jī)制探討[J].北京醫(yī)學(xué),2015,37(1):16-19.

[6]Bae JS,Kim OK,Kim JM.Altered nerve excitability in subclinical/early diabetic neuropathy:Evidence for early neurovascular process in diabetes mellitus[J].Diabetes Res Clin Pract,2011,91(2):183-189.

[7]陳丹,黃麗娜,邱郁薇,等.長期糖皮質(zhì)激素給藥對非去極化肌松藥誘發(fā)大鼠膈肌肌松效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(9):1053-1055.

[8]高鐵梅,吳冰清,蹤念峰.維庫溴銨在糖尿病患者的肌松效應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(12):1087.

[9]林成新,蔣宗濱,覃忠.糖尿病病人術(shù)中維庫溴銨肌松效應(yīng)的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(8):628-629.

[10]王建科.維庫溴銨對糖尿患者神經(jīng)肌肉阻滯的時(shí)間效應(yīng)[J].中國醫(yī)療前沿,2007,2(15):33-34.

[11]Nitahara K,Suqi Y,Shiqematsu K,et al.Recovery of train-of-four ratio to 0.70 and 0.90 is delayed in type 2 diabetes with vecuronium-induced neuromuscular block[J].Eur J Anaesthesiol,2013,30(2):80-84.

[12]Saitoh Y,Kaneda K,Hattori H,et al.Monitoring of neuromuscular block after administration of vecuronium in patients with diabetes mellitus[J].Br J Anaesth,2003,90(4):480-486.

[13]Saitoh Y,Hattori H,Sanbe N,et al.Reversal of vecuronium with neostigmine in patients with diabetes mellitus[J].Anaesthesia,2004,59(8):750-754.

[14]陶志國,柳兆芳.2型糖尿病患者羅庫溴銨的肌松效應(yīng)[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(6):664-665.

[15]杜娟,遲云陽,姜秀良,等.全憑靜脈麻醉糖尿病手術(shù)患者羅庫溴銨肌松效應(yīng)的研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,11：2163-2165.

[16]Armendariz-Buil I,Lobato-Solores F,Aguilera-Celorrio L,et al.Residual neuromuscular block in type II diabetes mellitus after rocuronium:A prospective observational study[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(8):411-416.

[17]羅偉,沈伯雄.糖尿病人持續(xù)輸注羅庫溴銨后殘余肌松的變化[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,24(11):958-960.

[18]邢娜,程丹,李治松,等.糖尿病因素對七氟醚復(fù)合麻醉下順阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(5):584-586.

[19]李金峰,于高起,楊桐偉.糖尿病因素對患者順阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(6):671-673.

[20]閻雁宏,薛紀(jì)秀,馬艷輝,等.糖尿病患者順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的探討[J].北京醫(yī)學(xué),2015,37(2):131-133.

[21]Yeh HC,Punjabi NM,Wang NY,et al.Cross-sectional and prospective study of lung function in adults with type 2 diabetes:the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study[J].Diabetes Care,2008,31(4):741-746.

[22]Klein OL,Meltzer D,Carnethon M,et al.Type Ⅱdiabetes mellitus is associated with decreased mesaures of lung function in a clinical setting[J].Respir Med,2011,105(7):1095-1098.

Effects of diabetes mellitus on the muscle relaxantsLI Qing,LI Dong-mei*(Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Key Laboratory of Anesthesiology and Intensive Care Research & Key Laboratory for Basic Theory and Application of Anesthesiology of the Heilongjiang Higher Education Institution,Harbin 150086,China)

[Abstract]Diabetic peripheral neuropathy (DPN) affects the function of the muscle relaxants during perioperative period,furthermore,diabetes mellitus (DM) can damage the function of lung,which increases the incidence of respiratory insufficiency and seriously affects the outcomes of DM patients.This article investigates the mechanisms of DM on the muscle relaxants and reviews the effects of DM on the muscle relaxants,such as,vecuronium,rocuronium,atracurium and cisatracurium.

Key words：Muscle relaxants;Diabetes mellitus;Peripheral neuropathy

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602031

*通信作者

收稿日期：2015-06-30