妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的影響研究

黃三秀

(湖北省漢川市人民醫(yī)院, 湖北 漢川, 432600)

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妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的影響研究

黃三秀

(湖北省漢川市人民醫(yī)院, 湖北 漢川, 432600)

摘要:目的觀察和研究妊娠期糖尿病(GDM)合并亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法選取200例GDM孕婦作為GDM組, 200例SCH孕婦作為SCH組，100例GDM合并SCH孕婦作為GDM合并SCH組，200例正常妊娠孕婦作為對(duì)照組。對(duì)4組孕婦的妊娠并發(fā)癥及新生兒的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果GDM組孕婦羊水過多、產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于其他3組(χ2=4.127～13.328,P<0.05)，GDM合并SCH組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期蛋白尿、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于其他3組(χ2=11.812～22.414,P<0.05)；GDM合并SCH組新生兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量發(fā)生率高于其他3組(χ2=5.838～14.747,P<0.05)。結(jié)論GDM合并SCH可導(dǎo)致孕婦及其子代不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率上升。

關(guān)鍵詞:妊娠期糖尿病; 亞臨床甲狀腺功能減退; 妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期女性首次被檢測(cè)出糖代謝或糖耐量異常的孕期疾病。GDM多發(fā)于妊娠中后期，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的安全均可產(chǎn)生不良影響。在妊娠結(jié)束后，多數(shù)GDM患者均會(huì)自行恢復(fù)，但仍有部分患者可在分娩數(shù)年后罹患2型糖尿病[1]。亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表現(xiàn)為血清中促甲狀腺激素(TSH)升高，而游離甲狀腺素(FT4)正常[2]。糖尿病和妊娠均是SCH發(fā)病的高危因素，故GDM合并SCH產(chǎn)婦在臨床上并不少見[3]。本研究針對(duì)GDM合并SCH對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月—2014年1月在本院行孕前檢查的GDM孕婦200例作為GDM組, SCH孕婦200例作為SCH組，GDM合并SCH孕婦100例作為GDM合并SCH組，選取200例正常妊娠孕婦作為對(duì)照組。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕24～28周空腹血糖≥5.1 mmol/L, 75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L; SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕早期10 mU/L≥TSH>2.5 mU/L, 孕中晚期10 mU/L≥TSH>3.0 mU/L，且FT4正常或僅輕度降低。納入孕婦均為單胎初次妊娠，年齡為22～41歲，平均為(28.2±6.6)歲，孕周為33～40周，平均為(37.1±2.8)周。4組孕婦在年齡、孕周等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2觀察指標(biāo)

對(duì)4組孕婦羊水過多、羊水過少、妊娠期高血壓疾病、妊娠期蛋白尿、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較；對(duì)4組新產(chǎn)兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比的形式表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.14組孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率的比較

4組孕婦羊水過少、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.083、0.427、0.502、0.610,P>0.05)，而羊水過多、妊娠期高血壓疾病、妊娠期蛋白尿、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.527、32.626、20.116、28.427、21.789,P<0.05)。其中，GDM組孕婦羊水過多、產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.744、4.579、9.225、11.479、4.127、13.328,P<0.05)，其他3組孕婦羊水過多、產(chǎn)后出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.213、1.066,P>0.05)；GDM合并SCH組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期蛋白尿、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.627、19.338、22.414、11.812、12.964、12.964、17.761、19.569、21.503,P<0.05)，其他3組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期蛋白尿、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.577、0.047、0.245,P>0.05)，見表1。

與GDM組比較, *P<0.05; 與SCH組比較, #P<0.05; 與GDM合并SCH組比較, △P<0.05。

2.24組新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較

4組新生兒的新生兒窒息發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.381,P>0.05)，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.154、23.442,P<0.05)。其中，GDM合并SCH組新生兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量發(fā)生率高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.634、5.838、7.508、12.974、11.395、14.747,P<0.05)，其他3組新生兒早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136、0.296,P>0.05)，見表2。

與GDM組比較，*P<0.05; 與SCH組比較, #P<0.05; 與GDM合并SCH組比較, △P<0.05。

3討論

關(guān)于GDM的遺傳因素研究在近年來取得了較大的進(jìn)步，人類主要組織相容性復(fù)合體-Ⅱ類基因、半胱氨酸蛋白酶10基因、芳烴受體核轉(zhuǎn)位蛋白3基因等眾多基因位點(diǎn)單核甘酸多態(tài)性已被證實(shí)與GDM遺傳易感性相關(guān)[4]。GDM的發(fā)病并不是單一因素作用的結(jié)果，而是分子、組織、器官和系統(tǒng)改變與遺傳因素、環(huán)境共同作用的結(jié)果[5]。近年來，GDM的發(fā)病率出現(xiàn)了顯著的增高趨勢(shì)，在臨床上對(duì)于GDM孕婦要結(jié)合孕期體質(zhì)量管理和膳食指導(dǎo)，必要時(shí)要加用胰島素治療，并根據(jù)孕婦個(gè)體化因素適時(shí)終止妊娠，以達(dá)到控制母兒并發(fā)癥的目的[6]。GDM是影響妊娠結(jié)局的一個(gè)重要因素，GDM孕婦子代的新生兒窒息率、新生兒低血糖以及新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率均會(huì)出現(xiàn)明顯的升高[7]，而且GDM還會(huì)對(duì)子代的認(rèn)知功能的產(chǎn)生損害[8]。GDM孕婦的妊娠結(jié)局與很多因素有關(guān)。有研究結(jié)果[9]顯示，孕前或孕早期肥胖的GDM孕婦更易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，控制妊娠前及妊娠早期的肥胖可以改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局，減少剖宮產(chǎn)率、妊娠期高血壓發(fā)生率和巨大兒發(fā)生率，較好地控制GDM孕婦血糖水平也能夠降低孕婦并發(fā)癥和子代不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[10]。因此，雖然GDM能夠在一定程度上增加孕婦和子代不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但通過對(duì)GDM及其不良妊娠結(jié)局的相關(guān)高危因素進(jìn)行識(shí)別和及時(shí)干預(yù)，多數(shù)GDM孕婦和子代的安全一般均能夠得到有效保障。

在全球范圍內(nèi)，SCH的發(fā)病率約為4%～10%，在女性群體中更為多見。SCH的病因較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)可分為甲狀腺本身和甲狀腺以外的器官結(jié)構(gòu)和功能異常兩大類。血清TSH是篩選和診斷SCH的最重要指標(biāo)，80%的SCH患者還可以檢出抗甲狀腺抗體陽性。相關(guān)研究[11]證實(shí)，SCH能夠增加心血管、脂代謝等全身代謝紊亂疾病風(fēng)險(xiǎn)及患者死亡率。糖尿病和甲狀腺疾病均為常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，而且糖尿病患者合并甲狀腺疾病的發(fā)病率會(huì)高于健康人群30%，而且女性患者的發(fā)病率上升幅度更高，2型糖尿病患者甲狀腺疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高的機(jī)制尚不清楚，這可能與患者存在一定程度的免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，SCH也可對(duì)糖尿病患者體內(nèi)糖、脂代謝，胰島素抵抗程度及心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響[12]。因此，糖尿病與SCH是兩種關(guān)系密切、互相影響的疾病。妊娠期的特殊生理變化導(dǎo)致碘需求量相應(yīng)增加，即使是輕至中度的碘攝入不足，也會(huì)影響機(jī)體的甲狀腺激素水平，從而引發(fā)甲狀腺功能的減退。GDM孕婦同時(shí)具有糖尿病和妊娠2個(gè)SCH發(fā)病的高危因素，這使GDM孕婦合并SCH的概率較高。大量研究[13]證實(shí)，妊娠期SCH與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，SCH可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)20篇隊(duì)列研究文獻(xiàn)、共498 418例孕婦的Meta分析研究結(jié)果，合并SCH孕婦的早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，其風(fēng)險(xiǎn)上升幅度可達(dá)14%～36%[14]。

妊娠SCH對(duì)子代智力發(fā)育和認(rèn)知功能的影響已成為近年來研究的焦點(diǎn)，相關(guān)研究[15]顯示，母體SCH可對(duì)子代的智力發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，隨年齡的增加，SCH孕婦子代與正常孕婦子代的智力差異會(huì)逐漸增大，在0.5～1歲時(shí)，患兒便可出現(xiàn)大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商、語言發(fā)育商、精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商、個(gè)人社交發(fā)育商等智商評(píng)分的偏低[16]，而甲狀腺素缺乏影響神經(jīng)元煙堿受體4種亞單位表達(dá)則被認(rèn)為是SCH影響胎兒智力的主要機(jī)制[17]。因此，在中國(guó)臨床指南中，推薦在妊娠8周前或妊娠前進(jìn)行甲狀腺功能異常的篩查，對(duì)于存在SCH早期表現(xiàn)的孕婦主張給予口服LT4進(jìn)行替代治療，但替代治療的時(shí)機(jī)和劑量仍然具有爭(zhēng)議。美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)指南指出，過早進(jìn)行替代治療會(huì)增加部分系統(tǒng)代謝紊亂和骨密度減低的風(fēng)險(xiǎn)，血清TSH>2.5 mIU/L者可能已經(jīng)處于SCH早期，而當(dāng)SCH患者TSH處于5～10 mIU/L時(shí)才應(yīng)該開始給予替代治療。

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Effects of gestational diabetes mellitus complicated with subclinical hypothyroidism on pregnancy outcome

HUANG Sanxiu

(HanchuanPeople′sHospital,Hanchuan,Hubei, 432600)

KEYWORDS:gestational diabetes mellitus; subclinical hypothyroidism; pregnancy outcome

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and study the effects of gestational diabetes mellitus (GDM) complicated with subclinical hypothyroidism (SCH) on pregnancy outcome. MethodsA total of 200 pregnant women with GDM were selected as the GDM group, 200 pregnant women with SCH were selected as the SCH group, 100 pregnant women with GDM complicated with SCH were selected as the GDM with SCH group, and 200 normal pregnant women were selected as the control group. The incidence rates of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes in the four groups were observed and compared. ResultsThe incidence rates of amniotic fluid increasing and postpartum hemorrhage in the GDM group were significantly higher than those in the other three groups (χ2=4.127～13.328,P<0.05), and the incidence rates of gestational hypertension, gestational proteinuria, cesarean section in the GDM with SCH group were significantly higher than those in the other three groups (χ2=11.812～22.414,P<0.05). The incidence rates of premature birth, low birth weight in the GDM with SCH group were significantly higher than those in the other three groups (χ2=5.838～14.747,P<0.05).ConclusionGDM complicated with SCH can lead to the increases of the incidence rate of adverse pregnancy outcomes in pregnant women and their offspring.

收稿日期:2015-12-17

中圖分類號(hào):R 714.25

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-073-03

DOI:10.7619/jcmp.201611021