劉氏經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理

潘 超, 劉 丹, 宋艷燕

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150081)

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劉氏經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的護(hù)理

潘 超, 劉 丹, 宋艷燕

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科, 黑龍江 哈爾濱, 150081)

賁門失弛緩癥; 劉氏經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù); 護(hù)理

賁門失弛緩癥(AC)是由于食管體部平滑肌和食管下段括約肌(LES)功能障礙引起, 主要特征是食管缺乏蠕動，食管下段括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱，臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下段胸骨后不適或疼痛[1]。以往本病的主要治療手段有藥物治療、肉毒桿菌毒素注射治療、氣囊或水囊、探條擴(kuò)張及支架置入治療、外科手術(shù)等[1], 但這些方法都存在一些弊端，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不確切，大大加重了患者的精神和心理負(fù)擔(dān)。近年來，經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)(POEM)作為一種新興的治療賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)，由于其創(chuàng)傷小的特點，已在世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用[2-4]。2014年本院消化內(nèi)鏡中心劉冰熔主任對現(xiàn)有POEM技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)后方法創(chuàng)傷更小且大大縮短了手術(shù)時間，稱為劉氏經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)(Liu-POEM)[5]。本研究回顧性分析了30例經(jīng)Liu-POEM治療的賁門失弛緩患者的資料，臨床康復(fù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性收集2014年11月—2015年4月在本科進(jìn)行Liu-POEM手術(shù)治療的30例賁門失弛緩癥患者，其中男19例，女11例，年齡10～84歲，平均45歲。賁門失弛緩癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]: 臨床表現(xiàn)為咽下困難、反流、胸痛等; 食管X線檢查有以下表現(xiàn)之一，食管擴(kuò)張、食管胃結(jié)合處(EGJ)狹窄呈“鳥嘴征”、食管蠕動減弱或消失、食管鋇餐排空功能差; 內(nèi)鏡檢查，觀察食管擴(kuò)張程度，有無憩室樣膨出，有無食物殘渣及液體，觀察狹窄段的位置，黏膜是否正常，觀察內(nèi)鏡是否能夠通過賁門或通過賁門的難易程度。

1.2 方法

手術(shù)前對患者進(jìn)行血常規(guī)、生化檢查、心肺功能檢查等，評估患者是否可以全身麻醉、配合手術(shù)，明確有無手術(shù)禁忌證，并簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)過程: 在POEM基礎(chǔ)上[8], 免除建立全隧道的步驟，在食管黏膜切開后，建立1 cm左右的隧道后，直接進(jìn)行環(huán)形肌切開; 同時將黏膜下水墊注射方式由手術(shù)過程中分階段注射改進(jìn)為手術(shù)開始時一次性注射至食管切開處。隨后與傳統(tǒng)POEM手術(shù)一樣，用止血夾夾閉切開的食管黏膜。

1.3 結(jié)果

本組30例患者全部順利完成內(nèi)鏡下手術(shù)，手術(shù)時間為22～33 min, 平均27 min。治療后當(dāng)日患者可進(jìn)流食，術(shù)后吞咽困難癥狀完全消失，有效率100%。術(shù)后無皮下氣腫、氣胸、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)果滿意。隨訪6個月，無患者出現(xiàn)吞咽困難。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前評估: 評估患者既往患病史、麻醉史、藥物及食物過敏史等。術(shù)前完善相關(guān)檢查，包括心電圖檢查、胸部X線透視、血象檢查(血常規(guī)檢查、凝血象檢查、肝腎功能等)、上消化道透視、胃鏡等。術(shù)前還需查看患者血型、備血，預(yù)防出血等緊急情況的發(fā)生。

2.1.2 心理護(hù)理: 多數(shù)患者術(shù)前會出現(xiàn)心理變化，多表現(xiàn)為焦慮、緊張、害怕等負(fù)面情緒，這主要由于患者對手術(shù)不了解、對疾病認(rèn)識不深刻或擔(dān)心手術(shù)費用過高、預(yù)后不好等。護(hù)理時要注意做好疾病相關(guān)知識的宣傳，首先可列舉出POEM手術(shù)相對于傳統(tǒng)治療方法的好處，再講解Liu-POEM手術(shù)具有手術(shù)時間相對更短、創(chuàng)傷更小、預(yù)后更好等優(yōu)勢，開導(dǎo)患者培養(yǎng)樂觀面對的心態(tài)，避免心理壓力過重。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備: 行胃鏡下微創(chuàng)治療手術(shù)前，患者常規(guī)禁食水8 h，并建立靜脈通道。

2.2 術(shù)中配合與護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合: 手術(shù)過程中，護(hù)士需配合手術(shù)醫(yī)生完成各項處置，包括協(xié)助患者取手術(shù)左側(cè)臥位，生理鹽水及抗生素的沖洗，吸出食管、胃腔內(nèi)的殘留液體、泡沫、食物殘渣等，注射生理鹽水+腎上腺素混合液，遵醫(yī)囑及時更換手術(shù)器械(如分離黏膜層的Hook刀、IT刀，手術(shù)結(jié)束前協(xié)助使用止血夾夾閉食管黏膜切開處等)。

2.2.2 對患者的護(hù)理: 手術(shù)中，患者一般處于全身麻醉狀態(tài)，遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，密切觀察各項生命體征的變化。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理: 全身麻醉后未清醒患者進(jìn)入復(fù)蘇室，應(yīng)處于平臥位且頭偏向一側(cè)，保持該體位6 h。遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，密切觀察患者的各項生命體征。患者清醒后，護(hù)送患者回到病房，與責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交代患者手術(shù)情況(有無特殊情況，如出血、穿孔等)，指導(dǎo)患者術(shù)后避免從事重體力勞動或劇烈運動，遵醫(yī)囑給予患者質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、抗炎藥物、營養(yǎng)支持及對癥治療。

2.3.2 心理護(hù)理: 首先告知患者手術(shù)已經(jīng)順利結(jié)束，減輕患者的心理壓力。向患者介紹Liu-POEM手術(shù)的優(yōu)勢以及成功病例、相關(guān)患者的術(shù)后恢復(fù)情況等，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.3 飲食護(hù)理: 術(shù)后當(dāng)天患者即可進(jìn)流食，如米湯、菜湯等。流質(zhì)飲食2～3 d后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥類、蛋羹等，后逐漸過渡到正常飲食。在各種飲食過渡階段，要注意避免刺激性食物，如粗糙、辛辣等食物。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、皮下氣腫或縱膈氣腫等術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)食時間需延后至術(shù)后48～72 h。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.4.1 疼痛: 對于輕度疼痛患者，可建議其用讀書、聽音樂、聊天等方式分散注意力，達(dá)到減輕疼痛的目的。若疼痛癥狀加重、難以耐受時，可遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物。

2.4.2 出血: 出血可發(fā)生在手術(shù)過程中或術(shù)后。手術(shù)中，為減少術(shù)中出血，對黏膜下層的粗大血管可采用熱活檢鉗遠(yuǎn)離黏膜面進(jìn)行預(yù)防性電凝處理[9]。術(shù)后出血較少見，如發(fā)生，可及時使用止血藥物，或使用三腔兩囊管留置壓迫止血。

2.4.3 縱隔氣腫和皮下氣腫[9]: 是最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者無明顯不適癥狀，少數(shù)縱隔氣腫患者主訴胸痛。氣腫一般在術(shù)后2～3 d自行吸收消退，無需特殊處理。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者保持積極向上和樂觀的情緒，以利于疾病的恢復(fù)及預(yù)防。培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，如定時定量進(jìn)餐、細(xì)嚼慢咽等?；颊叱鲈汉?，囑注意休息，切忌劇烈運動或重體力勞動等，根據(jù)患者身體情況，與患者共同制定適合的活動計劃，逐漸增加運動量。提醒患者術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡。

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2016-06-11

宋艷燕, E-mail: xuwei76@163.com

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1672-2353(2016)22-158-02

10.7619/jcmp.201622053