椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的中期臨床療效

陳日高，余洋，樊效鴻

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省中醫(yī)院骨科，四川 成都　610072)

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椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的中期臨床療效

陳日高，余洋，樊效鴻

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川省中醫(yī)院骨科，四川 成都610072)

摘要：目的觀察椎板間入路經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療腰椎間盤突出癥患者的中期臨床療效。方法選擇單節(jié)段椎間盤突出癥患者94 例，行椎板間經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除手術(shù)，應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)及改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果80 例患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為(25.4±6.3)個(gè)月(22～34個(gè)月)。術(shù)前、術(shù)后3d、3個(gè)月及最后一次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分分別為(7.5±1.2)分、(1.8±0.4)分、(0.5±0.05)分、(0.3±0.03)分，術(shù)前術(shù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月及最后一次隨訪時(shí)的ODI指數(shù)分別為(70.4±15.1)%、(21.2±5.4)%、(17.2±4.8)%、(7.3±2.1)%，術(shù)前術(shù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)58 例，良16 例，可4 例，差2 例。結(jié)論椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的中期療效可靠。

關(guān)鍵詞：椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；椎板間入路；腰椎間盤突出癥

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)作為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方法，已在國內(nèi)外開展，目前報(bào)道較多的是經(jīng)側(cè)后方入路?，F(xiàn)有學(xué)者逐漸報(bào)道椎板間入路治療腰椎間盤突出癥，我科采用該方法治療94 例患者，取得較為滿意的中期臨床療效，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我科2010年12月至2013年6月行椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)的患者共94 例。其中男56 例，女38 例；年齡20～65 歲，平均(38.6±16.4) 歲，共94個(gè)腰椎間盤，L4～5節(jié)段34 例，L5S1節(jié)段60 例。中央型椎間盤突出28 例，旁中央型突出66 例。病程最短2個(gè)月，最長21個(gè)月，平均(10.5±3.4)個(gè)月。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：a)腰痛伴有一側(cè)下肢放射性疼痛；b)CT或MRI顯示單節(jié)段腰椎間盤突出；c)經(jīng)正規(guī)保守治療8～12周無效；d)經(jīng)其他微創(chuàng)治療無效或復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)X線片顯示椎板間隙狹窄，無法置入內(nèi)鏡者；b)腰椎感染、腫瘤或畸形；c)腰椎不穩(wěn)和滑脫；d)系統(tǒng)病變，不能耐受手術(shù)者；e)局部皮膚條件差。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)器械采用德國Joimax公司生產(chǎn)的脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)；射頻操作采用Ell-man公司的低溫消融射頻機(jī)。

1.2.2術(shù)中操作患者全麻俯臥位，腰部輕度后弓以擴(kuò)大椎板間隙。通過C型臂透視定位手術(shù)節(jié)段并確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。套管針于棘突右側(cè)旁開1 cm、平椎間隙處穿刺進(jìn)針，根據(jù)突出節(jié)段不同，分別使穿刺針置于L4或L5下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。切長約6 mm切口，依次用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張達(dá)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，放置工作套管使其斜面朝外、舌尖抵于黃韌帶，退出擴(kuò)張器，置入椎間孔鏡。使用Ellman射頻清理黃韌帶表面肌肉及軟組織，用籃鉗咬開黃韌帶，顯示硬膜囊。用神經(jīng)剝離器上下輕輕分離硬膜囊，使其與椎管外側(cè)有一定間隙。舌尖向外插入工作通道，然后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，將L5或S1神經(jīng)根置于通道背側(cè)，顯露突出的椎間盤，在神經(jīng)根背側(cè)摘除突出的髓核。對(duì)于脫出的椎間盤，進(jìn)入椎管即可見到，用籃鉗輕輕提出。部分患者需要在神經(jīng)腋部操作摘除椎間盤。仔細(xì)探查椎管，見神經(jīng)根徹底減壓后，用射頻行纖維環(huán)成形術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后一般不用抗生素，予以適當(dāng)?shù)南祖?zhèn)痛藥和激素。臥床12 h后佩戴腰圍開始下床活動(dòng)。術(shù)后3 d練習(xí)直腿抬高，防止神經(jīng)根黏連，并行腰背伸肌鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)避免腰部的彎曲、伸、扭轉(zhuǎn)、搬提重物。3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

1.3療效評(píng)估本組病例均獲隨訪。療效評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)及改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效。

2結(jié)果

80 例患者獲得隨訪，14 例患者失訪，隨訪時(shí)間為22～34個(gè)月，平均(25.4±6.3)個(gè)月。術(shù)中出血20～40 mL，手術(shù)時(shí)間35～65 min，平均50 min；術(shù)后住院5～10 d，平均7.5 d。術(shù)后無感染，無神經(jīng)根及硬脊膜損傷患者，1 例患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔血腫導(dǎo)致不全癱瘓，經(jīng)治療后緩解。1 例患者術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行椎板間入路翻修術(shù)。術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月及最后一次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分分別為(7.5±1.2)分、(1.8±0.4)分、(0.5±0.05)分、(0.3±0.03)分，術(shù)前術(shù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月及最后一次隨訪時(shí)的ODI指數(shù)分別為(70.4±15.1)%、(21.2±5.4)%、(17.2±4.8)%、(7.3±2.1)%，術(shù)前術(shù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)58 例，良16 例，可4 例，差2 例。

3討論

腰椎間盤突出癥的疼痛發(fā)生機(jī)制主要包括機(jī)械壓迫機(jī)制、炎癥化學(xué)性刺激、自身免疫反應(yīng)等[1]，大多可通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)如椎板切除髓核摘除術(shù)的創(chuàng)傷大，對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)有不同程度的損傷，術(shù)后易導(dǎo)致患者腰椎不穩(wěn)和長期下腰痛。PTED采用的是解剖工作通道，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)理念，不僅可徹底摘除退變的髓核，還能夠直接切除椎間盤突出部位，達(dá)到神經(jīng)根的減壓，而且也極大地減少了患者的痛苦[2]。有研究[3-4]結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的椎板開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)相比，PTED對(duì)組織的損傷輕，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，一般術(shù)后當(dāng)天即可腰圍制動(dòng)下地行走，患者術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于開放手術(shù)，可減少術(shù)后不穩(wěn)、椎間盤炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且康復(fù)時(shí)間短。

Yeung[5]等首先報(bào)道了YESS經(jīng)皮椎間孔技術(shù)，在內(nèi)鏡下“由內(nèi)向外”摘除椎間盤髓核，但其主要在椎間盤內(nèi)操作，為間接減壓。Hoogland[6]等在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上提出經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)，內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤組織，并探查側(cè)隱窩、椎間孔神經(jīng)根及椎管內(nèi)行走根，為一種更徹底的減壓方式。但是對(duì)于L5S1椎間盤突出的摘除，由于髂嵴、橫突的阻擋，因此給穿刺造成很大困難，甚至穿刺失敗而無法手術(shù)[7]。因此Choi[8]和Ruetten[9]等首先報(bào)道椎板間入路，并逐步被其他學(xué)者接受和應(yīng)用[10]。

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[11]，T12L1～L5S1的椎板間隙寬度逐漸增大，大致由平均12 mm逐漸增至15 mm，側(cè)方椎板間隙高度則由平均9 mm增至11 mm，L5S1椎板間隙在所有節(jié)段里最為寬大，表面只有黃韌帶覆蓋，這就使椎板間入路成為可能。而椎間孔鏡工作通道為7 mm，因此大部分的L5S1節(jié)段可以通過椎板間隙入路完成。L4～5的椎板間隙相對(duì)L5S1平均減少2 mm左右，因而該入路應(yīng)用受到了限制。本組病例L4～5突出34 例，L5S1突出60 例，明顯多于L4～5，也與腰椎的解剖有著密切的關(guān)系。

由于L4～5椎間盤后緣在椎板間隙上方的占40%，與椎板間隙上部對(duì)應(yīng)的占50%，正相對(duì)者占6.7%，與椎板間隙下部相對(duì)者占3.3%；而L5S1相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)分別為26.7%、40%、33.3%[12]。因此在行椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，在相應(yīng)部位尋找不到突出物時(shí)，應(yīng)向上方探查。對(duì)個(gè)別與下部相對(duì)應(yīng)的個(gè)體，亦應(yīng)引起注意，以防止減壓不徹底影響手術(shù)效果。

椎板間入路直接進(jìn)入椎管，由于鏡下結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，會(huì)有神經(jīng)根及硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。其學(xué)習(xí)曲線陡峭，達(dá)到熟練的手眼協(xié)調(diào)需較長的時(shí)間，術(shù)者需較長時(shí)間才能熟練掌握該技術(shù)[14]，因此術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握腰椎解剖，并具備開放手術(shù)技術(shù)。同時(shí)由于操作時(shí)空間的有限性，容易遺留椎間盤組織。對(duì)于突出的椎間盤位于神經(jīng)根下方的患者，在通道旋轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)造成椎間盤和神經(jīng)根一起被壓在通道舌形瓣后方，使術(shù)中未發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤而未對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

本組患者術(shù)后及末次隨訪時(shí)療效滿意，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也較低，切口小、術(shù)中出血少、組織創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快。椎板間入路視野清晰、操作安全可靠，同時(shí)可充分解除神經(jīng)根的壓迫，是治療腰椎間盤突出癥安全、有效的手術(shù)方法，術(shù)中仔細(xì)的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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The Mid-term Clinical Results of Posterior Interlaminal Approach Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy (PTED) in Lumbar Disc Herniation

Chen Rigao，Yu Yang，F(xiàn)an Xiaohong

(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Chengdu TCM University，Chengdu 610072，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the mid-term clinical results of posterior interlaminal approach percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) treatment for patients with lumbar disc herniation (LDH).MethodsNinety-four patients with single LDH were treated with PTED.The clinical results were evaluated by VAS，Oswestry disability index and Macnab criterion.ResultsSeventy-two patients were followed up and the average follow-up time was (25.4±6.3) months (from 22 to 34 months).The VAS score was(7.5±1.2)，(1.8±0.4)，(0.5±0.05)and(0.3±0.03)respectively in pre-operation，3 days post-operation，3 months post-operation and last following time.The post-operative score was significantly low-er than that in pre-operation (P<0.05).The ODI was(70.4±15.1)%，(21.2±5.4)%，(17.2±4.8)% and(7.3±2.1)% respectively before operation，3 days post-operation，3 months post-operation and last following time.The post-operative score was significantly lower than that in pre-operation (P<0.05).According to Mcanab criterion，the therapeutic outcome was excellent in 58 patients，good in 16 patients，fair in 4 patients and poor in 2 patients.ConclusionPosterior interlaminal approach PTED has effective mid-term results for the treatment of LDH patients.

Key words：percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；posterior interlaminar approach；lumbar disc herniation

中圖分類號(hào)：R681.5+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-11-17

作者簡介：陳日高(1979- )，男，主治醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(四川省中醫(yī)院)骨科，610072。