臨床藥師對監(jiān)護室高脂血癥胰腺炎患者的藥學監(jiān)護

張　碩，鄧　嬌，程　剛*

1.沈陽藥科大學，沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110840

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·臨床藥學·

臨床藥師對監(jiān)護室高脂血癥胰腺炎患者的藥學監(jiān)護

張碩1，鄧嬌2，程剛1*

1.沈陽藥科大學，沈陽 110016；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110840

[摘要]目的探討對高脂血癥胰腺炎患者的藥學監(jiān)護方法。方法為1例高脂血癥胰腺炎患者提供具體化的藥學服務，制訂個體化的監(jiān)護計劃，同時根據(jù)藥物的臨床療效及時調(diào)整藥學監(jiān)護方案。結果臨床藥師以抗感染治療、降脂治療和營養(yǎng)支持作為切入點，開展藥學監(jiān)護，避免了臨床治療中的潛在不良反應。結論臨床藥師參與臨床治療過程提高了患者用藥的安全性及有效性，同時改善患者用藥依從性及整體治療水平。

[關鍵詞]高脂血癥胰腺炎；藥學監(jiān)護；藥學實踐

0引言

胰腺炎是胰腺自身消化造成胰腺水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。主要病因包括膽石癥、酒精、高三酰甘油血癥等。當胰腺炎診斷明確合并靜脈乳糜狀血或血三酰甘油(TG)>11.3 mmol/L時，方可診斷為高脂血癥胰腺炎[1]。目前對于高脂血癥胰腺炎的治療沒有專門的臨床指南提出具體方案，一般按照急性胰腺炎治療輔助積極降脂。本文就1例重癥高脂血癥胰腺炎患者開展藥學監(jiān)護，對其進行藥學監(jiān)護分析與總結，為今后臨床藥學工作提供啟示。

1一般資料

患者，女，46歲，身高164 cm，體重65 kg，體重指數(shù)24.16 kg/m2。以“腹痛2 d”為主訴入院?；颊哂?015年2月25日進食烤肉、飲啤酒1瓶后出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，為持續(xù)性隱痛，向腰背部放散，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為少許胃內(nèi)容物，內(nèi)無咖啡色物，無宿食，就診于外院，行腹部CT檢查及血化驗，診斷為急性胰腺炎，給予胃腸減壓等對癥治療，1 d后，患者自覺病情無改善，并覺腹脹明顯，腹痛較前加重，再次復查腹部CT，提示胰腺滲出明顯。既往患者無特殊不良嗜好，無特殊病史、家族史及藥物過敏史。患者目前無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，自覺心慌氣促，無頭暈疼痛，無肢體活動障礙，飲食睡眠差，小便量少。2015年2月27日入我院消化科監(jiān)護室，診斷為重癥胰腺炎。

入院時超敏C反應蛋白10.2 mg/L；血清淀粉酶512 U/L，血清脂肪酶1 859.0 U/L，血清乳酸脫氫酶 1 909 U/L；血清氯94.4 mmol/L，血清鈉124.0 mmol/L，血清鉀3.74 mmol/L；血二氧化碳總量13.0 mmol/L；乳糜血狀，膽固醇18 mmol/L，TG 22.47 mmol/L；白細胞9.9×109/L，中性粒細胞 87.0%。脈搏：118次/min，呼吸：22次/min，全腹軟，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸形及蠕動波，上腹部及右側(cè)腹部有壓痛，輕度反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征(-)。腹部鼓音區(qū)正常，移動性濁音(-)。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下界位于右季肋下緣，肝區(qū)叩擊痛(-)，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，未聞及血管雜音和摩擦音。

2主要治療方案

患者入院后完善相關檢查，給予胃腸減壓、抑酶、抑酸、抗炎、抗感染、補液、降脂等對癥支持治療。具體治療方案：抑制胰酶分泌：生長抑素粉針；抑制胰酶活性：烏司他丁粉針；抑酸：注射用埃索美拉唑鈉；抗感染：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針、亞胺培南西司他丁鈉粉針；清除炎癥因子：血必凈注射液；保肝：異甘草酸鎂注射液；營養(yǎng)支持：丙氨酰谷氨酰胺注射液、復方氨基酸注射液(18AA-V)、復方氨基酸注射液(15-HBC)、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)；降脂：低分子肝素鈉注射液、阿托伐他汀鈣片。

3用藥分析及藥學監(jiān)護

3.1抗感染治療方案評價入院第1天(2月27日)給予患者頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針1.5 g，每12 h 1次抗感染治療。第7天升級抗菌藥物為亞胺培南西司他丁鈉粉針500 mg，每8 h 1次抗感染治療。第13天，患者癥狀好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病區(qū)繼續(xù)治療?；颊呷朐呵安榘准毎?.9×109/L、中性粒細胞 87.0%，降鈣素原已化驗但結果未回報，血培養(yǎng)未回報。胰腺炎患者預防性使用抗菌藥物未能改善預后，不能降低胰外感染及需手術患者比例。因此，不建議預防性使用抗菌藥物[2]。指南推薦，降鈣素原≥0.5 ng/mL提示感染或腸道發(fā)生腸道菌群感染，入院時，該項指標未回報，考慮到患者病情危重，血象已出現(xiàn)異常，予以經(jīng)驗性抗感染治療。入院第2天，降鈣素原結果回報1.98 ng/mL，證實患者已合并感染，抗菌藥物應用合理。第7天，患者體溫38 ℃，化驗：白細胞14×109/L，超聲可見胸腹部積液。該患者血培養(yǎng)一直未培養(yǎng)出致病菌，現(xiàn)感染癥狀加重，抗菌藥物治療效果不佳，將抗菌藥物進行升級。經(jīng)過監(jiān)護室內(nèi)抗感染治療，患者感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)，查白細胞9.8×109/L，說明抗感染治療有效，抗感染藥物選用合理。

3.2抗感染治療的藥學監(jiān)護①胰腺炎患者抗感染藥物的選擇：對于胰腺炎并發(fā)感染的患者，初始經(jīng)驗性治療應選擇覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的廣譜抗菌藥物，首選快速殺菌藥物，如早期應用第1代碳青霉烯類或第3、4代頭孢菌素等抗菌藥物，對于有非發(fā)酵菌感染危險的急性胰腺炎(AP)，可以選擇其他碳青霉烯類抗菌藥物、加酶抑制劑的3代頭孢菌素、4代頭孢菌素或聯(lián)合用藥[3-9]。該患者存在感染，選用頭孢哌酮舒巴坦進行初始經(jīng)驗性抗感染治療合理。②頭孢哌酮分子結構中含有甲硫四氮唑取代基，其與輔酶Ⅰ競爭乙醛脫氫酶的活性中心，阻止乙醛繼續(xù)氧化，用藥過程中接觸乙醇可能導致乙醛蓄積中毒，出現(xiàn)嗜睡、幻覺等雙硫侖樣反應。該患者于發(fā)病2 d前有飲酒史，同時使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉進行抗感染治療。臨床藥師提醒醫(yī)生關注患者使用該藥物后是否有頭痛、胸悶等雙硫侖樣反應，且在應用頭孢哌酮舒巴坦后7 d內(nèi)，應避免使用含有乙醇成分的藥物，并囑咐患者應避免接觸含有酒精的食品和飲料。③使用亞胺培南過程中告知護士及患者，如在滴注過程中出現(xiàn)頭暈、出汗、全身乏力，應減慢滴注速度；使用亞胺培南西司他丁可能出現(xiàn)中樞不良反應，應密切關注患者是否有抽搐、肌陣攣等癥狀。該藥有一定的腎毒性，治療過程中提醒醫(yī)生關注患者腎功能(肌酐、尿量等)。④患者長時間使用抗菌藥物，提醒醫(yī)生警惕二重真菌感染及艱難梭狀桿菌感染。

3.3降脂治療方案評價入院第2天患者進行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT) 24 h，之后行免疫三氧治療10 d。第3天血清三酰甘油 11.06 mmol/L，開始給予低分子肝素鈉注射液4 250 IU，2次/d；阿托伐他汀鈣片10 mg，1次/d；胰島素注射液10 U，多次泵入進行降脂治療。于第13天三酰甘油降至3.92 mmol/L，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療?；颊呷朐汉笕槊友獱睿懝檀?8 mmol/L，血清TG 22.47 mmol/L，對于高脂血癥胰腺炎患者，指南推薦在短時間內(nèi)將TG降至5.65 mmol/L以下。有報道，“五聯(lián)療法”-血液凈化(血脂吸附與血液濾過)、降血脂藥物、低分子肝素、胰島素、全腹皮硝外敷是治療高脂血癥胰腺炎的有效措施[10]。該患者因為經(jīng)濟原因拒絕繼續(xù)應用CRRT治療，接受三氧自體血回輸治療。有報道，三氧能夠氧化膽固醇，降低血脂；協(xié)同過氧化氫加速三羧酸循環(huán)，促進碳水化合物和脂肪的代謝，分解脂肪，具有降血脂的作用[11]?；颊呓?jīng)以上方案治療后，血脂降至正常，降脂治療有效，降脂藥物選用合理。

3.4降脂治療的藥學監(jiān)護①低分子肝素除具有降脂作用外，還可抗凝，防止下肢靜脈血栓形成?；颊唛L期臥床，在使用低分子肝素的過程中，臨床藥師提醒醫(yī)生關注患者有無嘔血、黑便、牙齦出血等出血傾向，同時注意監(jiān)測患者血小板計數(shù)。②該患者處于重癥胰腺炎早期，禁食水，給予胃腸減壓處置，藥物口服吸收效果較差，臨床藥師提醒醫(yī)生囑咐患者舌下含服阿托伐他汀鈣，待胃腸減壓停止后可改為口服，醫(yī)生接受建議。③阿托伐他汀鈣常見的不良反應為肝功能、肌肉損害，臨床藥師提醒醫(yī)生關注患者肝功能及有無肌痛的發(fā)生，住院期間每周復查肝功能。④貝特類藥物通過提高脂肪酶活性減少肝臟TG合成、提高高密度脂蛋白水平，增加內(nèi)源性膽固醇逆向轉(zhuǎn)運，可使TG水平降低40%～60%[12]。指南推薦，當TG輕中度升高(2.26～5.64 mmol/L)時，應以降低LDL-C為主要目標；TG嚴重升高(≥5.65 mmol/L)時，應立即啟動降低TG的藥物治療[13]。他汀類藥物能降低TC、LDL-C、TG水平，輕度升高HDL-C，但降低TG的作用不及貝特類藥物。臨床藥師建議醫(yī)生可加用或換用非諾貝特降脂治療，醫(yī)生考慮兩藥聯(lián)合使用肝功能損害的可能性增加，先維持原治療方案，觀察降脂療效再進行藥物調(diào)整，患者后期采用綜合治療降脂效果較好。④患者使用胰島素多次靜脈泵入降脂治療，而目前臨床上胰島素品種繁多，臨床藥師提醒醫(yī)生只有普通胰島素可以靜脈應用，在胰島素應用過程中密切關注患者血糖、有無頭暈乏力癥狀，防止低血糖的發(fā)生。

3.5營養(yǎng)支持方案評價患者入院第1天至第10天一直給予禁食水、胃腸減壓等處置和葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+復方氨基酸注射液(18AA-V) 250 mL+氯化鉀注射液20 mL+脂溶性維生素粉針1支+水溶性維生素粉針1支+胰島素注射液6 U+丙氨酰谷氨酰胺注射液10 g腸外營養(yǎng)支持治療。患者第9天置入旋型鼻腸管，第11天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)腸內(nèi)營養(yǎng)。第13天，患者轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。急性胰腺炎是一種自身消化性疾病，減少胰液分泌可以使胰腺得到休息，避免炎癥進展，是治療過程中首先需要考慮的問題。因此，重癥胰腺炎患者需禁食水，促進胰腺功能恢復。患者入院后進行營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)評分為4分，需進行營養(yǎng)支持。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受后實施腸內(nèi)營養(yǎng)[14]?；颊吒雇础⒏姑洶Y狀明顯好轉(zhuǎn)后，考慮患者能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，給予SP鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管[14]。輸注能量密度為4.187 kJ/mL (1 Kcal/mL)的要素營養(yǎng)物質(zhì)，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量。患者整個營養(yǎng)過程順利，無不良反應發(fā)生，平穩(wěn)過渡到口服進食。

3.6營養(yǎng)支持的藥學監(jiān)護谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，也是一種免疫營養(yǎng)素，是腸系膜上皮細胞代謝的主要能源。將丙氨酰谷氨酰胺注射液添加在腸外營養(yǎng)中，能促進腸道相關淋巴組織和其他各種免疫細胞的免疫功能，參與調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)的平衡，促進蛋白質(zhì)合成，防止腸系膜萎縮和維持腸系膜結構與功能的完整性，還能減少胰腺炎全身炎癥并發(fā)癥的發(fā)生。該患者靜脈應用谷氨酰丙胺酰胺注射液，臨床藥師提醒醫(yī)生丙氨酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注本品，與載體溶液的體積比應為1∶5，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大濃度不應超過3.5%，輸注速度不宜過快，該患者至少應輸注3 h，使用過程應每周監(jiān)測患者的堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

對于高脂血癥患者，腸外營養(yǎng)過程中應減少脂肪類物質(zhì)的補充，對其脂肪乳劑的應用可遵循下列原則：①血TG 1.7～3.4 mmol/L可用脂肪乳；②血TG 3.4～4.5 mmol/L慎用脂肪乳；③血TG>4.5 mmol/L不用脂肪乳；④應用脂肪乳過程中定期復查脂肪廓清試驗，陽性者及時停用[15]，該患者入院時TG為22.47 mmol/L，不能應用脂肪乳。⑤患者腸內(nèi)營養(yǎng)使用連續(xù)輸注方式，臨床藥師提醒護士腸內(nèi)營養(yǎng)液應先以25 mL/h的速度緩慢滴注，根據(jù)耐受情況逐漸加快滴速至125 mL/h。⑥對患者進行用藥教育，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液時，體位可能影響營養(yǎng)液的滴速和輸液管的通暢，建議患者取半臥位。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37 ℃左右較為適宜，提醒患者可用溫毛巾溫熱包裹輸液管溫熱營養(yǎng)液；營養(yǎng)液滴注過后應及時沖管，防止營養(yǎng)管的堵塞。⑦腸內(nèi)營養(yǎng)開始時，臨床藥師提醒醫(yī)生關注患者是否出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、反胃及胃潴留等不耐受反應，當腸內(nèi)營養(yǎng)5～7 d達約2 000 mL時，停止給予腸外營養(yǎng)，醫(yī)生接受。

患者入院后經(jīng)抗感染、降脂、抑酶等治療后，入院第13天(3月11日)腹痛、腹脹癥狀減輕，一般情況良好，轉(zhuǎn)入普通病房。向普通病房臨床藥師交代關注患者胰腺炎后期的感染癥狀，觀察有無胰周囊腫、肝功損害等并發(fā)癥發(fā)生，關注患者凝血指標，防止下肢靜脈血栓的形成。

4小結

對于高脂血癥胰腺炎患者的藥學監(jiān)護：首先評價患者的感染情況，一般根據(jù)C反應蛋白、白細胞、降鈣素原等指標判斷患者是否存在感染，對于明確存在感染的患者，對抗菌藥物應用的合理性進行分析及評價，并根據(jù)患者具體用藥情況，從藥品不良反應及相互作用等方面提供藥學服務。其次，高脂血癥胰腺炎患者入院初始血脂較高，一般以三酰甘油升高為主，給予胰腺炎常規(guī)治療之外積極予以降脂治療，如患者TG嚴重升高(≥5.65 mmol/L)時，可建議醫(yī)生使用貝特類藥物；大多數(shù)降脂藥物為口服制劑，胰腺炎患者早期需禁食水，注意監(jiān)護患者的給藥途徑，同時關注藥物不良反應。最后對高脂血癥胰腺炎患者的營養(yǎng)支持進行監(jiān)護，由于患者血脂較高，應密切關注患者脂肪乳的使用情況，同時應注意腸外營養(yǎng)支持過程中營養(yǎng)液的滴速；患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，就腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項對患者及家屬進行用藥教育?；颊卟∏槠椒€(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房后，與普通病房的臨床藥師進行交接，提醒其關注患者胰腺炎后期相關并發(fā)癥情況。

對于本次藥學監(jiān)護過程的體會：胰腺炎是一種自身消化性炎癥，起病急，病程進展迅速，對于患者初始感染的鑒別存在一定困難。一般根據(jù)患者的C反應蛋白、白細胞、降鈣素原等指標判斷患者是否存在感染。該患者初始感染指標未明確回報，且為非膽源性胰腺炎，對于是否進行抗感染治療存在爭議，此時應該充分相信醫(yī)生對患者的病情判斷及用藥經(jīng)驗，積極配合醫(yī)生治療方案。詢問患者以往用藥史時，應注意保健品使用史及近期飲酒史。與護士保持良好的溝通也至關重要，關于藥物的滴注速度，注射先后順序等問題與護士進行溝通。與患者家屬保持聯(lián)系，特別是對需患者家屬配合的治療過程(例如經(jīng)營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng))，向患者家屬交代注意事項。臨床藥師在整個治療過程中應重點關注藥物的給藥途徑、給藥速度，以及藥物應用過程中的不良反應和相互作用。

臨床藥師在該患者治療過程中，重點關注抗感染藥物的選擇，參與個體化降脂方案及營養(yǎng)支持方案的制定，關注患者用藥的不良反應。經(jīng)過醫(yī)生與臨床藥師的密切配合，患者在監(jiān)護室中治療順利，無不良反應發(fā)生。同時與患者進行溝通，讓患者感受到臨床藥師的愛心及責任心，提高患者的用藥依從性，促進醫(yī)院藥學的長久發(fā)展。

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Pharmaceutical care for a patient with hyperlipidemic pancreatitisZHANG Shuo1,DENG Jiao2,CHENG Gang1*(1.Shenyang Pharmaceutical University,Shenyang 110016,China;2.General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the pharmaceutical care for a patient with hyperlipidemia pancreatitis.MethodsSpecific pharmaceutical care and individualized care plan were established for a hyperlipidemic pancreatitis patient.The pharmaceutical care plan was adjusted according to the clinical efficacy.ResultsClinical pharmacist indentified reducing lipid and nutritional support as a key to provide pharmaceutical care and avoid further potential adverse reaction.ConclusionParticipation of clinical pharmacists in clinical treatment can improve the safety and efficacy of medication,the compliance of patients and the overall quality of healthcare.

Key words：Hyperlipidemic pancreatitis;Pharmaceutical care;Pharmaceutical practice

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602025

*通信作者

收稿日期：2015-06-12