圍術(shù)期液體管理預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓的研究進(jìn)展

賈文振，戴澤平

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖241001）

圍術(shù)期液體管理預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓的研究進(jìn)展

賈文振，戴澤平*

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖241001）

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（又稱脊髓麻醉）因操作簡(jiǎn)便、起效快，以及對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響較小等優(yōu)點(diǎn)，一直是國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的首選方式。但產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生的低血壓?jiǎn)栴}仍是麻醉醫(yī)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)。圍產(chǎn)期液體管理對(duì)于維持母嬰的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定發(fā)揮著重要作用。分析剖宮產(chǎn)脊髓麻醉低血壓的病理生理機(jī)制，以及圍術(shù)期不同的液體管理策略，積極預(yù)防母體低血壓的發(fā)生。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯；剖宮產(chǎn)；低血壓；液體管理

［Abstract］Spinal anesthesia with advantages of easy operation，fast effect and small maternal and neonatal effects has always been the preferred anes-thetic technique for cesarean section in China.However，maternal hypotension induced by spinal anesthesia remain a large challenge for anaesthetist.Perioperative fluid management plays important roles in maintaining maternal and fetal hemodynamics.This review mainly analyzes pathophysiological mechanism of maternal hypotension induced by spinal anesthesia，introduces different fluid-management strategy and functions on prevention of maternal hypotension.

［Key words］subarachnoid block；cesarean section；hypotension；fluid management

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡(jiǎn)稱“脊髓麻醉”，因其操作簡(jiǎn)便、起效快以及對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響較小等優(yōu)點(diǎn)，一直是國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的首要方式。雖然，脊髓麻醉局麻藥的應(yīng)用安全性高，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的毒性作用小，但是術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的問(wèn)題仍較為棘手。據(jù)報(bào)道，在沒(méi)有任何預(yù)防措施的前提下，剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓發(fā)生率可高達(dá)80%［1］。圍術(shù)期有效的容量治療是臨床上預(yù)防母體低血壓發(fā)生的常用方法。本文通過(guò)分析剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓發(fā)生的病理生理機(jī)制以及對(duì)產(chǎn)婦和新生兒造成的危害，對(duì)圍術(shù)期液體治療策略預(yù)防脊髓麻醉剖宮產(chǎn)母體低血壓的作用做一綜述。

1　剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓發(fā)生的機(jī)制及癥狀

1.1低血壓發(fā)生機(jī)制為獲得最佳的剖宮產(chǎn)手術(shù)條件和產(chǎn)婦舒適度，麻醉感覺(jué)阻滯平面通常需達(dá)T5以上水平。為達(dá)到該阻滯平面，脊髓麻醉時(shí)常向蛛網(wǎng)膜下腔注入重比重的布比卡因局麻藥9～12 mg，同時(shí)輔加阿片類藥物，如舒芬太尼10～15 μg。這一較高且難以控制的麻醉阻滯平面，會(huì)使機(jī)體交感神經(jīng)的活性受到廣泛阻滯，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生并引起相關(guān)癥狀［2-3］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為該低血壓的發(fā)生多由交感神經(jīng)阻滯，靜脈回心血量和心輸出量的減少引起。因此，治療或預(yù)防措施也主要放在增加回心血量方面，如抬高或者機(jī)械性擠壓下肢和積極地大量輸注液體。不過(guò)，這些方法并不能有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生［4］。Langesaeter等［5］認(rèn)為上述方法不能有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生是因?yàn)楸蛔铚慕桓猩窠?jīng)支配區(qū)域，毛細(xì)血管前括約肌功能喪失，血管外周阻力下降，從而引起血壓的明顯下降。目前，大量文獻(xiàn)也表明只要不向產(chǎn)婦輸入縮血管藥物，如去氧腎上腺素，產(chǎn)婦的心輸出量很少受到交感神經(jīng)阻滯的影響［6］。同時(shí)，Tamilselvan等［7］研究也發(fā)現(xiàn)脊髓麻醉前后產(chǎn)婦心臟射血分?jǐn)?shù)和心室充盈度并沒(méi)有明顯改變。

就機(jī)體本身自主調(diào)節(jié)功能來(lái)說(shuō)，脊髓麻醉低血壓的發(fā)生更像是多因素的共同作用結(jié)果。如妊娠期增大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致的回心血量的減少、交感神經(jīng)阻滯引起的心輸出量的減少以及毛細(xì)血管前括約肌功能的喪失，血管外周阻力的下降均是影響剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體血壓變化的重要因素。與其他因素相比，可能血管擴(kuò)張的作用對(duì)血壓的影響更大。

1.2低血壓相關(guān)癥狀惡心、嘔吐是剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓常見(jiàn)的臨床癥狀。嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重后果，如腦灌注不足，意識(shí)喪失、組織缺血、心血管意外和子宮胎盤(pán)缺血［8］。而對(duì)于胎兒來(lái)說(shuō)，由于足月妊娠時(shí)子宮胎盤(pán)的血管擴(kuò)張達(dá)到極限，血管阻力降低，喪失了自主調(diào)節(jié)能力，長(zhǎng)時(shí)期母體低血壓使子宮胎盤(pán)灌注不足，引起胎兒宮內(nèi)缺氧、呼吸窘迫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷甚至新生兒窒息等嚴(yán)重后果。因此，及時(shí)處理脊髓麻醉引發(fā)的低血壓至關(guān)重要。不過(guò)在應(yīng)用血管活性藥物處理低血壓時(shí)應(yīng)當(dāng)避免主動(dòng)脈和腔靜脈的強(qiáng)烈收縮，因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈收縮可明顯減少子宮胎盤(pán)灌注。所以，與應(yīng)用血管活性藥物相比，圍術(shù)期進(jìn)行液體的擴(kuò)容對(duì)預(yù)防低血壓的發(fā)生更具臨床意義。

2　圍術(shù)期液體管理

圍術(shù)期進(jìn)行液體治療一直是用來(lái)預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓常用的方法之一。其旨在維持與產(chǎn)婦心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量和組織灌注，從而預(yù)防低血壓的發(fā)生。臨床實(shí)踐所指導(dǎo)的圍術(shù)期容量治療策略主要包括：選擇輸注的液體是晶體還是膠體；液體輸注選擇的最佳時(shí)機(jī)是麻醉開(kāi)始前（以下簡(jiǎn)稱“預(yù)擴(kuò)容”）還是在麻醉實(shí)施的同時(shí)給予產(chǎn)婦快速的補(bǔ)液（以下簡(jiǎn)稱“并充”）；以及輸入多少容量的液體［7，9］。多年以來(lái)，學(xué)者們也著手于多中心、大樣本研究，探索液體不同治療策略在預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓方面所發(fā)揮的不同作用。

2.1液體預(yù)擴(kuò)容麻醉前液體輸注能夠降低產(chǎn)婦過(guò)強(qiáng)的交感神經(jīng)張力，降低子宮血管阻力，增加子宮胎盤(pán)血流，使母體的動(dòng)脈壓還未明顯改善時(shí)，子宮胎盤(pán)血流已得到顯著增加。

2.1.1晶體液預(yù)擴(kuò)容如前所述，脊髓麻醉低血壓的發(fā)生早先多認(rèn)為由交感神經(jīng)阻滯、靜脈回心血量和心輸出量的減少引發(fā)。那么，晶體液預(yù)擴(kuò)容在臨床被較早地用來(lái)增加回心血量，預(yù)防剖宮術(shù)脊髓麻醉母體低血壓是合乎情理的。但研究發(fā)現(xiàn)在脊髓麻醉前給予患者預(yù)輸20 ml/kg的晶體液并不能有效地降低低血壓的發(fā)生率；即使在剖宮產(chǎn)脊髓麻醉前把晶體液的預(yù)擴(kuò)容量增加至30 ml/kg，晶體液預(yù)擴(kuò)容策略仍未能體現(xiàn)出預(yù)防母體低血壓發(fā)生以及改善新生兒癥狀的優(yōu)勢(shì)［4，10］。近期Oh等［11］的一項(xiàng)對(duì)照研究表明15 ml/kg的晶體液預(yù)擴(kuò)容對(duì)預(yù)防脊髓麻醉后母體低血壓的效果不如同等體積的晶體液并充，預(yù)擴(kuò)容組低血壓的發(fā)生率為83%，而同行并輸組僅為53%。近年來(lái)，隨著多中心、大樣本研究的開(kāi)展，學(xué)者們認(rèn)為晶體液預(yù)擴(kuò)容策略也并非絕對(duì)的無(wú)優(yōu)勢(shì)。Faydaci等［12］的研究結(jié)果表明，圍術(shù)期晶體液預(yù)擴(kuò)容策略顯著地降低剖宮產(chǎn)術(shù)中母體低血壓、惡心及嘔吐的發(fā)生率，減少麻黃堿的總用量。同時(shí)他們也指出在晶體液的輸注量上20 ml/kg晶體液預(yù)擴(kuò)容效果比10 ml/kg更具有優(yōu)勢(shì)。2007年美國(guó)產(chǎn)科麻醉指南也推薦剖宮產(chǎn)脊髓麻醉采取晶體液預(yù)擴(kuò)容方法預(yù)防低血壓的發(fā)生［13］。晶體液的預(yù)擴(kuò)容治療策略對(duì)預(yù)防低血壓的發(fā)生在效果上可能欠佳，但結(jié)合血管活性藥物未必不是一種方法。

2.1.2膠體液預(yù)擴(kuò)容研究結(jié)果表明膠體液預(yù)擴(kuò)容能夠維持穩(wěn)定的心輸出量，在降低低血壓的發(fā)生率上明顯優(yōu)于晶體液預(yù)擴(kuò)容［4，7，14-19］。Hasan等［17］發(fā)現(xiàn)500 ml羥乙基淀粉（HES）預(yù)擴(kuò)容與1 000 ml乳酸鈉林格液比較更能減少母體低血壓、惡心、嘔吐的發(fā)生率和血管活性藥物的需要量。Tamilselvan等［7］將60名產(chǎn)婦分為1.5 L晶體液預(yù)擴(kuò)容組、0.5 L的HES預(yù)擴(kuò)容組和1 L的HES預(yù)擴(kuò)容組，運(yùn)用多普勒血流監(jiān)測(cè)技術(shù)比較液體的容量治療對(duì)產(chǎn)婦心輸出量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HES預(yù)擴(kuò)容組心輸出量增加最為顯著，且1 L的HES預(yù)擴(kuò)容組脊髓麻醉后心輸出量增加持續(xù)的時(shí)間最長(zhǎng)。與晶體液預(yù)擴(kuò)容相比，膠體液預(yù)擴(kuò)容后血管內(nèi)儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)。研究結(jié)果也表明膠體液輸注的30 min內(nèi)，HES在血管內(nèi)的殘留量近乎100%，而乳酸鈉林格液則只有28%。在英國(guó)，盡管產(chǎn)科指南在預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉液體選擇上沒(méi)有過(guò)重的偏向于何者。然而，臨床的經(jīng)驗(yàn)使膠體液的使用更為普遍、更為人接受。

2.2液體并充“Co-loading”（并充）的意思是在麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的同時(shí)立刻快速地向靜脈內(nèi)輸入液體。該輸液方案最早基于3%左旋糖苷和乳酸鈉林格液的藥代動(dòng)力學(xué)在接受剖宮產(chǎn)脊髓麻醉產(chǎn)婦身上發(fā)生的改變所提出的，液體輸注人體后呈二室模型分布，脊髓麻醉時(shí)下肢靜脈及內(nèi)臟靜脈的擴(kuò)張減少中央靶容量。而脊髓麻醉時(shí)采取液體并充輸注措施可以即時(shí)增加中央室靶容量容積，繼而轉(zhuǎn)移到擴(kuò)張的外周靜脈（外周室），相比預(yù)擴(kuò)容更能有效地降低母體低血壓的發(fā)生。

2.2.1晶體液并充藥代動(dòng)力學(xué)和臨床研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期剖宮產(chǎn)脊髓麻醉晶體液并充較晶體液預(yù)擴(kuò)容對(duì)預(yù)防低血壓的發(fā)生更具臨床優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)脊髓麻醉時(shí)并充2 L的晶體液較單獨(dú)輸注去氧腎上腺素更能降低低血壓的發(fā)生率［20］。不過(guò)，該試驗(yàn)由于缺乏晶體液預(yù)擴(kuò)容組的對(duì)照，所以并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)說(shuō)明晶體液并充優(yōu)于晶體液預(yù)擴(kuò)容。同時(shí)，一篇納入8篇研究的Meta分析結(jié)果也表明，晶體液輸注時(shí)機(jī)的選擇在降低剖宮產(chǎn)脊髓麻醉低血壓的發(fā)生率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。Williamson等［22］比較晶體液并充聯(lián)合預(yù)擴(kuò)容（10 ml/kg+10 ml/kg）與晶體液預(yù)擴(kuò)容（20 ml/ kg）對(duì)剖宮產(chǎn)脊髓麻醉產(chǎn)婦的影響，雖然發(fā)現(xiàn)前者在升壓藥的使用量上明顯減少，但仍沒(méi)有明確指出晶體液并充治療策略是否優(yōu)于晶體液預(yù)擴(kuò)容。基于當(dāng)下研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，本文觀點(diǎn)認(rèn)為晶體液并充策略優(yōu)于晶體液預(yù)擴(kuò)容，尤其在脊髓麻醉誘導(dǎo)后大量交感神經(jīng)被阻滯的5～10 min內(nèi)。但并充策略并非是一直優(yōu)于預(yù)擴(kuò)容，其臨床效果的差異與液體輸入量以及輸入速度密切相關(guān)。

2.2.2膠體液并充相對(duì)于明膠和右旋糖酐來(lái)說(shuō)，HES過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率較小，一直被推薦用于產(chǎn)科麻醉［13］。隨機(jī)化研究比較了膠體液并充和預(yù)擴(kuò)容對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉低血壓的作用。研究所選用的液體類型均為HES，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與HES的預(yù)擴(kuò)容相比，HES并充雖不能增加產(chǎn)婦的心輸出量，但二者在預(yù)防母體低血壓方面具有同等的效力，二者對(duì)血管升壓藥總需求量、產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)以及新生兒的影響差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。此外，Arora等［24］的隨機(jī)化對(duì)照研究也表明10 ml/ kg HES并充或者預(yù)擴(kuò)容對(duì)于預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉低血壓的作用等效?？傊?，目前的研究結(jié)果都進(jìn)一步為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于剖宮產(chǎn)液體管理指南提供了理論依據(jù)。該指南認(rèn)為：盡管液體的預(yù)擴(kuò)容可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓的發(fā)生，但對(duì)沒(méi)有接受液體預(yù)擴(kuò)容剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦沒(méi)必要延遲手術(shù)來(lái)完成液體的預(yù)擴(kuò)容［14］。

3　小結(jié)

臨床上膠體液擴(kuò)容策略在預(yù)防剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓發(fā)生上更具效力，更為普遍。可能與其他輸液方案相比，晶體液預(yù)擴(kuò)容對(duì)于預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生以及維持心輸出血量的效果欠佳。然而事實(shí)上，任何一種液體輸注方案也都沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)比其他方案優(yōu)越。臨床上可能輸注晶體液（乳酸鈉林格液或生理鹽水）或者膠體500～1 000 ml也足以能達(dá)到所期待的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)。在輸注時(shí)機(jī)的選擇上可能也并沒(méi)有嚴(yán)格的時(shí)間窗。圍術(shù)期液體管理的確在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)脊髓麻醉母體低血壓的發(fā)生率，但不能忽視的是，它只是減少了總的血管活性藥的需要量。想僅僅依靠液體的輸注措施來(lái)完全糾正低血壓的發(fā)生是難達(dá)到的，在一定程度上還有賴于血管活性藥的應(yīng)用。未來(lái)的研究領(lǐng)域則更應(yīng)放在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定因素的預(yù)測(cè)和個(gè)體化血管升壓藥及液體的應(yīng)用上。

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Research Progress in Perioperative Fluid Management in the Prevention of Maternal Hypotension During Cesarean under Spinal Anesthesia

JIA Wenzhen，DAI Zeping?
（Department of Anaesthesia，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R614.41

A

1008-2344（2016）05-0381-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.020

2016-03-10

（文敏 編輯）

戴澤平（1963—），男（漢），教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：麻醉與腦.E-mail：zpdai@wnmc.edu.cn