院前轉(zhuǎn)運(yùn)在機(jī)械通氣患者急救護(hù)理中的應(yīng)用

龔秀芹, 徐 捷

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225007; 2. 江蘇省揚(yáng)州市急救中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225007)

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院前轉(zhuǎn)運(yùn)在機(jī)械通氣患者急救護(hù)理中的應(yīng)用

龔秀芹1, 徐 捷2

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225007; 2. 江蘇省揚(yáng)州市急救中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225007)

機(jī)械通氣患者; 院前轉(zhuǎn)運(yùn); 急救

機(jī)械通氣是在患者自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械(主要是呼吸機(jī))使患者恢復(fù)有效通氣同時(shí)對(duì)氧合作用進(jìn)行改善的一種方法，是支持呼吸的一種關(guān)鍵措施，當(dāng)前已經(jīng)作為維持和搶救呼吸衰竭患者的一種常規(guī)療法[1]。機(jī)械通氣患者的院前轉(zhuǎn)運(yùn)具有病情危急、風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高、車載時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[2], 由此容易引發(fā)糾紛投訴[3-4]。所以，機(jī)械通氣患者在運(yùn)送的過(guò)程中并不是容易的，其是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理的過(guò)程[5]。如何將機(jī)械通氣患者安全、高效地進(jìn)行院前轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)降低患者的病死率及傷殘率有著積極意義，是急危重癥醫(yī)學(xué)的院前延伸。現(xiàn)將揚(yáng)州市急救中心成功轉(zhuǎn)運(yùn)的177例機(jī)械通氣患者的情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2011年1月—2015年12月成功轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣患者177例，其中男127例，女50例，年齡2～85歲；運(yùn)輸距離1.5～301 km; 其中復(fù)合傷26例，腦外傷20例，腦出血28例，心跳呼吸驟停19例，重癥肺炎50例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒7例，重癥胰腺炎6例，腦梗死5例，癌癥晚期3例，消化道出血2例，糖尿病2例，一氧化碳中毒1例，燒傷1例，診斷不明7例。全部安全轉(zhuǎn)運(yùn)成功，有效率達(dá)100%, 轉(zhuǎn)運(yùn)途中沒(méi)有發(fā)生任何意外情況。

2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備準(zhǔn)備

承載轉(zhuǎn)運(yùn)患者的救護(hù)車內(nèi)全部裝載有車載呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、多功能監(jiān)護(hù)儀、備足轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要的氧氣、急救箱(急救箱內(nèi)各種急救設(shè)備齊全)、電源裝置和照明設(shè)備等。為了避免汽車顛簸導(dǎo)致設(shè)備不穩(wěn)，救護(hù)車上的所有設(shè)備都被固定在車內(nèi)。救護(hù)車出車前，要檢查、補(bǔ)充各種急救器械、藥品，保證處于良好的備用狀態(tài)；機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車的配備力爭(zhēng)達(dá)到“移動(dòng)式ICU”的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備

負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員必須具有良好的職業(yè)道德，豐富的院前急救專業(yè)知識(shí)，熟練的急救技能，高度負(fù)責(zé)的精神，能及時(shí)識(shí)別和處理各種病情變化，確保為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、快速、安全的服務(wù)。醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相支持，同心協(xié)力。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者綜合情況的評(píng)估是轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基礎(chǔ)[7]。轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)了解患者的病情、院內(nèi)治療情況，明確路途中可能發(fā)生的情況及應(yīng)對(duì)措施。向患者及其家屬告知在轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，和需要采取的防范措施，讓家屬充分理解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并配合，同時(shí)，請(qǐng)患者或者其家屬在轉(zhuǎn)運(yùn)患者風(fēng)險(xiǎn)告知同意書上簽字后，才能對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[8]。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)前的救護(hù)

嚴(yán)格按照程序進(jìn)行搶救和護(hù)理。首先要保持呼吸道通暢，吸盡呼吸道分泌物，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中窒息；同時(shí)注意導(dǎo)管的型號(hào)和插入深度，并牢固固定，調(diào)整好呼吸機(jī)上各種參數(shù)；在實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)前，對(duì)患者全部采用靜脈留置針，使靜脈輸液通道得到有效建立，轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生意外時(shí)可以隨時(shí)進(jìn)行輸液搶救，節(jié)約搶救時(shí)間；患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，做好床邊呼吸機(jī)更換工作，使用便攜式簡(jiǎn)易呼吸器，平穩(wěn)10 min方可開(kāi)始搬運(yùn)患者，防止出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。上車后立即給予心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，方可啟動(dòng)車輛開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)護(hù)

選擇舒適的體位，一般采取平臥或仰臥位，若無(wú)禁忌建議床頭抬高30～45°。把各種管道、微量輸液泵和心電監(jiān)護(hù)儀等固定好，使各種管道通暢得到保證，防止在轉(zhuǎn)運(yùn)途中管道出現(xiàn)移位或者是脫落，使所有設(shè)備都保持一個(gè)良好的工作狀態(tài)。在轉(zhuǎn)運(yùn)患者的整個(gè)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員靠近患者的頭部位置，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)到位，對(duì)患者運(yùn)送途中的主訴要高度重視，嚴(yán)密觀察各種問(wèn)題，根據(jù)患者的病情變化，準(zhǔn)確及時(shí)地做出判斷，同時(shí)有效處理到位。注意在轉(zhuǎn)運(yùn)途中不能完全對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行依賴，防止因?yàn)楸O(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)偏差而導(dǎo)致意外情況出現(xiàn)。對(duì)患者的血氧飽和度、吸入氧氣的濃度、通氣的頻率等要嚴(yán)密進(jìn)行觀察，要防止通氣過(guò)度或者是通氣不足的現(xiàn)象出現(xiàn)，患者通氣過(guò)度，容易導(dǎo)致呼吸堿中毒，通氣不足，容易導(dǎo)致患者氧氣不足而出現(xiàn)呼吸性酸中毒，甚至出現(xiàn)心律失?，F(xiàn)象。轉(zhuǎn)運(yùn)的途中，救護(hù)車司機(jī)要做到安全駕駛，倘若途中患者的病情出現(xiàn)變化，要立即把車停在路邊隨時(shí)進(jìn)行搶救，同時(shí)要及時(shí)記錄，對(duì)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和患者的意識(shí)、搶救和用藥情況等都要及時(shí)記錄。本組患者在運(yùn)送途中全部使用了心電監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等，轉(zhuǎn)運(yùn)途中因病情發(fā)生變化搶救患者56次。

2.6 患者呼吸道保持通暢

在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中，保持患者通氣通暢的先決條件是使患者的呼吸道保持通暢。對(duì)機(jī)械通氣的患者，氣管插管位置要注意保持恒定，要避免出現(xiàn)人工氣道和患者的氣管成角現(xiàn)象出現(xiàn)，防止人工氣道出現(xiàn)扭曲、折疊，同時(shí)注意吸痰，應(yīng)該先吸氣管導(dǎo)管、后吸口咽部、最后吸凈鼻腔。由于車輛的顛簸對(duì)患者能夠起到拍背的作用，再加上有創(chuàng)呼吸一般都有肺部感染，相對(duì)來(lái)說(shuō)患者的痰液較多，要及時(shí)將痰液吸出，防止窒息，必要時(shí)給予一定的化痰劑，以提高患者的血氧飽和度。轉(zhuǎn)運(yùn)途中實(shí)施氣道護(hù)理78次，處理呼吸暫停27次，氣囊給氧36次。

2.7 加強(qiáng)與患者及家屬的溝通

轉(zhuǎn)運(yùn)患者家屬對(duì)病情緩解抱極大的希望，往往對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)要求極高，希望車況良好、行車快速、費(fèi)用便宜，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情惡化或其他細(xì)微的變化很容易造成醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)護(hù)人員必須要有良好的醫(yī)患溝通能力和控制意識(shí)[9]。醫(yī)方要站在患方的角度，采取換位思考，注意其心情因素和狀態(tài)，了解其心理需求，采用真誠(chéng)的態(tài)度，鼓勵(lì)、肯定、安慰，轉(zhuǎn)運(yùn)前多解釋一句，操作前多說(shuō)明一句，護(hù)理時(shí)多問(wèn)候一句，轉(zhuǎn)運(yùn)中多關(guān)照一句。對(duì)插管患者神志清晰的，采用兩個(gè)溝通板，即患者需要和患者的不適等，患者根據(jù)自身情況對(duì)需要和不適等進(jìn)行選擇，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的需求及時(shí)滿足和解決，有效避免患者不能有效表達(dá)所產(chǎn)生的不良情緒，使患者的插管期得到順利度過(guò)。在進(jìn)行救助和轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，做好與患者和家屬的溝通，為患者提供優(yōu)質(zhì)而又專業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，使患者和家屬的信任感和安全感得到有效提升；醫(yī)護(hù)人員要強(qiáng)化合作，使患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性得到有效保障。到醫(yī)院后，患者通過(guò)綠色通道及時(shí)進(jìn)行搶救，之后由家屬辦理其他入院手續(xù)，對(duì)患者家屬做好指導(dǎo)工作，告知患者家屬和醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室的聯(lián)系方式，使患者能夠安心進(jìn)行治療。轉(zhuǎn)運(yùn)途中由于溝通充分，患者及家屬表示滿意，未發(fā)生任何糾紛。

3 討 論

急救中心擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，為患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供了有效保障。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員，都長(zhǎng)期工作在一線急救崗位上，具有較強(qiáng)的應(yīng)急能力，有專業(yè)急救經(jīng)驗(yàn)，操作技術(shù)熟練，對(duì)途中出現(xiàn)的各種問(wèn)題能及時(shí)處理到位；能進(jìn)行嫻熟地?fù)尵龋苊饬艘虿缓侠淼脑呵凹本群娃D(zhuǎn)運(yùn)造成的不良后果。參加轉(zhuǎn)運(yùn)人員的能力和資質(zhì)和患者的安全息息相關(guān)，Kue等[10]研究提出，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者中醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平高，不良事件的發(fā)生率就會(huì)有效降低。177例院前轉(zhuǎn)運(yùn)患者，全部安全轉(zhuǎn)運(yùn)成功，有效率達(dá)100%，轉(zhuǎn)運(yùn)途中沒(méi)有發(fā)生任何意外情況。

本組177例患者能夠安全轉(zhuǎn)運(yùn)，不僅是因?yàn)榕鋫淞藢ｉT的急救專業(yè)隊(duì)伍，同時(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)中其轉(zhuǎn)運(yùn)流程標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)運(yùn)制度執(zhí)行嚴(yán)格。提升病危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性的首要步驟是制定完善的轉(zhuǎn)運(yùn)指南或者是轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范，其應(yīng)該涵蓋有轉(zhuǎn)運(yùn)前的溝通和合作，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的陪伴人員，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備等，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程有序而又快速的啟動(dòng)，是轉(zhuǎn)運(yùn)安全的有效保證[11]。同時(shí)，加強(qiáng)制度和流程的培訓(xùn)，使急救專業(yè)人員對(duì)其熟練掌握，以便其對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工作提供有效支持。當(dāng)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)患者確定后，要選擇業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)護(hù)人員伴隨轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，轉(zhuǎn)運(yùn)途中要對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度嚴(yán)格遵守到位，依照轉(zhuǎn)運(yùn)流程嚴(yán)格進(jìn)行規(guī)范操作，嚴(yán)防各種不利事件發(fā)生。

本中心在轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者前，對(duì)細(xì)節(jié)管理尤其重視。相關(guān)研究[12]表明，在轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者中所出現(xiàn)的不良事件，和患者病情有關(guān)的所占比例為30%。所以，在對(duì)危重患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者病情進(jìn)行正確而又全面的評(píng)估，要做好各種防范預(yù)案，確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。在接到轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)后，要及時(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。轉(zhuǎn)運(yùn)前要對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)線路進(jìn)行優(yōu)化，使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間有效縮短，使轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)得到有效降低。檢查各類設(shè)備，確保各類設(shè)備性能良好。Papson等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在院前轉(zhuǎn)運(yùn)患者發(fā)生的不良事件中，和設(shè)備有關(guān)的不良事件所占比例達(dá)45.3%。在對(duì)危重患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員一定要對(duì)患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和預(yù)測(cè)，提供必需的支持和監(jiān)測(cè)。要根據(jù)患者病情，對(duì)便攜式儀器設(shè)備進(jìn)行攜帶[14-15]。對(duì)患者應(yīng)用呼吸機(jī)的，在轉(zhuǎn)運(yùn)前30 min給予高濃度吸氧。及早轉(zhuǎn)運(yùn)以確保病情穩(wěn)定是提高治愈率降低病死率和致殘率的根本[16-17]。由于基層醫(yī)院專業(yè)的重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)人員比較缺乏，一些必要的急救設(shè)備也比較缺乏，倘若出現(xiàn)并發(fā)癥后再對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)，后續(xù)治療效果就差，出現(xiàn)的后遺癥會(huì)增多，患者病死率增高[18-19]。對(duì)交接班制度和相關(guān)記錄制度等進(jìn)行健全完善，將患者送到目的地后，要在交接登記本上對(duì)交接內(nèi)容詳細(xì)進(jìn)行記錄，為院前急救工作提供有效的法律依據(jù)[20-21]。

為了使院前的急救水平得到進(jìn)一步提升，本中心從2011年起每年舉辦一次全市院前轉(zhuǎn)運(yùn)急救技術(shù)培訓(xùn)班，所有急救分站及各醫(yī)院急診科的醫(yī)護(hù)人員都要參加各種急救技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行考試，培訓(xùn)合格后方可上崗[22-23]。對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的意外情況進(jìn)行模擬演練，從而使醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的各種急救措施進(jìn)行有效掌握，使患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全性得到有效保證。經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)和技能培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員是院前患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要保障，早期及時(shí)準(zhǔn)確的搶救治療對(duì)降低患者病死率，提高治愈率非常重要[24-25]。

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2016-07-15

徐捷, E-mail: xujie720304@126.com

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A

1672-2353(2016)22-213-03

10.7619/jcmp.201622079