腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測小兒丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉維持劑量的臨床研究

李真，金寧，萬靜潔，李陽，萬玉驍，朱俊超

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，西安710032；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

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腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測小兒丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉維持劑量的臨床研究

李真1，2，金寧2，萬靜潔2，李陽2，萬玉驍2，朱俊超2

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科，西安710032；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

摘要目的通過腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼小兒靜脈麻醉，探索丙泊酚的術(shù)中維持劑量。方法選擇全憑靜脈麻醉下行小兒扁桃體或腺樣體切除術(shù)患兒60例，ASAⅠ或Ⅱ級。將患兒隨機(jī)分為P4組（丙泊酚初始劑量4 mg·kg-1·h-1）和P6組（丙泊酚初始劑量6 mg·kg-1·h-1），每組30例。采用BIS監(jiān)測術(shù)中的麻醉深度，根據(jù)BIS值（維持在40～60）調(diào)整術(shù)中丙泊酚的維持劑量，同時將瑞芬太尼的劑量維持在0.05～0.1 μg·kg-1·h-1。分別觀察并記錄2組丙泊酚劑量調(diào)整的次數(shù)和累計(jì)用量。結(jié)果2組麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，無插管反應(yīng)發(fā)生。P4組和P6組麻醉中丙泊酚麻醉維持平均劑量分別為（9.23±2.49）和（11.25±3.17）mg·kg-1·h-1。結(jié)論應(yīng)用BIS監(jiān)測麻醉深度，可減少術(shù)中丙泊酚的用量，且誘導(dǎo)、插管、拔管時機(jī)的選擇更加恰當(dāng)，血流動力學(xué)的波動也更小。應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼（0.05～0.1 μg·kg-1·h-1）全憑靜脈麻醉行小兒扁桃體或腺樣體切除術(shù)，合適的丙泊酚維持劑量為（10.13±2.76）mg·kg-1·h-1。

關(guān)鍵詞腦電雙頻指數(shù)；丙泊酚；麻醉深度；兒童

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Clinical Studyonthe Maintenance Dosageof Propofol Combinedwith Remifentanilin Pediatric Patientsunder BISMonitoring

LIZhen1，2，JINNing2，WANJing?jie2，LIYang2，WANYu?xiao2，ZHUJun?chao2
（1.Department of Anesthesiology，Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi′an 710032，China；2.Department of Anesthesiology，Shengjing Hospi?tal，China Medical University，Shenyang110004，China）

Abstract Objective Toexploretheappropriateclinicalmaintenancedosageofpropofolcombinedwithremifentanilduringtotalintravenousanes?thesiainpediatricsurgeries.Methods Sixtychildrenwith American Societyof Anesthesiologists（ASA）classⅠorⅡundergoingselectivesurgeries wererandomlyallocatedtogroup P4andgroup P6accordingtotheinitialdosageofpropofol（4mg·kg-1·h-1，6mg·kg-1·h-1）（n=30）.Depthofan?esthesiawasmonitoredbybispectralindex（BIS）.Thepumpingrateofpropofolwasadjustedaccordingto BISvalues（40to60），aswellasmaintain?ingthepumpingrateofremifentanilas0.05to0.1μg·kg-1·h-1，thetimesofadjustingthepumpingrateofpropofolandthecumulatingamountofpro?pofol were recorded.Results Both groups had a smooth induction，without occurrence of intubation reaction.The average maintenance dosage of propofol of group P4 and group P6 were respectively 9.23±2.49 and 11.25±3.17 mg·kg-1·h-1.Conclusion The cumulating amount of propofol can be properly reduced by using BIS to monitor the depth of anesthesia.In addition，the choice of timing of induction，intubation as well as extubation can be more reasonable，and the fluctuation of hemodynamics was found to be smaller.Combined use of propofol（6 mg·kg-1·h-1）with remifentanil（0.05 to 0.1 μg·kg-1·h-1）can lead to much smaller fluctuation of hemodynamics in children under surgeries，and much more stable during the sur?gery，aswellaslessadverseeffectsduringtheperioperativeperiod.

Keywords bispectral index；propofol；depth of anesthesia；child

扁桃體和腺樣體肥大患兒存在口腔解剖的異常，術(shù)后易發(fā)生軟腭腫脹、出血，增加患兒呼吸阻力，發(fā)生呼吸道誤吸或梗阻，甚至窒息死亡，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)病死率較高［1］。丙泊酚是臨床上常見的用于麻醉誘導(dǎo)及維持的超短效靜脈藥物，麻醉起效較快，患者蘇醒時間短，麻醉后生理功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。瑞芬太尼是一種超短效阿片受體激動劑，具有安全、高效、蘇醒迅速及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，并能有效地抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，是全憑靜脈麻醉的理想藥物［2］。目前，針對丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉（total intravenous an?esthesia，TIVA）有許多相關(guān)研究，然而關(guān)于小兒TI?VA的研究卻較少。本研究擬采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測麻醉深度，探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼行小兒手術(shù)的維持劑量［3］，為簡便安全地實(shí)施小兒TIVA提供臨床參考依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對象

經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2014年5月至11月于盛京醫(yī)院擇期行扁桃體、腺樣體手術(shù)的患兒。性別不限，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評級為Ⅰ或Ⅱ級。共入選60例患兒，年齡4～10歲，體質(zhì)量（22.3±6.5）kg，身高（103.1±14.9）cm。按照丙泊酚的起始泵注速率不同，分為P4組（4 mg·kg-1·h-1）和P6組（6 mg·kg-1·h-1），每組30例。所有患兒均禁食12 h以上，禁飲4 h以上。

入選標(biāo)準(zhǔn)：近期無上呼吸道感染；無藥物過敏史；無其他明顯心肺功能異常；無明顯精神疾病史；Mallampati分級為Ⅰ或Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的發(fā)育障礙或氣道異常；偏癱、脫髓鞘病或其他已知疾病的神經(jīng)障礙；敏感性皮膚；對丙泊酚或瑞芬太尼中制劑或其成分過敏；肝腎功能明顯異常。

病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期發(fā)生不良事件（如嚴(yán)重喉痙攣、大量出血等）；實(shí)驗(yàn)室檢查值因設(shè)備、試劑或其他原因出現(xiàn)明顯異常者；各種原因?qū)е挛磭?yán)格執(zhí)行試驗(yàn)方案者；受試者自行撤出試驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1麻醉：患兒均不使用術(shù)前用藥。入手術(shù)室開放上肢靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀、BIS監(jiān)測，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予長托寧0.01 mg·kg-1，丙泊酚2.0～2.5 mg·kg-1，芬太尼1～2 μg·kg-1，順式阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。采取面罩充分供氧去氮，手動通氣輔助呼吸，待自主呼吸減弱，胸廓起伏減小，肌張力降低，BIS值<75后［3］，插入氣管插管全身麻醉，改機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率18～20次/min。如果給藥期間血壓低于基礎(chǔ)值30%或心率低于60次/min，單次給予麻黃堿0.5～1.0 mg·kg-1，阿托品0.01 mg·kg-1。麻醉維持：插入氣管導(dǎo)管后采用全憑靜脈麻醉，按照P4和P6分組持續(xù)泵入丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼（泵注速率維持在0.05～0.1 μg·kg-1·h-1），氧氣∶笑氣=1∶1。術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求，間斷給予美維松0.2 mg·kg-1。術(shù)中機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35～45 mmHg之間。麻醉深度監(jiān)測及處理：術(shù)中維持BIS于40～60，如BIS高于60并持續(xù)超過1 min，靜脈推注丙泊酚2.0～2.5 mg·kg-1后增加0.5 mg·kg-1·h-1維持泵入；如BIS低于40并持續(xù)超過1 min，將丙泊酚泵注劑量減少0.5mg·kg-1·h-1。心率（heart rate，HR）低于60次/min，靜注阿托品0.01 mg·kg-1；收縮壓（systolic blood pressure，SBP）或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）降低幅度>基礎(chǔ)值30%，給予麻黃堿0.5～1.0 mg·kg-1單次靜注。手術(shù)結(jié)束時停藥，自主呼吸恢復(fù)后，如有需要，靜注新斯的明0.2 mg·kg-1和阿托品0.01 mg·kg-1拮抗肌松劑的作用?；純汉粑〞?、有意識體動和哭鬧、SpO2>95%、潮氣量恢復(fù)6～8 mL/kg時拔管。

1.2.2觀察指標(biāo)：分別在T0（入手術(shù)室5 min，為基礎(chǔ)值）、T1（誘導(dǎo)即刻）、T2（插管即刻）、T3（手術(shù)開始即刻）、T4（手術(shù)結(jié)束即刻）、T5（拔管即刻）6個時間點(diǎn)記錄SBP、DBP、HR、BIS、根據(jù)SBP和DBP計(jì)算平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；記錄蘇醒時間（即停麻醉藥物至拔管時間，蘇醒判斷以呼吸通暢、有意識體動和哭鬧、SpO2>95%為標(biāo)準(zhǔn)），和出手術(shù)室警覺與鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）；記錄惡心、嘔吐、眩暈、寒顫、躁動等不良反應(yīng)的情況；記錄麻黃堿、阿托品等藥物給藥次數(shù)、丙泊酚劑量調(diào)整的次數(shù)和累計(jì)劑量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)比較采用單因素方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者一般情況的比較

P4組：年齡（5.4±1.5）歲，身高（105.4±16.5）cm，體質(zhì)量（22.2±6.4）kg，手術(shù)時間（47.7±11.3）min；P6組：年齡（5.1±1.1）歲，身高（100.6±13.0）cm，體質(zhì)量（23.2±5.7）kg，手術(shù)時間（52.0±16.9）min。比較2組患者的一般情況，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）。

2.22組患者各時間點(diǎn)BIS值的比較

如表1所示：在T3和T4兩個時間點(diǎn)，P4和P6組BIS之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

2.32組患者各時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

如表2所示：各時間點(diǎn)HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P> 0.05）；在T5時間點(diǎn)，P4組與P6組相比，MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

表1　2組患者各時間點(diǎn)BIS值的比較（x±s）Tab.1 Comparison of BIS values at different time points between two groups（x±s）

表2　2組患者各時間點(diǎn)血流動力學(xué)的比較（x±s）Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points between two groups（x±s）

2.42組患者蘇醒時間、術(shù)中丙泊酚用量的比較

P4組與P6組比較，蘇醒時間［（8.9±2.4）min vs（7.0±1.0）min，P< 0.05］和丙泊酚維持劑量［（9.23± 2.49）mg·kg-1·h-1vs（11.25±3.17）mg·kg-1·h-1，P < 0.05］的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TIVA用于小兒手術(shù)時，起效迅速，蘇醒快，長時間應(yīng)用無蓄積，并具有保護(hù)腦組織的作用［4］。兩者聯(lián)合應(yīng)用可使麻醉過程平穩(wěn)、清醒迅速，尤其適合小兒手術(shù)。研究表明，丙泊酚的藥代動力學(xué)受年齡、種族、體重指數(shù)、復(fù)合用藥等多種因素的影響［4］，國外的研究［5］結(jié)果如果直接應(yīng)用于我國小兒丙泊酚TIVA中，具有一定的局限性。為了達(dá)到良好的麻醉效果，最大限度地規(guī)避應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼所造成的不良反應(yīng)，本研究針對復(fù)合固定劑量瑞芬太尼行小兒手術(shù)的丙泊酚維持劑量進(jìn)行了研究，旨在為手術(shù)提供方便合理、安全有效的麻醉方法和維持劑量。

研究發(fā)現(xiàn)，超過安全劑量的瑞芬太尼會引起顯著的循環(huán)變化和呼吸抑制等。Del Gaudio等［6］發(fā)現(xiàn)如果瑞芬太尼負(fù)荷量1 μg·kg-1繼之0.4 μg·kg-1·h-1泵注會引起較重的阿片反應(yīng)。劉禹等［2］發(fā)現(xiàn)，在麻醉維持中若將瑞芬太尼劑量固定為10 μg·kg-1·h-1，既保證了其劑量在常用范圍（6～60 μg·kg-1·h-1）內(nèi)，發(fā)揮其強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，又不會引起較重的阿片反應(yīng)。但是本研究僅將術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼作為阿片類藥物的麻醉背景使用，主要研究的是丙泊酚的適宜維持劑量，在設(shè)定瑞芬太尼的維持劑量時，應(yīng)盡量減少其對麻醉深度的影響作用。本研究中，設(shè)定瑞芬太尼的術(shù)中維持劑量范圍為0.05～0.1 μg·kg-1·h-1，既可作為阿片類藥物的麻醉背景劑量，起到充分的鎮(zhèn)痛作用，又由于其在瑞芬太尼的安全劑量范圍內(nèi)，可避免患兒血流動力學(xué)和呼吸系統(tǒng)受到抑制。

研究表明，BIS與多種麻醉藥物（包括丙泊酚、咪達(dá)唑侖、七氟烷［7］、右美托咪定［8，9］等）的濃度有良好的相關(guān)性［10］，是監(jiān)測麻醉深度非常有效的指標(biāo)之一。BIS值過低，過度鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致包括呼吸抑制、低血壓、氣道保護(hù)性反射缺失、蘇醒時間延長等不良反應(yīng)［11］；BIS值過高則易造成術(shù)中知曉。應(yīng)用BIS監(jiān)測麻醉深度，可避免過度鎮(zhèn)靜、術(shù)中知曉等帶來的諸多不良反應(yīng)，也可指導(dǎo)有效合理地使用麻醉藥物，達(dá)到最佳的麻醉效果［12］。Ibrahim等［13］研究發(fā)現(xiàn)，BIS值能很好地反映丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜的深度。Gajraj等［14］比較了BIS監(jiān)測丙泊酚、七氟烷和咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜深度，認(rèn)為BIS與丙泊酚的相關(guān)性最好。Cheung等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在對患兒行丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉時，與其他監(jiān)測麻醉深度的指標(biāo)相比，BIS值與麻醉深度有更好的相關(guān)性。本研究中，麻醉維持采用丙泊酚4或6 mg·kg-1·h-1復(fù)合瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·h-1，并根據(jù)BIS監(jiān)測調(diào)整2組丙泊酚的泵注速率，使2組患者術(shù)中血流動力學(xué)較平穩(wěn)。

在麻醉維持過程中，為使BIS值保持在40～60范圍內(nèi)，達(dá)到符合手術(shù)要求的麻醉深度，術(shù)中需要調(diào)整丙泊酚的維持劑量。本研究結(jié)果顯示，P4組丙泊酚實(shí)際維持劑量為（9.23±2.49）mg·kg-1·h-1，P6組為（10.25±3.17）mg·kg-1·h-1，且維持BIS 40～60時丙泊酚維持劑量為（10.13±2.76）mg·kg-1·h-1。小兒丙泊酚維持劑量明顯高于劉禹等［2］研究中的成人丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TIVA的維持劑量［（5.1±0.78）mg·kg-1·h-1］，這是由于兒童丙泊酚藥代動力學(xué)盡管與成人一樣符合三室模型，但是年齡和體質(zhì)量卻對其具有很大影響，這是兒童與成人的顯著區(qū)別之一。兒童丙泊酚中央室分布容積大于成人的相應(yīng)值，這與兒童的體液占總體質(zhì)量的比例高、細(xì)胞外液量較成年人多、脂肪含量少、血漿中游離藥物濃度增加、藥物的表觀分布容積加大有關(guān)。

綜上所述，行小兒扁桃體或腺樣體切除手術(shù)時，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注維持麻醉，可獲得較為滿意的麻醉效果，麻醉過程平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，術(shù)后清醒迅速。但由于本研究樣本量相對較少，所選擇的手術(shù)類型較為單一，對于復(fù)合不同劑量瑞芬太尼時及其他手術(shù)時合理的丙泊酚劑量方案尚需進(jìn)一步深入研究。由于研究條件的限制，本研究并未實(shí)測丙泊酚和瑞芬太尼的血藥濃度，所預(yù)期達(dá)到的效應(yīng)室靶濃度與實(shí)際濃度可能存在一定的偏差，這也正是本研究的缺陷所在。

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（編輯王又冬）

·論著·

收稿日期：2015-05-25

通信作者：朱俊超，E-mail：zhujc@sj?hospital.org

作者簡介：李真（1990-），女，醫(yī)師，碩士研究生.

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81401231）

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.000

中圖分類號R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號0258-4646（2016）01-0017-04