消化道腫瘤相關(guān)性貧血的中醫(yī)辨證施治探討

郭曉青　侯　麗

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京，100700)

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消化道腫瘤相關(guān)性貧血的中醫(yī)辨證施治探討

郭曉青侯麗

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京，100700)

消化道腫瘤相關(guān)性貧血病因復(fù)雜，從相關(guān)臟腑及腫瘤自身特點(diǎn)等方面分析貧血形成的可能原因。通過(guò)中醫(yī)辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究為中醫(yī)藥治療消化道腫瘤相關(guān)性貧血提供治療思路。

消化道腫瘤；貧血；中醫(yī)治療

消化道腫瘤合并貧血臨床常見(jiàn)[1]，但導(dǎo)致貧血的因素復(fù)雜，其機(jī)制需要我們進(jìn)一步探討。中醫(yī)藥治療貧血有一定療效[2]，但改善貧血的作用機(jī)制尚不清楚，癌性貧血的治療形勢(shì)仍不容樂(lè)觀，我們應(yīng)該深入探討貧血的中醫(yī)病因病機(jī)，與腫瘤發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性，為中醫(yī)治療貧血提供理論支持和臨床指導(dǎo)。

1　臟腑與貧血

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！毖鳛闃?gòu)成人體的基本物質(zhì)，循脈流于全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)機(jī)體各臟腑組織的作用。人體后天攝入的水谷精微與先天之腎精相生相合，成為化生血液的基本物質(zhì)?！爸薪故軞馊≈兓癁槌唷?，這是血液形成的主要機(jī)制。中焦脾胃為后天之本，受納運(yùn)化腐熟飲食水谷，取水谷之精微，入脈化成紅色血液，人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取是血液形成的重要前提，消化道發(fā)生腫瘤極易影響人體的消化吸收，易發(fā)生貧血。

血液的化生依靠人體各臟腑的協(xié)調(diào)配合。脾、胃、大腸、小腸同為倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居，食氣入胃，散精于肝，經(jīng)肝氣疏泄，滋養(yǎng)全身經(jīng)脈。腎所藏之精為一身之本，腎藏精，精化血，精血旺盛則全身氣血充盛。各器官在氣血精微化生過(guò)程中各司其職，任何一個(gè)臟腑功能失調(diào)，都會(huì)影響血液生成，且有不同的臨床表現(xiàn)。各消化器官之間密不可分，只有各臟腑生理功能正常，互為協(xié)調(diào)才可使機(jī)體血化有源。

1.1脾胃與血的關(guān)系脾胃同居中焦，以膜相連，位置相近，功能相合，共為氣血生化之源，同為后天之本。中焦氣機(jī)條暢，則胃氣通降，受納正常，脾主運(yùn)化，脾氣推動(dòng)激發(fā)及脾陽(yáng)溫煦則運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能正常。若脾胃虛弱，寒濕內(nèi)生，則脾土被濕寒所困，運(yùn)化失常，百病皆由此而生。劉慶等[3]研究報(bào)道167例進(jìn)展期胃癌的中醫(yī)證型，近50%的患者屬于脾胃虛寒型。鄔偉等[4]綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，胃癌中醫(yī)證型與地理區(qū)域相關(guān)，北方虛證占60%，南方約占50%，脾胃氣虛、脾胃陽(yáng)虛占30%左右。脾氣脾陽(yáng)不足均致氣血生化乏源，氣生無(wú)源則氣衰，氣衰則固攝作用減弱，脾虛失于固攝，則血行脈外，由腸道下逸出血，血出則脾愈虛，血不得生，血逸脈外，生血乏源，日久則見(jiàn)血虛、血枯。

1.2腸與血的關(guān)系小腸直接與胃相連，受盛胃中水谷，有分清泌濁之功，可以化物。脾氣之化使清氣精微上升，小腸之化使渾濁糟粕下降。小腸和脾氣共同作用將受盛之食糜分清泌濁，清者即水谷精微，是化生血液的基本原料，由脾四散輸布以滋養(yǎng)全身。小腸受盛化物及分清泌濁的功能失常，多表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便溏，水谷精微瀉下從魄門而出，日久可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏，貧血是表現(xiàn)之一。屈重行等[5]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)121例原發(fā)性小腸腫瘤患者的常見(jiàn)癥狀為腹痛、貧血、消化道出血等，貧血患者約占57.9%。大腸主要作用是傳化糟粕，形成糞便，是對(duì)小腸泌濁功能的承接，只有小腸、大腸功能相互協(xié)調(diào)才能使清可升，濁可降。

1.3肝與血的關(guān)系肝臟可以貯藏血液，也可疏泄血液，根據(jù)人體需求調(diào)節(jié)人體各部的血量?！端貑?wèn)·五藏生成》說(shuō)：“人臥血?dú)w于肝?！比舾闻K有病則影響其貯藏的血量，不但本臟功能失常，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)血虛的癥狀。肝與血的關(guān)系常表現(xiàn)在臨床辨證用藥上，當(dāng)某些血虛癥狀表現(xiàn)為肝血不足[6]，如視物模糊、眩暈、筋脈拘攣、麻木、不耐勞煩時(shí)常用滋肝補(bǔ)血法，如養(yǎng)肝丸主治肝血不足導(dǎo)致的眼目癥狀，如視物昏花，多眵淚，久視無(wú)力等。養(yǎng)肝丸由當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、玉竹、楮實(shí)子、車前子、防風(fēng)等組成，當(dāng)歸、熟地黃壯補(bǔ)陰血，楮實(shí)子、白芍入肝經(jīng)資肝陰，配伍玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥使陰血得補(bǔ)，血燥可除。消化道腫瘤常合并嘔血、便血，出血也是導(dǎo)致貧血的重要原因?！堆C論·嘔血》說(shuō)明嘔吐血的機(jī)制，吐血之病歸于胃,嘔血之病歸于肝，提示我們嘔血與肝臟相關(guān)，臨床可從肝論之。肝失疏泄，肝氣郁而化火，橫逆犯胃，脾胃升降失常，氣血逆亂，胃絡(luò)受損，則會(huì)出現(xiàn)嘔血、吐血，治療當(dāng)以清泄肝火、和胃止血為法。柔肝、疏肝、養(yǎng)肝血、滋肝陰是治血時(shí)常用的配伍大法。

1.4腎與血的關(guān)系腎雖然不是消化器官，但腎是一身之本。疾病日久都會(huì)累及于腎，同樣腎之精氣不足，也可變生全身疾病?！叭耸忌瘸删?，精乃人之本元，而腎為精之處，封藏之本，可謂血之源頭在于先天之腎?！侗静菔鲢^元》曾論述營(yíng)血之母即為腎陰?；谥嗅t(yī)古籍的論述，現(xiàn)代很多醫(yī)家分析中醫(yī)基礎(chǔ)理論、綜合臨床用藥體悟得出“腎為血之母”的論述[7]，腎精充盈則血有所資有所養(yǎng)，腎藏命門之火，可溫煦蒸化水谷之精，鼓動(dòng)血液生成。腎陰腎陽(yáng)又是一身之元陰元陽(yáng)，腎水之陰可化生陰血與后天之本運(yùn)化而成的水谷精微相合，入脈成血，滋養(yǎng)形體百骸。腎陽(yáng)虛衰，火不生土，脾陽(yáng)不能溫化水谷，不能轉(zhuǎn)輸精微，亦會(huì)影響血的生成?！镀諠?jì)方》曰:“精者，血之本也?！蹦I精主司生長(zhǎng)發(fā)育，可從《素問(wèn)·上古天真論》對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的描述所得，完全體現(xiàn)在齒、骨、發(fā)的變化，“齒更發(fā)長(zhǎng)”“筋骨堅(jiān)”“筋骨勁強(qiáng)”“筋骨隆盛”“發(fā)墮齒槁”“筋不能動(dòng)”，無(wú)一不是對(duì)腎精腎氣從充盛到衰退的描述。內(nèi)經(jīng)中說(shuō)：“腎生骨髓?！薄端貑?wèn)·痿論》曰：“腎主身之骨髓?！蹦I主骨生髓，腎精不足則骨髓生化乏源。《素問(wèn)·生氣通天論》云：“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從?！迸c現(xiàn)代西醫(yī)生理學(xué)所認(rèn)識(shí)的骨髓為造血系統(tǒng)的理論完全契合，血液系統(tǒng)疾病骨髓衰竭，一般的補(bǔ)氣養(yǎng)血治療效果欠佳，以益精生髓的血肉有情之品入藥往往取得良好的臨床療效。巢元方在論述虛勞羸瘦時(shí)提出腎中精髓萎竭定會(huì)導(dǎo)致氣血兩虛。因此大補(bǔ)陰丸、左歸丸、右歸丸是血液病常用方劑，鹿角膠、龜甲膠、阿膠、鹿茸、紫河車等也是常用藥物。不論從中醫(yī)理論還是中醫(yī)治療都很好地反映了腎與血的關(guān)系。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究腎臟有分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥維生素D等物質(zhì)的功能，參與人體紅細(xì)胞生成、骨骼生長(zhǎng)等，也可從西醫(yī)角度支持腎主血的理論。

2　腫瘤出血與貧血

消化道腫瘤常常合并急慢性出血，晚期腫瘤患者，瘤體至少侵及肌層或漿膜下層，胃腸脈絡(luò)受侵，出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為嘔血、便血、黑便等，血液的丟失也是造成貧血發(fā)生的原因之一。腫瘤生長(zhǎng)，破壞正常組織，損傷血絡(luò)而使血溢脈外，營(yíng)血漸損；瘤邪肆行，影響人體正常臟腑功能，病程日久耗傷人體正氣，氣虛陽(yáng)虛不能攝血，出血日益加重，這些都是消化道出血的因素。《血證論》論述離經(jīng)之血，離經(jīng)之血雖在身，不能加于好血，反而影響新血化生。腫瘤病機(jī)總歸于正虛邪盛，邪毒內(nèi)聚，氣血不暢，痰濁瘀毒日久化生有形之結(jié)腫，損傷血絡(luò)，血離經(jīng)脈，留于體內(nèi)，化為瘀血，瘀血不散，妨礙氣血的運(yùn)行，進(jìn)一步加重瘀血，瘀血不去，新血不生，終至惡性循環(huán)。瘀血的存在也是出血的病因。無(wú)論氣不攝血而出血，還是瘀血加重出血，都會(huì)使人體循環(huán)血量減少。

3　提高療效的可能途徑

消化道腫瘤相關(guān)性貧血主要治則為健脾益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血[8]，但腫瘤患者病情復(fù)雜，往往存在很多并發(fā)癥，臨床用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥加減配伍，提高臨床療效。

3.1止血藥腫瘤患者合并出血癥狀時(shí)，臨床組方應(yīng)合理配伍止血藥。中醫(yī)止血有獨(dú)特的理論?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》在吐血篇提出的吐血三要法，行血使血?dú)w于常道，補(bǔ)肝柔肝恢復(fù)肝之正常疏泄，降氣平逆使血隨氣降?！堆C論》提出的治血大法臨床應(yīng)用更為廣泛，出血時(shí)急則治標(biāo)，應(yīng)先止血，止血必留血瘀，血止后活血化瘀，消除瘀血，同時(shí)平氣降火使血不妄動(dòng)，益氣補(bǔ)血使血可生血可固。朱芳等[9]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)36例腫瘤出血患者，其中消化道腫瘤出血占12例，常用中成藥為云南白藥膠囊，止血類中草藥的使用排名依次是：仙鶴草、白茅根、三七、小薊、側(cè)柏葉、紫草、茜草、益母草、槐花、白及等。臨床常常在健脾益氣、疏肝降逆等辨證治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合配伍收斂固澀的止血藥物。止血藥物炒炭，止血之功更為顯著。

3.2活血化瘀藥血瘀證是消化道腫瘤患者的常見(jiàn)證候之一，與西醫(yī)所述腫瘤高凝狀態(tài)有相似之處。成匯等[10]發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤的中醫(yī)證型很多可歸于血瘀證，雖然沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但血瘀的癥狀體征在消化道腫瘤患者中廣泛存在。統(tǒng)計(jì)東直門醫(yī)院80例胃癌患者[11]發(fā)現(xiàn)約63%的患者合并血瘀證，且存在凝血指標(biāo)的異常，兩者具有相關(guān)性。李累等[12]分析發(fā)現(xiàn)大腸癌患者與健康人比較，存在凝血指標(biāo)異常和血液黏稠度升高的狀態(tài)，與血瘀、痰濁、氣滯三種證型有相關(guān)性。惡性腫瘤由于增殖異常加快，且處于高代謝狀態(tài)，腫瘤組織供血供氧常常處于相對(duì)較低的水平，當(dāng)合并貧血時(shí)，這種低供血供氧狀態(tài)則尤為明顯，陸文秀等[13]研究發(fā)現(xiàn)晚期胃腸道腫瘤患者屬于中醫(yī)血瘀證的與外周血缺氧相關(guān)蛋白中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)、骨橋蛋白(Osteopontin,OPN)、碳酸酐酶Ⅸ(Carbonic Anhydrase Ⅸ,CAⅨ)3個(gè)指標(biāo)具有相關(guān)性。在血瘀證的各證候表現(xiàn)中，脈絡(luò)瘀血的程度越重，則缺氧相關(guān)蛋白的水平越高。VEGF是目前公認(rèn)的腫瘤血管生成相關(guān)因子，OPN是內(nèi)源性腫瘤缺氧標(biāo)志物，CAⅨ[14]是一種糖蛋白，其表達(dá)程度與缺氧呈正相關(guān)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞過(guò)度生長(zhǎng)出現(xiàn)缺氧，導(dǎo)致缺氧應(yīng)答基因CAⅨ表達(dá)上調(diào)時(shí)，結(jié)直腸腫瘤細(xì)胞更易發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移。“瘀血不去新血不生”，瘀血阻滯氣血運(yùn)行，血行失布，臟腑失養(yǎng)，功能失常，影響血液生成。腫瘤患者尤其是晚期患者極易合并血液瘀滯狀態(tài)，在補(bǔ)血的同時(shí)兼用活血之品，瘀血去則新血易生，新血生則瘀血自消。雞血藤、三七、川芎、澤蘭、牛膝、莪術(shù)、穿山甲等都是常用合并用藥。研究[15]發(fā)現(xiàn)三七總皂苷促進(jìn)癌性貧血患者EPO分泌，對(duì)EPO水平有正向調(diào)節(jié)作用，為其應(yīng)用于腫瘤相關(guān)性貧血的治療提供依據(jù)。

4　中藥藥理學(xué)研究

現(xiàn)代中藥藥理研究為我們選擇用藥提供更強(qiáng)的針對(duì)性，也可提取有效成分更好的應(yīng)用于臨床。

4.1中藥生血機(jī)制用于治療消化道腫瘤相關(guān)性貧血的中藥不但符合辨證用藥原則，也有現(xiàn)代藥理學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)依據(jù)。藥理實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、抗炎等作用，羅年翠等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸與熟地黃相配時(shí)其補(bǔ)血、活血功效都明顯提高，與黃芪、白芍相配時(shí)能提高血紅蛋白水平，功效偏于補(bǔ)血，與川芎、赤芍配伍時(shí)功效偏于活血，可降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)并延長(zhǎng)凝血時(shí)間。雞血藤是補(bǔ)血活血之首選藥物，雞血藤可去瘀生新。楊麗[17]綜合文獻(xiàn)研究得出雞血藤可促進(jìn)造血，使血紅細(xì)胞數(shù)量增加，血紅蛋白濃度升高，對(duì)家兔貧血有補(bǔ)血功效，且有抗血小板聚集、降低血管阻力等作用。阿膠歷來(lái)為補(bǔ)血圣品，研究[18]表明阿膠中的甘氨酸可調(diào)節(jié)人體內(nèi)血清鐵，增強(qiáng)骨髓造血功能，有效促進(jìn)血紅蛋白的合成。熟地黃有補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精生髓的功效，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)造血系統(tǒng)有明顯作用，可以加快血虛小鼠骨髓造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞增殖分化，有助于外周紅細(xì)胞和血紅蛋白水平的恢復(fù)。熟地黃多糖可顯著提高血虛大鼠EPO水平[19]。皂礬也即綠礬，成分是硫酸亞鐵，可作為鐵劑起直接補(bǔ)充鐵元素的作用。

4.2中藥抗腫瘤機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究證明許多中藥不但可促進(jìn)血液生成，還具有抗腫瘤的功效。這些藥物應(yīng)作為治療腫瘤相關(guān)性貧血的首選藥物。目前研究[20]已證明多糖類具有抗腫瘤的功效，很多植物類、動(dòng)物類及微生物類藥物都含有多糖成分，如香菇多糖、靈芝多糖、豬苓多糖等，黨參多糖具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫的功效，且有實(shí)驗(yàn)證明其有抗腫瘤作用。楊瑾等[21]建立S180荷瘤小鼠模型，實(shí)驗(yàn)組予黨參多糖灌胃，發(fā)現(xiàn)較對(duì)照組腫瘤組織重量明顯減輕。研究表明黃芪有抗腫瘤作用，主要機(jī)制是通過(guò)調(diào)節(jié)體液免疫、改善T細(xì)胞功能抑制腫瘤生長(zhǎng)，且可干預(yù)腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)、核酸的合成，抑制腫瘤血管生成，直接影響腫瘤細(xì)胞的代謝，促進(jìn)細(xì)胞分化，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用，起到扶正祛邪的作用[22]。當(dāng)歸多糖也有良好的抗腫瘤作用，研究發(fā)現(xiàn)其多種提取物如當(dāng)歸揮發(fā)油、水提液、丙酮提取物都具有抗腫瘤作用，從誘導(dǎo)凋亡、促進(jìn)分化、調(diào)控腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)周期等多方面發(fā)揮效應(yīng)[23]。此外，健脾第一要藥白術(shù)的抗腫瘤有效成分是白術(shù)揮發(fā)油，不但可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，而且可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，降低其侵襲轉(zhuǎn)移能力，還可調(diào)整患者胃腸道功能，改善患者惡病質(zhì)狀態(tài)[24]。雞血藤是活血養(yǎng)血藥，研究發(fā)現(xiàn)它具有明確抗腫瘤作用，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞自噬，阻滯腫瘤細(xì)胞周期等，抑制腫瘤的同時(shí)可促進(jìn)造血，減輕骨髓抑制[25]。治療消化道腫瘤相關(guān)性貧血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循中醫(yī)辨證論治的原則，現(xiàn)代藥理研究可作為參考。

在我國(guó)，消化道腫瘤的發(fā)病率及死亡率均較高，消化道腫瘤極易合并貧血，貧血導(dǎo)致的疲乏、無(wú)力、氣短、納差等不適癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療與預(yù)后，因此我們?cè)陉P(guān)注腫瘤治療的同時(shí)，也要重視腫瘤相關(guān)性貧血，盡早進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，延緩或縮短腫瘤相關(guān)性貧血的出現(xiàn)與持續(xù)的時(shí)間，提高患者外周血紅細(xì)胞及血紅蛋白水平，增強(qiáng)患者對(duì)治療的耐受力，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。目前中醫(yī)針對(duì)癌性貧血開(kāi)展的中醫(yī)治療主要是補(bǔ)腎健脾、益氣生血。

今后應(yīng)通過(guò)開(kāi)展規(guī)范的臨床研究，為中醫(yī)藥改善腫瘤相關(guān)性貧血提供理論支持，更好地為臨床服務(wù)。

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(2016-01-12收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Discussion on Treatment based on Syndrome Differentiation in Treatment of Anemia due to Digestive Tract Cancer

Guo Xiaoqing, Hou Li

(DepartmentofHematologyandOncology,DongzhimenHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100700,China)

Causes for anemia due to digestive tract tumor are complicated and zang-fu organs and tumor characteristics are the possible related reasons for analysis. Treatment based on syndrome differentiation combined with modern pharmacological research can provide new thoughts for TCM treatment of anemia related to digestive tract cancer.

Digestive tract cancer; Anemia; Traditional Chinese Medicine treatment

北京市科委2012年度科技計(jì)劃重大項(xiàng)目——中醫(yī)藥提升惡性腫瘤療效系統(tǒng)研究(編號(hào)：D131100002213002)

郭曉青(1987.12—)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤，E-mail：gxiaoqing1210@sina.cn

侯麗(1969.12—)，女，碩士，主任醫(yī)師，科主任，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤，E-mail：houli1203@126.com

R273；R241.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.08.059