第二類體外診斷試劑臨床試驗相關要求概述

北京市醫(yī)療器械技術審評中心（100061）趙陽

體外診斷試劑臨床試驗是指在相應的臨床環(huán)境中，對體外診斷試劑的臨床性能進行的系統(tǒng)性研究。申請第二類、第三類體外診斷試劑注冊的，應當進行臨床試驗。臨床試驗開展前應簽訂合同、完善臨床試驗方案，臨床試驗完成后應分別出具臨床試驗報告和總結報告[1]。截止到發(fā)稿時，尚無第二類、第三類體外診斷試劑免于進行臨床試驗[2]。也就是說目前第二、三類體外診斷試劑產(chǎn)品上市均需要開展臨床試驗，臨床試驗在產(chǎn)品上市的整個過程中占據(jù)著極為重要的地位。在我們的實際工作中發(fā)現(xiàn)，由于各種原因，申請人所提供的臨床試驗資料的科學性、規(guī)范性、合理性還有待提高。而且隨著新法規(guī)的發(fā)布和臨床核查工作的開展，新的相關要求還有待進一步明確，因此特制定《北京市第二類體外診斷試劑臨床試驗指導原則（2016版）》指導，旨在指導北京市申請人開展臨床試驗工作。本文從臨床試驗機構選擇、參比檢測系統(tǒng)的選擇、試驗樣本的選擇、臨床試驗方案、試驗過程的管理及數(shù)據(jù)分析、臨床報告的撰寫及其他需要注意的問題幾方面對該指導原則加以介紹和論述。

1 臨床試驗機構的選擇

臨床評價開始前，申請人應根據(jù)申報產(chǎn)品特點選擇臨床試驗機構。臨床試驗機構應當具有與申報產(chǎn)品相適應的條件及能力。試驗機構的選擇應符合以下要求。

1.1 除法規(guī)規(guī)定的要求外，應優(yōu)先考慮經(jīng)中國合格評定國家認可委員會（CNAS）依據(jù)《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》（CNAS-CL02等同ISO15189）或《檢測和校準實驗室能力認可準則》（CNAS-CL01等同ISO17025）認可的實驗室，以保證整個臨床試驗過程的質量可控性。

1.2 實驗室應有完善的室內質控程序，并應優(yōu)先選擇連續(xù)兩年以上室間質量評價相關專業(yè)結果合格的實驗室。整個實驗過程都應處于有效的質量控制下，并有措施保證試驗數(shù)據(jù)的準確性及可重復性。

1.3 實驗室的檢測人員應具有相應資質（項目負責人至少具有相關專業(yè)中級或以上技術職稱）。

1.4 實驗室應有能力提供臨床評價所需的各類樣本。

1.5 臨床試驗必須獲得臨床試驗機構倫理委員會的同意。

申請人臨床試驗機構的選擇重點關注兩點，一是獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局資質認可的醫(yī)療機構。二是臨床試驗機構應當具有與申報產(chǎn)品相適應的條件及能力。

2 參比檢測系統(tǒng)的選擇

以下將申報產(chǎn)品的檢測系統(tǒng)稱為考核系統(tǒng)，所選擇的對照檢測系統(tǒng)稱為參比系統(tǒng)。

2.1 參比系統(tǒng)的試劑、儀器、校準品均應已取得醫(yī)療器械注冊證。

2.2 參比系統(tǒng)應選擇與考核產(chǎn)品方法學原理相同（如同為酶聯(lián)免疫反應、同為化學發(fā)光免疫反應等）或相似的，其方法學分析性能應優(yōu)于或近似于考核產(chǎn)品。

2.3 對于定量產(chǎn)品，參比試劑的性能技術指標（如線性范圍、精密度等）應與考核試劑近似或更優(yōu)，兩者的參考區(qū)間不宜差別過大；對于定性產(chǎn)品，兩者檢出限/臨界值應基本一致；對于半定量產(chǎn)品，兩者的分段區(qū)間應基本一致。

2.4 定性產(chǎn)品可選性能更優(yōu)的半定量或定量產(chǎn)品作為參比試劑（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時應先將定量/半定量測試結果按照其說明書中確定的參考區(qū)間/臨界值分別劃歸陰性、陽性結果后，再進行兩個試劑測試結果間的等效性分析）。同理，半定量產(chǎn)品可選擇定量產(chǎn)品作為參比試劑。

需要說明的是，參比系統(tǒng)根據(jù)法規(guī)要求應為已上市產(chǎn)品，已上市產(chǎn)品指在中國境內合法取得醫(yī)療器械注冊證的產(chǎn)品，F(xiàn)DA或者CE上市產(chǎn)品不在此范疇內。此外，針對目前越來越多的在不同方法學之間開展臨床試驗的情形，指導原則中明確了可選用產(chǎn)品性能優(yōu)于考核系統(tǒng)的參比系統(tǒng)開展臨床試驗，以保證結果的合理性和可靠性。

3 試驗樣本的選擇

3.1 應明確臨床樣本要求，考核系統(tǒng)與參比系統(tǒng)所用樣本及其要求應一致。應注明樣本采集、預處理、保存、輸送的要求及條件（如明確采血管種類、抗凝劑要求等）。

推薦使用新鮮樣本，如果使用貯存樣本時，應注明貯存條件及時間，在數(shù)據(jù)分析時應考慮其影響并予以說明。不宜全部采用凍存樣本進行試驗。

3.2 應考慮樣本中被測量的分布。樣本量及其分布應符合統(tǒng)計學及具體產(chǎn)品相關指導原則的要求。

定量測試的產(chǎn)品，樣本中待測物濃度應覆蓋考核系統(tǒng)檢測范圍且均勻分布，并應包含醫(yī)學決定水平。落在參考區(qū)間以外的比例原則上應不低于試驗總量的30%。

定性測試的產(chǎn)品，應該包含陽性、陰性和接近臨界值的樣本，并且樣本數(shù)目盡可能均勻分布，陽性樣本比例應不低于30%。

半定量測試的產(chǎn)品，樣本在各分段區(qū)間的試驗例數(shù)應盡量均勻，且各分段區(qū)間內試驗例數(shù)不宜低于30例以滿足統(tǒng)計學要求。

為了全面驗證產(chǎn)品性能，樣本濃度應涵蓋所宣稱的檢測范圍，并具備一定的陽性率。對于陽性發(fā)病率極低的情況，可提供相關文獻報告，陽性比例可適當降低。

4 試驗過程的管理及數(shù)據(jù)分析

對于定量產(chǎn)品，應至少進行以下數(shù)據(jù)分析。

4.1 絕對偏倚圖 考核系統(tǒng)與參比系統(tǒng)每次測定值之差與相應兩系統(tǒng)測試均值作散點圖。觀察并分析各點的絕對偏倚分布情況。

4.2 相對偏倚圖 考核系統(tǒng)與參比系統(tǒng)每次測定值之比值與相應兩系統(tǒng)測試均值作散點圖。觀察并分析各點的相對偏倚分布情況。

4.3 回歸分析 考核系統(tǒng)每個樣本測定值與相對應的參比系統(tǒng)測定值作散點圖（以考核系統(tǒng)作Y軸，參比系統(tǒng)作X軸）。

目測數(shù)據(jù)分布的均勻性，對線性段作相關分析，要求r≥0.975。不滿足時應擴大樣本量再評價，若仍然達不到此要求應有充分合理的解釋，并參照EP9-A2的方法進行相應“分區(qū)偏倚”分析。如線性不足以覆蓋所聲稱范圍，則停止評價。

一般情況下在兩種方法學相關性較好的情況塊，r≥0.975。若擴大樣本量仍無法達到次要區(qū)，應考慮結合臨床使用需求進行合理解釋，并參考相關文獻設定合理的r值。

4.4 醫(yī)學決定水平處對預期偏移分析[4]在給定的醫(yī)學決定水平Xc處的預期偏倚（Bc）的估計值將醫(yī)學決定水平預期偏倚的可信區(qū)間與允許誤差的限值相比較（建議參照1/2CLIA’88、1/2室間質評可接受范圍、1/2生物變異的總允許誤差、衛(wèi)生行業(yè)標準等相關要求設定允許誤差），如小于相關標準，判定兩檢測系統(tǒng)等效，如大于該標準，兩檢測系統(tǒng)不等效，需進一步臨床驗證。

對于定性及半定量產(chǎn)品，應至少進行以下數(shù)據(jù)分析。

4.4.1 定性檢測產(chǎn)品 應分析陽性符合率、陰性符合率、總體符合率，以及相應的95%可信區(qū)間。以交叉表的形式總結兩種試劑的定性檢測結果，對定性結果進行四格表kappa（或卡方）檢驗以驗證兩種試劑定性結果的一致性。Kappa系數(shù)≥0.75，為高度一致，認為兩系統(tǒng)等效；Kappa系數(shù)≥0.4，認為一致，但需進一步進行相關統(tǒng)計學分析；Kappa系數(shù)<0.4，則認為兩系統(tǒng)不一致，兩系統(tǒng)不等效。

陽性/陰性符合率及其95%可信區(qū)間應滿足臨床要求，如達不到要求則需重新設計臨床方案。

4.4.2 半定量檢測產(chǎn)品 應分別評價兩個系統(tǒng)各分段區(qū)間的一致性，并采用kappa檢驗以及各分段區(qū)間試驗數(shù)據(jù)的符合率進行驗證。

4.4.3 其他 如果臨床診斷明確（如與臨床診斷金標準進行比對時），則臨床試驗還應關注診斷靈敏度、診斷特異性的相關評價。必要時，應進行ROC曲線分析。

5 臨床報告的撰寫

臨床試驗報告應該對試驗的整體設計及各個關鍵點給予清晰、完整的闡述，應該對整個臨床試驗實施過程、結果分析、結論等進行條理分明的描述，并應包括必要的基礎數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析方法[5][6]。

6 結束語

本指南中相關要求主要依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《體外診斷試劑注冊管理辦法》、《體外診斷試劑臨床試驗技術指導原則》制定[3]。統(tǒng)計學相關要求主要參考了CLSI EP9-A2[4]，并結合北京地區(qū)申請人實際情況制定[7]。

本指南主要用于指導和規(guī)范北京市第二類體外診斷試劑產(chǎn)品開展臨床試驗，幫助申請人和審評人員更深入的理解和掌握臨床試驗應關注的內容[8]。