產后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭的循證預后

譚愛香，鄧曉楊，龍小玲*，郝秋奎

（1.四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，四川成都610066；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產科；3.四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心臨床循證實踐基地）

產后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭的循證預后

譚愛香1，鄧曉楊2，龍小玲1*，郝秋奎3

（1.四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學中心，四川成都610066；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產科；3.四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心臨床循證實踐基地）

目的：為產后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭患者提供臨床預后。方法：提出臨床問題后，檢索并評價文獻。結果：共納入4個研究，雖然研究的質量較低，但是納入的研究結果適合對本病例進行預后評價。產后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭的患者可能死于多器官功能衰竭；初產婦、雙胎妊娠生產后臨床癥狀不明顯，病程進展快、血壓升高以及急性上腹痛均可能是預后不良的危險因素。早期評估母兒情況并診斷、積極治療，應警惕產婦出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭，必要時給予血漿置換治療，可能改善預后。結論：產后HELLP綜合征發(fā)病較急，預后不佳，特別是臨床表現(xiàn)不典型者。

產后HELLP綜合征；急性腎功能衰竭；循證預后

［Abstract］Objective：To provide clinical evidence-based prognosis for patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure.Methods：The clinical question was proposed.Some database was searched to assess the evidence.Results：A total of 4 studies were included，however，the quality of the studies was low.The results of the studies was suitable for our patients. The death of patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure was attributed to multiple organ failure. The risk factors for poor prognosis was primipara，delivery after twin pregnancy，absence of typical symptoms，rapid clinical progression，high blood pressure，epigastric pain.Early assessment and diagnosis for maternal and infant，positive in intervention and be caution for the DIC and multiple organ failure，using plasmapheresis can improve the prognosis.Conclusion：Patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure have an acute process and poor prognosis，especially for patients without typical symptoms.

［Key words］postpartum HELLP syndrome；acute renal failure；evidence-based prognosis

HELLP綜合征是一種子癇前期的嚴重并發(fā)癥，若不及時診斷和治療，會使孕產婦及圍生兒病死率明顯升高，特別是并發(fā)重型胎盤早破、子宮卒中、彌漫性血管內凝血（DIC）、急性脂肪肝、產后溶血性尿毒癥及多臟器衰竭［1-2］。該病病程急促，有報道該病可以合并肝包膜下血腫破裂出血等急性情況，合并急性腎功能衰竭的病死率，特別是少尿或無尿的急性腎功能衰竭患者明顯增加［3-4］。約有10%～30%的HELLP綜合征發(fā)生在產后，這部分患者癥狀更為不典型，且更易發(fā)生肺水腫和腎功能衰竭，還應警惕胰腺炎的發(fā)生［5-6］。因此，了解產后HELLP綜合征合并急性腎功能預后的情況更為重要。本文結合臨床病例，運用循證醫(yī)學的方法來評價妊娠高血壓疾病子癇前期導致產后HELLP綜合征及腎功能衰竭患者的臨床預后情況［7-8］，從而為治療和預防相關危險因素和選擇進一步治療措施提供參考依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料女，35歲，漢族，孕3產1，因“停經8+月，產檢發(fā)現(xiàn)血壓升高23 d，加重1 d”就診，入院后測血壓為：180/120 mmHg，查體見雙下肢輕度水腫、腱反射亢進；血常規(guī)、肌酐正常，肝酶輕度升高，尿蛋白陰性；胎兒超聲顯示：胎兒雙頂徑及股骨長分別為7.7 cm和5.9 cm，胎兒發(fā)育遲緩，產婦行腹部超聲，未見肝臟及腹水。診斷為：（1）孕3產1，孕34+2周，宮內單活胎；（2）重度子癇前期；（3）胎兒發(fā)育遲緩；（4）肝酶輕度異常。立即給予降壓等治療，10 d后患者血壓138/120 mmHg，持續(xù)胎心監(jiān)護顯示NST型提示胎兒窘迫，立即給予急診剖宮產，在手術過程中發(fā)現(xiàn)約2 000 m l淡黃色腹水，術中出血約300 ml。術后患者無不適，血壓180/120 mmHg，血常規(guī)、肝腎功能正常，血漿白蛋白為26.4 g/L。術后第1天患者出現(xiàn)血尿及腹脹，急診血液分析示：低鈉血癥，血小板為51×109/L，血漿白蛋白為24.6 g/L、總膽汁酸為20.4 μmol/L、血肌酐412.5 μmol/L、ALT 113 IU/L、AST 253 IU/L，立即補液、保肝等治療?；颊咝g后第2天肝酶持續(xù)升高，血小板和血紅蛋白降至23×109/L和98 g/L，外周血可見紅細胞碎片及異形紅細胞，符合HELLP綜合征的診斷，考慮此病的兇險性，將患者轉至ICU，給予輸血及持續(xù)床旁血液透析等治療。

1.2臨床問題患者首診妊娠高血壓病，于剖宮產術后第2天診斷為HEELP綜合征合并急性腎功能衰竭，診斷明確。根據患者當前的臨床情況提出以下臨床問題：產后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭患者的臨床預后情況。

1.3檢索證據

1.3.1檢索數(shù)據庫Cochrane圖書館（網絡版）、PubMed、中國生物醫(yī)學數(shù)據庫，文獻截止日期2015年12月。

1.3.2檢索策略中文檢索詞：妊娠期、高血壓病、HELLP、急性腎功能衰竭、產后；英文關鍵詞：preeclampsia hypertension、renal、kidney、failure、postpartum、HELLP syndrome。具體的檢索策略為：中文：（全部字段：急性腎功能衰竭）and（（全部字段：HELLP）and（（全部字段：高血壓）and（全部字段：妊娠期）））。英文：Prognosis/Broad［filter］AND（（"postpartum period"［MeSH Terms］OR（"postpartum"［All Fields］AND"period"［All Fields］）OR "postpartum period"［All Fields］OR"postpartum"［All Fields］）AND（"renal insufficiency"［MeSH Terms］OR（"renal"［All Fields］AND "insufficiency"［All Fields］）OR"renal insufficiency"［All Fields］OR（"renal"［All Fields］AND"failure"［All Fields］）OR"renal failure"［All Fields］）AND（"hypertension"［MeSH Terms］OR"hypertension"［All Fields］））。

1.3.3檢索結果在Cochrane圖書館發(fā)現(xiàn)3篇均為治療性系統(tǒng)評價，不適用于預后的評估；PubMed檢出73篇相關文獻，中國生物醫(yī)學數(shù)據庫檢出文獻20篇，經過仔細閱讀文章題目和摘要，發(fā)現(xiàn)有5篇文獻適合這個臨床問題［9-13］，其中有1篇為西班牙語文獻［9］，我們對其余4篇文獻進行分析評價，其中1篇為英文［12］；3篇為中文文獻［10，11，13］。本研究納入的4篇文獻中，僅有2篇為回顧性的病例系列分析［10-11］，其余2篇均為單個病例報道［12-13］，但均明確指出了產后HELLP綜合征合并急性腎功能損害的情況。本研究涉及36例HELLP綜合征患者，其中9例發(fā)生在產后，2例單獨病例報道。

1.4證據質量評價評價預后研究文獻的質量應按照以下6條原則經行評價［7］。

1.4.1納入的研究人群的代表性問題證據在臨床試驗的應用中，首先要保證證據的準確性，我們應評價研究對象的代表性問題，分析該研究的局限性以及選擇研究對象時可能出現(xiàn)的偏倚。這要求研究對象要有明確的診斷、納入和排除標準以及明確的來源。本文所納入的研究均明確提出了HELLP綜合征的診斷標準。納入研究并未提及急性腎功能衰竭的明確診斷標準，但按照臨床實踐的情況，對急性腎功能障礙判斷并不困難。文中納入病例的年齡在20～40歲，平均年齡30歲左右，因此，此納入患者的標準在妊娠期婦女中有一定的代表性。值得注意的是，該研究納入的病例均從醫(yī)院內的住院患者獲得，研究的人群的代表性差，可能會存在較大的選擇性偏倚。

1.4.2被研究對象是否都在疾病同一階段疾病的不同時期和病程長短都將直接影響預后結局，因此在評估預后研究時要求納入研究對象的起點要十分明確，只有研究對象在大致相同的階段時，其預后結果才可信，特別是對于慢性疾病的研究如：高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等。本研究的研究是產后HELLP綜合征和并急性腎功能衰竭為急性病程，病程較短，一般納入報道病例均是在患者存在癥狀，或一經診斷就會被納入，故納入人群在HELLP綜合征和并急性腎功能衰竭的起始期，因此，在本研究中可以認為病程階段大致是相同的。

1.4.3隨訪時間是否足夠，是否隨訪了全部患者在預后研究中隨訪時間的長短可直接影響研究是否發(fā)現(xiàn)了足夠樣本的結局，進而影響研究的結果。本研究納入的研究最短隨訪時間為14 d，患者無癥狀出院，最長隨訪時間為出院1個月后，對于產后HELLP合并急性腎功能衰竭的患者，這個隨訪時間是合適的。本研究為回顧性的病例分析，對全部的患者資料均進行了分析。

1.4.4是否采用了客觀的預后指標要選擇明確的預后指標和客觀標準進行判斷，以避免在判斷預后結局時發(fā)生意見分歧。本研究采用死亡作為主要結局指標，并發(fā)癥作為次要結局指標，一般由醫(yī)生做出診斷，判斷也基本準確，因此預后指標相對比較客觀。

1.4.5判斷預后結局是否采用了盲法為避免評估預后結局中產生疑診偏倚和預期偏倚對研究終點的判斷，研究中應盡量采用盲法，特別是對于特定軟指標如生活質量。但本研究采取死亡和并發(fā)癥作為結局指標，可以不采用盲法來判斷結局指標。

1.4.6是否校正影響預后的其他因素疾病的預后可能受多種因素的影響，因此在研究中要盡可能考慮可能影響預后的混雜因素，并對這些混雜因素進行分析校正（常采用多因素分析的方法）或者是分層分析。本研究在分析結局時并沒有校正年齡、基礎疾病、患者經濟狀況等混雜因素。對于單病例報道的研究，是無法做到這一點的；但對于本研究納入的系列病例分析，并沒有采用多因素分析來校正混雜變量也沒有進行分層分析，因此，研究的質量較差，內部真實性較差。

2　結果

上述患者為1例35歲女性，孕3產1，孕34+2周，產后診斷為HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭?；颊吣挲g、孕周以及疾病的時期和本研究的納入病例基本一致，其預后可以用本研究的結果來估計，但考慮到納入研究的內部真實性較差，結果應慎重解釋。

3　討論

產后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭的患者可能死于多器官功能衰竭，主要是因為疾病進展合并DIC，導致肝臟、腎臟、脾臟和黏膜的出血壞死。預后不良的危險因素包括：初產婦、雙胎妊娠生產后、臨床癥狀不明顯，病程進展快、血壓升高以及急性上腹痛等［9-13］。在臨床實踐中注重早期診斷，積極使用腎上腺皮質激素和血液透析、控制血壓、防止抽搐、加強圍生兒救治及產后處理，并警惕產婦出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭，必要時給予血漿置換治療。

通過本研究發(fā)現(xiàn)產后HELLP綜合征合并腎功能衰竭的患者臨床表現(xiàn)不典型，疾病進展快，有出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭死亡的可能。初產婦、雙胎妊娠生產后、臨床癥狀不明顯，病程進展快、血壓升高以及急性上腹痛均可能是預后不良的危險因素，應該提高警惕。

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Evidence-based Prognosis for Patients with Postpartum HEELP Syndrome complicated with Acute Renal Failure

TAN Aixiang1，DENG Xiaoyang2，LONG Xiaoling1*，HAO Qiukui3
（1.Jinjiang Matemal and Child Health Hospital of Chengdu，Chengdu 610066，China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College；3.Evidence-based Medicine Pratice in the Center of Gerontology and Geriatrics West China Hospital，Sichuan University）

R714.246

A

1008-2344（2016）05-0344-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.007

2016-01-15

（吳迪 編輯）

龍小玲（1983—），女（漢），主治醫(yī)師.研究方向：生殖醫(yī)學.E-mail：630303442@qq.com