健脾清熱活血方干預潰瘍性結腸炎及其相關癌變臨床與實驗研究進展*

張　濤　陳玉　張保靜　陳遠能　宋　杰

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化科　南寧　530011）

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健脾清熱活血方干預潰瘍性結腸炎及其相關癌變臨床與實驗研究進展*

張濤陳玉張保靜陳遠能宋杰

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化科南寧530011）

關鍵詞：潰瘍性結腸炎；健脾清熱活血方；臨床研究；實驗研究；研究進展

潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis，UC）是基于基因易患，綜合食物抗原、環(huán)境、腸道共生菌群交互作用，結腸黏膜免疫反應失調(diào)所致的一種炎癥性腸病。因其病因不明、病情易于反復、缺乏有效治療手段而備受重視。潰結相關癌變（Ulcerative Colitis Associated Carcinogenesis，UCAC）作為UC終末死亡原因之一，嚴重威脅UC患者的生命。中醫(yī)學將UC歸屬于“休息痢”、“大瘕泄”范疇。筆者在總結全國名老中醫(yī)謝建群教授、馬貴同教授及勞紹賢教授多年經(jīng)驗后［1～3］，認為UC基本病機系本虛標實，虛實夾雜，以“脾胃虛弱為本、濕熱瘀毒為標而貫穿疾病始終”。治療上當遵守“發(fā)時治標，平時治本”的基本原則，以健脾清熱活血為基本方進行治療，全方藥少力專，輕清靈動。健脾清熱活血方是基于全國名老中醫(yī)勞紹賢教授驗方潰結靈、謝建群教授驗方清腸栓等加減而成［4～6］。該方由白術、炙甘草、救必應、白芍、水蛭、三七、馬齒莧等藥物組成，方中白術健脾益氣、燥濕利水、生肌斂瘡為君藥；佐以炙甘草增強其健脾益氣之功效；救必應具有瀉火解毒、清熱利濕、行氣止痛、涼血止血之功；白芍配炙甘草具有緩急止痛、調(diào)和肝脾之效；水蛭破瘀消腫、蕩滌積滯；三七化瘀止血、通絡止痛、行守兼?zhèn)洹⑷ジ?；馬齒莧清熱利濕、解毒消腫、止血治?。恢T藥合用共奏健脾利濕、清熱解毒、活血定痛之功。近5年來，本課題組在國家自然基金、中國博士后面上項目、廣西自然基金、廣西衛(wèi)生廳重點項目等經(jīng)費資助下，對健脾清熱活血方治療UC及UCAC做了一些臨床及實驗研究工作?，F(xiàn)報告如下：

1　文獻研究及名老中醫(yī)經(jīng)驗

中醫(yī)學中既無“潰結”病名、亦無潰結癌變的描述，但是對于類似本病的癥狀記載較早，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將本病稱為“腸澼”?！端貑枴ぬ庩柮髌吩疲骸帮嬍巢还?jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟?！胛迮K則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！贝丝芍^類似本病的最早記載。晉代葛洪在《肘后備急方》中，首先用“痢”稱本病，將痢疾與泄瀉從病名上徹底的區(qū)別開來，為后世醫(yī)家所接受。宋代嚴用和《濟生方·痢疾》中云：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也?！背珜Я〖膊∶?，至今沿用。2009年《潰瘍性結腸炎中醫(yī)診療共識》中將潰結歸屬于“久痢、休息痢、腸澼”范疇［7］；2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司總結24個專業(yè)96個中醫(yī)優(yōu)勢病種，將潰結歸屬于“久痢”范疇。筆者以“潰瘍性結腸炎”、“中醫(yī)證侯分布規(guī)律”、“中醫(yī)證型”等為關鍵詞，檢索“中國知網(wǎng)”、“重慶維普”、“萬方網(wǎng)”，并結合謝建群教授、馬貴同教授及勞紹賢教授等專家經(jīng)驗，認識到UC的基本病機當以“脾胃虛弱為本”，誠所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”；濕熱毒邪為標難以祛除，經(jīng)云：“濕性黏滯而不爽”；脾虛無以運化水液，聚濕成痰，痰隨氣而升無處不致，日久阻塞經(jīng)絡，化為瘀血，痰瘀互結，損傷腸絡，“初病在經(jīng)，久病入絡”，此之謂也。氣虛運血無力，則氣血阻滯腸絡，局部則為黏膜循環(huán)障礙，缺血、缺氧，腸黏膜屏障功能低下，食物抗原及內(nèi)生抗原更易侵入，造成腸上皮細胞損傷，不斷修復，重構異常，息肉樣化生、異型增生直至惡變。由此，筆者提出科學假說“脾虛血瘀、痰濕內(nèi)蘊”是潰結癌變發(fā)生的內(nèi)在本質，根據(jù)方隨法出，法隨證立的原則，提出健脾和胃治其本，清熱化濕、祛瘀生新治其標的治則。

2　臨床研究

UC屬于病因不明的非可控性炎癥之一，病變局限在黏膜層及黏膜下層，其臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉及黏液膿血便為主，該病目前已被公認為癌前病變［8］。既往治療理念以控制炎癥發(fā)作，誘導炎癥緩解并減少復發(fā)為主，晚近提出“提高黏膜愈合質量”是UC治療終點［9～10］。2009年1月～2010年12月，筆者基于潰瘍愈合質量客觀評價健脾清熱活血方干預UC的研究，采用非劣效試驗設計原則，應用隨機對照法，將120例符合診斷標準、納入標準的輕度潰瘍性結腸炎中醫(yī)證屬“脾虛濕熱”證患者分為治療組和對照組，各60例。治療組予中藥復方健脾清熱活血方干預12周，對照組予美沙拉嗪干預12周。詳細記錄治療前后患者腸鏡及癥狀變化。根據(jù)治療前后腸鏡病變療效判定，治療組總有效率為66.66%，對照組總有效率為63.33%，在促進潰瘍愈合方面，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；根據(jù)治療前后癥狀積分判定療效，治療組總有效率為78.33%，對照組總有效率為61.66%，在改善臨床癥狀方面，治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。由此，我們認為健脾清熱活血方具有提高潰瘍性結腸炎愈合質量、緩解其臨床癥狀的功效［11］。常東等［12］在2007年觀察了潰結靈顆粒劑（健脾清熱活血基本方）聯(lián)合柳氮磺胺吡啶對活動期潰結的療效，以探討該方治療潰結的可能機制，研究中選擇中醫(yī)證候療效、腸黏膜病變、主要癥狀積分作為觀察指標；并觀測腸黏膜組織內(nèi)的嗜酸性粒細胞計數(shù)、肥大細胞脫顆粒現(xiàn)象及兩組病例治療前后免疫指標T、B細胞亞群的變化情況，主客觀指標合參。結果顯示，健脾清熱活血方聯(lián)合柳氮磺胺吡啶在改善潰結臨床主要癥狀方面，其療效優(yōu)于單純使用柳氮磺胺吡啶組，由此認為健脾清熱活血方可能通過免疫調(diào)節(jié)，降低炎癥作用。黃志新等［13］對90余例潰結進行辨證分析發(fā)現(xiàn)，UC病位在大腸，與脾胃關系密切，日久濕熱內(nèi)生，熱毒蘊結于腸腑，反復發(fā)作。UC活動期以大腸濕熱證型多見，大腸濕熱證型潰結患者予潰結靈治療總有效率達93.33%，臨床療效確切。以上臨床研究均得出健脾清熱活血方治療UC，尤其是對于急性期UC效果較好，對于大腸濕熱型、脾虛濕熱型患者療效尤為可靠，但健脾清熱活血方防治UC的具體機制、具體靶點尚需進一步深入研究。同時，從循證醫(yī)學角度看，上述文獻盡管采用隨機對照方法開展研究，但是證據(jù)等級較低，尚需嚴謹?shù)捻攲釉O計和大樣本、多中心、隨機、對照盲法研究。

3　實驗研究

健脾清熱活血方防治UC及UCAC的實驗研究主要基于在體和離體兩個不同層面，可從免疫學角度，細胞信號通路介導腸上皮細胞增殖、凋亡，腸黏膜屏障，炎性細胞因子調(diào)控，促進潰瘍愈合修復，改善上皮內(nèi)瘤變等諸多方面進行研究。筆者為探討UCAC可能機制以及健脾清熱活血類中藥干預UCAC的療效，通過改良DMH/DSS復合法成功制備UCAC模型，初步發(fā)現(xiàn)UCAC小鼠存在結腸黏膜β-catenin表達缺失，核內(nèi)表達增加的病理變化，該病理變化與UCAC變化齊同；同時，β-catenin下游靶基因ClyclinD1表達增加，表明炎癥狀態(tài)下，腸上皮細胞處于不斷增殖狀態(tài)，以達到修復組織損傷目的，但由于組織修復過程中出現(xiàn)過度增殖、DNA損傷錯配修復等，最終導致惡性腫瘤發(fā)生。健脾清熱活血方可能通過促進β-catenin降解、阻斷其核內(nèi)異常轉位，下調(diào)下游靶基因ClyclinD1、C-myc表達而發(fā)揮防治UCAC的效用［14～15］。杜群等［16～17］研究指出，潰結靈（健脾清熱活血基本方）具有多靶點、多環(huán)節(jié)治療UC的效應，不僅能改善結腸黏膜超微結構，促進結腸上皮細胞修復及杯狀細胞分泌保護因子，進而加快腸道黏膜重建和促進潰瘍修復過程；而且能夠下調(diào)過量表達的IKK-α蛋白水平，從而抑制NF-κB活性，調(diào)節(jié)機體免疫，發(fā)揮治療效應。李燕舞等［18～19］研究指出，潰結靈（健脾清熱活血基本方）干預UC的療效機制在于上調(diào)結腸粘膜三葉肽因子基因、MUC2蛋白及TGF-α表達，以及pMEK1/2、pERK1/2蛋白表達，并下調(diào)結腸黏膜IL-1β表達，調(diào)節(jié)免疫平衡而發(fā)揮治療效應。張保靜等［20～21］研究指出，離體實驗發(fā)現(xiàn)，健脾清熱活血含藥血清可誘導結腸癌SW480細胞凋亡、抑制細胞合成，作用于G1期，并下調(diào)β-catenin表達，減少β-catenin核內(nèi)轉位。在體實驗發(fā)現(xiàn)，健脾清熱活血方可明確防治潰結相關癌變效應，其機制可能與調(diào)控β-catenin、TCF-4表達，促進炎癥緩解，從而發(fā)揮防治潰瘍性結腸炎相關癌變的效應相關。從近年來已經(jīng)開展的實驗研究可以看出，以健脾和胃、清熱化濕、祛瘀生新為主要療效的健脾清熱活血方治療UC及UCAC的機制并不局限于某一方面，而是一個多因素、多環(huán)節(jié)、多靶點的治療，其治療UC、UCAC的核心機制有待進一步闡明。結合國內(nèi)外最新進展，長鏈非編碼RNA、microRNA以及高通量基因芯片的廣泛應用，從基因組學、蛋白質組學、代謝組學角度去研究健脾清熱活血方防治UCAC的作用機制，能極大的豐富中醫(yī)藥治療UCAC的核心內(nèi)容。

4　討論

眾所周知，UC和UCAC是一種涉及多基因、多因素的疾病，現(xiàn)階段還無法用一種機制來說明。UC發(fā)生癌變與UC病程、病變范圍、發(fā)病年齡以及結腸癌家族史等多因素相關，因此，該如何長期應用健脾清熱活血方維持治療，進行劑型改良和二次深開發(fā)，開發(fā)出攜帶方便的栓劑、PH依賴腸道崩解劑等，對健脾清熱活血方的推廣應用是一項新的課題。

健脾清熱活血方具有明確緩解UC的效應，尤其是對于輕、中度UC患者有明顯的治療作用；無論理論上推測或是結合現(xiàn)有實驗證據(jù)分析，該方都可能有通過誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞合成，促進黏膜修復，而發(fā)揮明確防治UCAC的效用，但該方的臨床抗癌效用，和干預UC的遠期療效還有待進一步研究。

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中圖分類號：R574.62

文獻標識碼：A

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.047

*基金項目：國家自然基金（編號：81001507；81260536）；廣西自然基金（編號：2013GXNSFAA019116）；廣西衛(wèi)生廳重點項目（編號：重2011041）；廣州中醫(yī)藥大學創(chuàng)新基金項目（編號：09CX009）；

收稿日期：（2015-10-13）