冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后規(guī)范藥物治療對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響

李明琰，崔永生，何文凱，趙磊，鄧秀芳

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州511447）

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冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后規(guī)范藥物治療對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響

李明琰，崔永生，何文凱，趙磊，鄧秀芳

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州511447）

摘要目的評(píng)價(jià)冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后規(guī)范藥物治療對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響，并探討其可能機(jī)制。方法80例冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者PCI術(shù)后規(guī)范抗血小板聚集、他汀降脂等治療，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月行頸動(dòng)脈超聲檢查，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣硬化斑塊積分，對(duì)比服藥前后12個(gè)月內(nèi)腦血管事件的發(fā)生率，測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白、血脂水平、血常規(guī)的變化。結(jié)果冠心病PCI術(shù)后規(guī)范治療12個(gè)月與治療前相比，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白明顯降低（P< 0.05），高密度脂蛋白膽固醇有所升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）；血常規(guī)中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量治療前后相比無(wú)明顯改變（P> 0.05），血小板計(jì)數(shù)較治療前有所減少，但仍在正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；頸動(dòng)脈IMT和粥樣硬化斑塊積分均較治療前明顯下降（P< 0.05）；短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)作減少（P< 0.05）。結(jié)論冠心病PCI術(shù)后規(guī)范藥物治療能明顯改善血脂水平，減輕非特異性炎性反應(yīng)，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有延緩和穩(wěn)定作用，并可減少短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生。

關(guān)鍵詞冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；頸動(dòng)脈粥樣硬化

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Effectsof Standard Medication Treatmenton Atherosclerosisof Carotid Arteryin Patientswith Coronary Artery Diseaseafter Percutaneous Coronary Intervention

LIMing?yan，CUIYong?sheng，HEWen?kai，ZHAOLei，DENGXiu?fang

（Departmentof Cardiology，The Fourth Affiliated Hospitalof Guangzhou Medical University，Guangzhou511447，China）

Abstract Objective To evaluate the effects of standard medication atherosclerosis of common carotid artery in elderly patients with coronary ar?tery disease after percutaneous coronary intervention（PCI），and explore its possible mechanism.Methods A total of 80 cases of elderly patients with carotid atherosclerosis who received PCI with standard medication were investigated.The standard medication was comprised of antiplatelet ag?gregation and statin lipid?lowering therapy.Ultrasound imaging was used to detect the changes of carotid artery intima?media thickness（IMT）and artherosclerosis integral before administration and 12 months after administration，and the levels of high sensitivity C?reactive protein，blood fat and routinebloodtestwererecordedandanalyzed.Results Twelvemonthsaftertreatmentwithstandardmedication，thelevelsoftriglyceride，totalcho?lesterol，low?density lipoproteincholesterol andhigh?sensitivity C?reactive protein were significantly decreased（P< 0.05），while high?density lipo?protein cholesterol was slightly increased（P> 0.05）.Twelve months after standard medication treatment，there were no significant differences of the counts of red cell，white cell and the hemoglobin content in the blood（P > 0.05）.The count of platelet has decreased，but still within the normal range（P> 0.05）.The IMT and atherosclerosis integral of cartid artery were significantly decreased（P< 0.05）.Furthermore，the occurrence fre?quency of transient ischemic attack was decreased.Conclusion Standard medication treatment after PCI is helpful in patients with coronary heart disease，which can gain the optimization of blood lipid level，reduce non?specific inflammation，and lead to the more steady carotid atherosclerotic plaquesandreducedincidenceoftransientischemicattack.

Keywords coronary artery disease；percutaneous coronary intervention；atherosclerosis of carotid artery

源于動(dòng)脈粥樣硬化的急性心、腦血管事件是人類死亡的重要原因之一。不穩(wěn)定斑塊的存在是冠心病的重要病理基礎(chǔ)，冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者需給予積極的雙聯(lián)抗血小板聚集藥物、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑，從而抑制血小板的聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊、降低心肌氧耗、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，進(jìn)而有效地減少PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、惡性心臟事件的發(fā)生，保護(hù)心臟功能。PCI術(shù)后的規(guī)范藥物治療有望對(duì)病理基礎(chǔ)相同的頸動(dòng)脈粥樣硬化起到積極、有益的作用。本研究觀察合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的冠心病患者PCI術(shù)后腦血管事件的發(fā)生、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima?media thickness，IMT）及粥樣硬化斑塊積分的變化。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年1月至2013年5月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科因冠心病行PCI治療并經(jīng)血管超聲檢查證實(shí)有頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的冠心病史，行PCI治療；能耐受抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊等治療；伴頸動(dòng)脈粥樣硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕或哺乳期婦女；感染性疾病、腫瘤、結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾?。?年內(nèi)服用類固醇、化療藥物；入院前2個(gè)月服用拜阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物、他汀或其他降脂藥物；入院前或PCI術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生腦梗死或腦出血。

1.2方法

1.2.1給藥方法：PCI術(shù)后規(guī)律使用抗血小板聚集藥物（拜阿司匹林片100 mg，每日1次，氯吡格雷片75 mg，每日1次），降脂、穩(wěn)定斑塊藥物（阿托伐他汀片20 mg，每晚1次），減輕心肌氧耗、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)藥物（琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，培哚普利片2～4 mg，每日1次）。

1.2.2血脂及超敏C反應(yīng)蛋白（high?sensitivity C?reactive protein，hs?CRP）變化情況：患者在PCI治療前和PCI術(shù)后規(guī)范藥物治療12個(gè)月后檢測(cè)血漿甘油三酯（triglyceride，TC）、總膽固醇（total cholesterol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low?density lipoprotein cholesterol，LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（high?den?sity lipoprotein cholesterol，HDL?C）水平。

1.2.3血常規(guī)變化情況：冠心病患者在PCI治療前和PCI術(shù)后規(guī)范藥物治療12個(gè)月后化驗(yàn)血常規(guī)，檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量。

1.2.4頸動(dòng)脈超聲檢查：采用HP5500型彩色多普勒超聲顯像檢測(cè)儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，偏向檢查對(duì)側(cè)，檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈。測(cè)量IMT，觀察有無(wú)動(dòng)脈粥樣斑塊形成及狹窄，記錄斑塊數(shù)目，測(cè)量粥樣硬化斑塊Crouse積分［1］。IMT≥0.8 mm或有斑塊定義為超聲檢查陽(yáng)性［2］。治療前后由同一人操作，使用同一超聲檢測(cè)儀及同一頻率檢查。頸動(dòng)脈IMT測(cè)量：橫縱向觀察頸總動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈后壁縱向超聲顯像常表現(xiàn)為相對(duì)較低回聲分隔的兩條平行亮線，內(nèi)膜管腔面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離為IMT。左右頸總動(dòng)脈各測(cè)量3次，取平均值。頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分：將同側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈各個(gè)孤立的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的最大厚度相加，得出該側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分。雙側(cè)頸動(dòng)脈積分之和為該患者頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分。

1.2.5短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）情況：TIA指伴有局灶癥狀的短暫性腦缺血發(fā)作，以反復(fù)發(fā)作的失語(yǔ)、癱瘓或感覺(jué)障礙為特點(diǎn)，癥狀和體征在24 h內(nèi)消失。追問(wèn)病史，記錄PCI術(shù)前12個(gè)月TIA發(fā)作次數(shù)，同時(shí)記錄PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)TIA發(fā)作次數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

PCI術(shù)后12個(gè)月后與治療前相比，血漿TG、TC、LDL?C、hs?CRP均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），HDL?C較治療前有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。PCI術(shù)后12個(gè)月紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量與治療前相比無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），血小板計(jì)數(shù)較治療前有所降低，但仍在正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果示：PCI術(shù)后12個(gè)月與治療前相比，頸動(dòng)脈IMT和頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。與治療前12個(gè)月相比，PCI術(shù)后患者TIA發(fā)作次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見(jiàn)表1。

3　討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，可在一定程度上預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變的情況，與冠心病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈不僅在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制上一致，而且在解剖結(jié)構(gòu)上具有相似性，均為平滑肌細(xì)胞。膽固醇和膽固醇酯構(gòu)成了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要成分，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的另一重要原因。老年患者中冠心病與頸動(dòng)脈粥樣硬化共同存在的現(xiàn)象普遍。TC和LDL?C異常升高與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)；HDL?C可將動(dòng)脈壁中多余的膽固醇運(yùn)送到肝臟進(jìn)行分解，在一定程度上減少動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。對(duì)血脂進(jìn)行優(yōu)化管理可有效降低冠心病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)是一個(gè)慢性炎性過(guò)程，hS?CRP作為一個(gè)炎性因子，是動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成性疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與心腦血管疾病有著密切關(guān)系。

表1　PCI術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月血脂、血常規(guī)、頸動(dòng)脈超聲及TIA發(fā)作變化情況Tab.1 The changes of blood lipid，blood routine，carotid artery ultrasound，and the onset of TIA before and 12 months after PCI

他汀類是冠心病患者PCI術(shù)后的重要用藥之一，通過(guò)對(duì)3?羥基?3甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，減少膽固醇的合成，繼而反饋性上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)，加速血液循環(huán)中極低密度脂蛋白殘?；蛑忻芏戎鞍缀蚅DL的清除，同時(shí)抑制肝內(nèi)極低密度脂蛋白的合成。國(guó)內(nèi)、外均有研究報(bào)道，非高密度脂蛋白膽固醇可作為評(píng)價(jià)冠心病嚴(yán)重程度的一個(gè)有效指標(biāo)［3，4］。他汀類在有效降低非高密度脂蛋白膽固醇的同時(shí)具有一定程度降低TC、升高HDL及抗炎等作用。本研究中，PCI術(shù)后規(guī)律應(yīng)用阿托伐他汀片12個(gè)月后，TC、LDL?C、TG、hs?CRP均較治療前明顯降低，HDL?C較治療前有所增高。

頸動(dòng)脈超聲作為一種簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好的檢查手段，可用于動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展［7］。IMT是動(dòng)脈粥樣硬化的早期特征，曾被認(rèn)為可作為冠心病預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)［5，6］，能反映和預(yù)測(cè)心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生［8］。Alaee以頸動(dòng)脈IMT>1.2 mm對(duì)冠心病進(jìn)行預(yù)測(cè)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81%，陰性預(yù)測(cè)值為70.51%［9］。本研究中頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果顯示：在藥物治療12個(gè)月后頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分降低，頸動(dòng)脈IMT較治療前減少。上述指標(biāo)的變化表明頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度在冠心病PCI后規(guī)范藥物治療下有所減輕及改善，該現(xiàn)象的發(fā)生考慮與他汀類藥物對(duì)血脂的良性干預(yù)及降低炎性反應(yīng)相關(guān)。

冠心病PCI術(shù)后，使用拜阿司匹林片與氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板聚集治療。阿司匹林的抗血小板作用機(jī)制在于使血小板的環(huán)氧酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，從而抑制環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物的形成，血栓素A2的生成也有所減少。另外，它還可使血小板膜蛋白乙酰化，并抑制血小板膜酶，從而在一定程度上抑制血小板功能。二磷酸腺苷與膜受體結(jié)合參與GPⅡb/Ⅲa受體的激活，GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，將血小板連接起來(lái)導(dǎo)致血小板聚集。氯吡格雷不可逆地抑制二磷酸腺苷與其膜受體結(jié)合，從而起到抑制血小板聚集的作用，但不影響環(huán)氧化酶或花生四烯酸的代謝。拜阿司匹林片與氯吡格雷片的聯(lián)用，有助于從不同路徑有效抑制血小板的聚集，同時(shí)二者均有一定程度的抗炎作用。急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在置入藥物洗脫支架后，在雙聯(lián)抗血小板聚集治療下，心肌梗死再發(fā)生及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低［10］，有力說(shuō)明了雙聯(lián)抗血小板治療的重要性。本研究中，雙聯(lián)抗血小板聚集治療雖使血小板的計(jì)數(shù)有所減少（仍在正常范圍內(nèi)），但與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，未引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血紅蛋白的異常改變。患者PCI術(shù)后TIA發(fā)作減少，考慮除與他汀類降低血脂、穩(wěn)定斑塊、減輕炎性反應(yīng)有關(guān)外，雙聯(lián)抗血小板聚集也起了一定作用。

血壓的波動(dòng)與TIA的發(fā)生也有一定關(guān)系，血壓過(guò)高或過(guò)低可能引起腦出血或腦梗死。本研究中，冠心病PCI術(shù)后患者注重血壓管理，β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用在拮抗交感興奮、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的同時(shí)使血壓保持在理想狀態(tài)。冠心病合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者在PCI術(shù)后1年TIA的發(fā)作明顯減少，可能在一定程度上也得益于血壓的良好控制。

本研究表明，PCI術(shù)后規(guī)范抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊等治療有益于改善頸動(dòng)脈粥樣硬化，減少TIA的發(fā)生，但尚需大規(guī)模及更長(zhǎng)時(shí)間的臨床觀察。

參考文獻(xiàn)：

［1］Yamseaki Y，Kedma M，Nishizawa H，et a1.Carotid intima?media thinckness in Japanese type 2 diabetic subjects：predictors of pro?gression and relationship with incident coronary heart disease［J］.Diabetes Care，2000，23（9）：1310-1315.

［2］Lekakis JP，Papamichael CM，Cimponeriu AT，et al.Atherosclerotic changes of extracoronary arteries are associated with the extent of coronary atherosclerosis［J］.Am J Cardiol，2000，85（8）：949-952.

［3］劉節(jié)武，劉曉東，張冠茂，等.冠心病患者中非高密度脂蛋白膽固醇和動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)水平分析［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，43（1）：84-86.

［4］Okamura T，Kokubo Y，Watanabe M，et al.Triglycerides and non?high?density lipoprotein cholesterol and the incidence of cardiovas?cular disease in an urban Japanese cohort：the Suita study［J］.Ath?erosclerosis，2010，209（18）：290-294.

［5］Lee YH，Shin MH，Kweon SS，et al.Normative and mean carotid inti?ma?media thickness values according to metabolic syndrome in Ko?reans：the Namwon study［J］.Atherosclerosis，2014，234（1）：230-236.

［6］Woo KS，Chook P，Raitakari OT，et al.Westernization of Chinese adults and increased subclinical atherosclerosis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999，19（10）：2487-2493.

［7］楊文慧，袁何燕，魏云鴻，等.超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.中華老年心腦血管病雜志，2014，16（8）：880-882.

［8］Crouse JR，Tang R，Espeland MA，et al.Associations of extracranial carotid atherosclerosis progression with coronary status and risk fac?tors in patients with and without coronary artery disease［J］.Circula?tion，2002，106（16）：2061-2066.

［9］Alaee A，Khademloo M.Evaluation of correlation between carotid ar?tery intima media wall thickness and coronary artery stenosis in Sa?ri，north of Iran［J］.Pak J Biol Sci，2008，11（19）：2360-2363.

［10］Faxon DP，Lawler E，Young M，et al.Prolonged clopidogrel use af?ter bare metal and drug?eluting stent placement：the Veterans Ad?ministration drug?eluting stent study［J］.Circ Cardiovasc Interv，2012，5（3）：372-380.

（編輯陳姜）

收稿日期：2015-05-28

作者簡(jiǎn)介：李明琰（1975-），女，副主任醫(yī)師，博士.E-mail：lmychg@126.com

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.015

中圖分類號(hào)R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）01-0066-04