短暫性腦缺血發(fā)作診治的研究進(jìn)展

天津市第五中心醫(yī)院（300450）王梅

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是急性腦血管疾病的一種特殊類型，但在實質(zhì)上它并不是一種獨立的疾病，而是一種變化復(fù)雜的綜合征。TIA是由于腦部供血障礙而造成的局灶性腦和短暫性神經(jīng)功能的缺損，且癥狀不超過24h。有研究報道稱，TIA不僅與腦血管疾病相關(guān)，甚至?xí)鹦难芗膊』虼x綜合征[1]。它不僅是引發(fā)缺血性卒中的獨立危險因素之一，更是腦梗死和心肌梗死的預(yù)警信號[2]。為了防治嚴(yán)重的心、腦血管疾病，本文現(xiàn)作一綜述如下。

1 TIA的概念

1.1 TIA傳統(tǒng)概念及局限性 早在1951年時，美國的Fisher[3]首次將“暫時性神經(jīng)定位體征”命名為短暫性腦缺血發(fā)作，并在1965年時才確定了TIA持續(xù)時間短于24h的診斷標(biāo)準(zhǔn)且沿用至今[4]。TIA的傳統(tǒng)定義是用24h來區(qū)分TIA與腦梗死，在24h之內(nèi)人體因局灶性缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀完全消失即為TIA，超過24h癥狀仍然存在即為腦實質(zhì)發(fā)生損傷，國內(nèi)自1986年起基本認(rèn)可了該定義[5]。但是用24h來區(qū)分TIA和腦梗死容易影響臨床醫(yī)生對TIA治療方案的選擇和預(yù)后的判斷。大量的臨床研究表明，典型TIA短暫性癥狀持續(xù)時間僅維持?jǐn)?shù)分鐘，很少超過1h，若持續(xù)時間超過1～2h則會造成永久性神經(jīng)功能缺損[6]。而據(jù)影像學(xué)發(fā)展證實，某些符合傳統(tǒng)定義的TIA患者常有腦梗死的表現(xiàn)[6]。因此用該定義中的24h來區(qū)分TIA和腦梗死對臨床醫(yī)生來說是一種誤導(dǎo)，不利于流行病學(xué)的研究。

1.2 TIA的新概念及急性缺血性腦血管綜合征 在2002年時Albers等[7]學(xué)者為了臨床需要提出了TIA的新定義：TIA是指由于局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所導(dǎo)致的短暫發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，通常其典型癥狀維持時間不超過1h，且無急性梗死的證據(jù)。若臨床癥狀持續(xù)存在，且影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)功能缺損的特征相符，則可診斷為腦梗死。新定義雖然能夠提高TIA診斷的準(zhǔn)確性，但TIA與腦梗死是否具有明確時間界限，其對臨床實踐是否具有指導(dǎo)意義，臨床醫(yī)生能夠根據(jù)哪些特征來預(yù)示發(fā)生卒中的危險和確定TIA的發(fā)病機(jī)制，尚無法明確判斷，且由于新定義對診斷設(shè)備要求較高，故在基層醫(yī)院難以推廣，所以在實際工作中新定義的操作性并不高。

TIA的傳統(tǒng)定義與新定義具有其局限性，為了增加診斷的可靠性，2003年Kidwell等[8]從臨床和實踐的角度提出“急性缺血性腦血管綜合征（AICS）”的概念，即不必區(qū)分TIA與腦梗死，均統(tǒng)稱為AICS。AICS分為4級，分別為確診、疑似、可疑和排除。這不僅綜合了臨床表現(xiàn)與缺血機(jī)制，而且以影像學(xué)證據(jù)及實驗室檢查為基礎(chǔ)，避免了時間上的限制，有利于治療決策的及時實施及二級預(yù)防。

2 TIA的發(fā)病機(jī)制與危險因素

2.1 發(fā)病機(jī)制 TIA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚無明確的說法，主要認(rèn)為動脈粥樣硬化為其主要病因。目前主要有以下幾種學(xué)說：①栓子及栓塞學(xué)說；②血流動力學(xué)及低灌注學(xué)說；③炎癥學(xué)說；④腦血管痙攣；⑤其他[9][10]。

2.2 危險因素 形成TIA的危險因素眾多，主要分為：①動脈粥樣硬化；②心臟??；③年齡超過65歲；④高血壓、糖尿病、肥胖及高脂血癥；⑤吸煙、過度飲酒；⑥體力運動減少；⑦雌激素替代治療；⑧其他。

3 TIA的臨床表現(xiàn)

根據(jù)受損血管的不同，TIA的臨床癥狀可以分為：①頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：最常見的癥狀為上肢或下肢無力，例如輕度偏癱或無力、對側(cè)偏癱、感覺障礙、一過性失語及發(fā)作性單眼視物不清。②椎-基底動脈系統(tǒng)TIA：主要癥狀包括前庭和小腦癥狀、交叉性運動及感覺障礙、眼球運動異常等[11]。

4 TIA的診斷及鑒別診斷

4.1 診斷 由于大多數(shù)患者在就診時其TIA典型癥狀基本消失，所以診斷主要依靠患者的病史。①首先確定潛在的發(fā)病機(jī)制，明確致病的危險因素；②定位造成神經(jīng)功能缺失的特定血管分布區(qū)；③發(fā)作時間通常不超過24小時，或者＜15min；④在發(fā)作間歇期無異常的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（排除陳舊性腦梗死患者）[12]。

為了盡快對TIA進(jìn)行評估，F(xiàn)einberg等[13]學(xué)者采用一種簡要的分段診斷性檢查法，其主要內(nèi)容包括：①初步檢查：血生化檢查；全血細(xì)胞及血小板的計數(shù)；紅細(xì)胞沉降率（ESR）、梅毒血清學(xué)、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血酶原時間（APTT）；心電圖；頭顱CT；超聲或MRA等非創(chuàng)傷性動脈檢查；②二次檢查：當(dāng)診斷不明確時，可做以下檢查：經(jīng)顱多普勒、MRA、經(jīng)胸或食管超聲心動圖、抗磷脂抗體的檢測、頸動脈造影等。③其他檢查。

4.1.1 心臟檢查 心臟檢查包括常規(guī)心電圖、24h動態(tài)心電圖機(jī)經(jīng)胸或食管超聲心電圖，這些檢查有利于找出栓子的來源，明確動脈粥樣硬化、心臟瓣膜病變等現(xiàn)象的存在。

4.1.2 血生化檢測 血液學(xué)檢測主要能夠查出血栓形成的原因，諸如血糖、血脂異常，特殊的血液檢查可以發(fā)現(xiàn)遺傳性血栓形成原因及抗磷脂抗體。

4.1.3 神經(jīng)影像學(xué)檢查 CT是急診最經(jīng)濟(jì)、快捷的檢查手法，它可以用來排除類似TIA癥狀的某些疾病。但CT不能很好地判斷梗死灶的新舊程度，MRI雖能夠比CT更好地識別TIA患者的新舊缺血灶，但是其對急性小血管梗死識別較差。而磁共振彌散加權(quán)成像（MR-DWI）較CT和常規(guī)的MRI能夠更準(zhǔn)確地提供缺血性病變的時間，對于揭示梗死灶的演變及人們對腦缺血疾病的進(jìn)一步認(rèn)識有很大幫助。

4.1.4 血管影像學(xué)檢查 頸動脈超聲（CUS）能夠?qū)︻i動脈顱外段結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)的改變進(jìn)行檢查和評價，MRA及CT血管成像（CTA）可以顯示頸動脈交叉處和顱內(nèi)血管情況，其準(zhǔn)確率均高于CUS；經(jīng)顱多普勒（TCD）可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈顱外段的狹窄及心臟來源微栓子的信號。

4.2 鑒別診斷 TIA需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：偏癱型偏頭痛、暈厥、血糖異常、局灶性癲癇發(fā)作、梅尼埃綜合征、周期性癱瘓等。

5 TIA的治療

5.1 干預(yù)危險因素 對于TIA患者，其主要治療目的為預(yù)防腦卒中及推遲心肌梗死的發(fā)生，重點是要做到危險因素的識別及干預(yù)。

5.2 內(nèi)科治療

5.2.1 抗血小板治療 抗血小板藥可對腦血管患者的卒中及血管意外起到很好的預(yù)防作用。其中阿司匹林（ASA）為抗血小板藥物的首選，具有很強(qiáng)的抗血小板凝聚作用，其應(yīng)用劑量因人而異。ASA預(yù)防TIA或腦梗死的最佳劑量各不相同，但推薦的劑量范圍為每天服用50～325mg。噻氯匹定不同于阿司匹林，它是一種新型抗血小板凝聚藥物，對抑制血小板釋放反應(yīng)具有一定作用，與阿司匹林合用具有顯著的協(xié)同作用。在秦永福等[14]學(xué)者關(guān)于阿司匹林與噻氯匹定合用治療29例短暫性腦缺血發(fā)作的臨床研究中，其治療總有效率高達(dá)92.76%。但服用噻氯匹定常伴有腹瀉、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。氯吡格雷是一種應(yīng)用較為廣泛的二線抗血小板藥，它主要是抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，其安全性與ASA相似，不良反應(yīng)輕于噻氯匹定，它與阿司匹林聯(lián)用可顯著降低TIA發(fā)生率，但因其價格較貴于其他抗血小板藥物，所以應(yīng)用較為受限。

5.2.2 抗凝治療 當(dāng)TIA患者在高危栓塞的情況下，排除有禁忌證，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)目鼓委煛？鼓幬锓N類較多，可分為口服抗凝劑（華法林、雙香豆素）和靜滴抗凝劑（低分子肝素）。切記在治療過程中注意檢測患者的凝血功能，以免發(fā)生出血等不良反應(yīng)。大部分研究表明，抗凝治療對TIA及腦梗死的預(yù)防作用與抗血小板治療類似，但是出血率會升高，但它對心源性腦栓塞等特殊類型的卒中有益[15]。

5.2.3 外科治療 隨著外科手術(shù)的方法的不斷發(fā)展和改進(jìn)，對于癥狀較為嚴(yán)重的頸動脈粥樣硬化狹窄的TIA患者可采用外科手術(shù)治療，主要包括頸動脈內(nèi)剝脫術(shù)（CEA）、血管成形術(shù)（PTA）或顱內(nèi)/顱外短路術(shù)、支架置入術(shù)（CAS）等，這些外科手術(shù)能夠有效地減少TIA患者的癥狀、延緩腦梗死的發(fā)生，更能改善患者的預(yù)后[16-21]。

6 小結(jié)

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人們對TIA的認(rèn)識有了很大的提高。多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為TIA與腦梗死的關(guān)系密切，所以為了預(yù)防TIA后腦梗死的發(fā)生，常將患者收治入院進(jìn)行治療，并采取緊急處理和有效的干預(yù)措施，以防止其發(fā)展為腦梗死。對于TIA患者遠(yuǎn)期預(yù)后及殘障風(fēng)險等內(nèi)容還需進(jìn)一步研究和探索。