藥師參與干擾素抗病毒治療泌尿系統(tǒng)感染患者會(huì)診與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

程　莉

中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000

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·臨床藥學(xué)·

藥師參與干擾素抗病毒治療泌尿系統(tǒng)感染患者會(huì)診與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

程莉

中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北 廊坊 065000

[摘要]目的探討臨床藥師對(duì)1例泌尿系統(tǒng)感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程，為抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。方法臨床藥師通過分析患者的可能致病菌，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)型抗感染的療效與痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，協(xié)助優(yōu)化聯(lián)合抗感染治療方案。結(jié)果患者的感染得到控制并出院，藥品不良反應(yīng)得到上報(bào)。結(jié)論臨床藥師參與臨床疑難病例會(huì)診分析，可幫助臨床醫(yī)師解決藥物治療難題，建立獨(dú)具特色的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

[關(guān)鍵詞]泌尿系統(tǒng)感染；臨床藥師；藥學(xué)會(huì)診；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

0引言

藥學(xué)會(huì)診主要是指醫(yī)藥專業(yè)人員共同研究和解決臨床中用藥相關(guān)的問題，使患者用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)[1]。2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師管理規(guī)定》中，指明臨床藥師的主要職責(zé)之一是參與查房和會(huì)診[2]。我院目前有1名已取得國家衛(wèi)生及計(jì)劃生育委員會(huì)培訓(xùn)合格證的抗感染專業(yè)臨床藥師，主要參與院內(nèi)危重癥會(huì)診及抗菌藥物治療方案指導(dǎo)會(huì)診，多次提出用藥方案建議及意見，并監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，開展藥物咨詢，幫助醫(yī)護(hù)人員解決了許多藥物治療難題[3]。

現(xiàn)選取我院感染疾病科進(jìn)行干擾素抗病毒治療期間反復(fù)泌尿系感染會(huì)診案例，探討臨床藥師在患者治療方案的調(diào)整中發(fā)揮的作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例摘要

患者，男，59歲，退休，主因肝功能異常、丙肝抗體陽性4月余，下肢水腫5 d，于2015年4月21日第2次在我院感染疾病科住院。1999年患者因外傷有輸血史?；颊?014年12月于我院血管外科住院檢查，發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性，HCV-RNA 6.28×106IU/mL[4]，肝功能異常，無不適，查上腹部CT及MRI提示“肝硬化”、“膽囊結(jié)石”、“肝右葉囊腫”，診斷為慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化，給予保肝治療，行肝動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)未見碘油聚集，復(fù)查增強(qiáng)CT，基本除外肝癌，為進(jìn)一步診治慢性丙型肝炎于2015年1月4日于感染疾病科住院，入院后予以聚乙二醇干擾素α-2a(180 μg)聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療，抗HCV治療滿12周后查HCV-RNA陰性。2015年3月出現(xiàn)皮疹伴皮膚瘙癢，無發(fā)熱。2015年4月16日出現(xiàn)雙下肢水腫，門診查血常規(guī)中性粒細(xì)胞明顯減低，予以重組人粒細(xì)胞刺激因子75 μg皮下注射升血細(xì)胞治療，并以“慢性丙型病毒性肝炎”收入院。體格檢查：體溫36 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓110/70 mmHg。神志清，精神可，全身皮膚、鞏膜黃染，全身皮膚可見彌漫性粟粒樣小丘疹，融合成片，肝掌陽性，未見蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未聞及明顯雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度水腫。輔助檢查(血常規(guī))：白細(xì)胞1.46×109/L，中性粒細(xì)胞0.53×109/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白110 g/L，血小板54×109/L。

2治療過程

2.1抗病毒治療因干擾素骨髓抑制明顯，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.59×109/L，血小板42×109/L，抗病毒治療第18周改為聚乙二醇干擾素α-2a(130 μg)皮下注射聯(lián)合利巴韋林0.2 g，每日3次口服，并予以利可君片及脫氧核苷酸等升血細(xì)胞治療。

2.2抗感染治療患者4月27日訴排尿時(shí)尿道口疼痛不適，稍有尿頻、尿急，查血常規(guī)：白細(xì)胞1.48×109/L，中性粒細(xì)胞0.59×109/L，紅細(xì)胞3.64×1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板43×109/L，尿常規(guī)：白細(xì)胞(鏡檢)21~50/HP，尿紅細(xì)胞(鏡檢)1~3/HP。確診泌尿系統(tǒng)感染，給予頭孢克肟0.1 g，每日2次口服抗感染，雙岐桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊420 mg，每日3次口服補(bǔ)充益生菌。

5月4日患者仍訴排尿時(shí)尿道口疼痛不適，無尿頻、尿急。尿常規(guī)：白細(xì)胞(鏡檢)21~50/HP，尿紅細(xì)胞(鏡檢)4~8/HP。中段尿標(biāo)本送檢并進(jìn)行藥敏，5月7、13日培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)分別為屎腸球菌、睪丸酮叢毛單胞菌。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇先后給予莫西沙星片(0.4 g、qd、po)、莫西沙星注射液(0.4 g、qd、ivgtt)、注射用美羅培南(0.5 g、q8 h、ivgtt)抗感染治療。

2.3其他治療5月3日血常規(guī)：白細(xì)胞1.61×109/L，中性粒細(xì)胞0.75×109/L，紅細(xì)胞3.58×1012/L，血紅蛋白114 g/L，血小板37×109/L，白細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板均明顯降低報(bào)危急值，即刻予以重組人粒細(xì)胞刺激因子76 μg皮下注射，益血生膠囊4粒，每日3次口服生血細(xì)胞治療。皮疹經(jīng)皮膚科會(huì)診為濕疹，予以曲安奈德益康唑乳膏及復(fù)方乳酸乳膏外用好轉(zhuǎn)。

3藥學(xué)會(huì)診

3.1第1次會(huì)診5月14日，臨床藥師前往會(huì)診，住院醫(yī)師陳述：目前患者因進(jìn)行抗病毒治療，骨髓抑制敏感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)較低，免疫系統(tǒng)低下?；颊邿o體溫升高，身上皮疹已消褪，精神較好，食欲正常。自述在排尿時(shí)，有尿道刺痛癥狀，但較前略有好轉(zhuǎn)，既往有包皮過長史。臨床藥師分析患者目前骨髓抑制免疫力低下，存在泌尿系統(tǒng)感染的高危因素。近3 d尿培養(yǎng)結(jié)果1次為睪丸酮叢毛單胞菌，對(duì)阿米卡星、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，對(duì)環(huán)丙沙星、氨曲南耐藥，對(duì)頭孢呋辛酯中介。隨機(jī)尿檢，白細(xì)胞數(shù)為1 791.6/μL，紅細(xì)胞數(shù)393.5/μL，尿蛋白陽性，經(jīng)泌尿外科會(huì)診確定為系統(tǒng)感染，結(jié)合目前患者的泌尿道刺激癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，藥師建議選取MIC值最小的碳青霉烯類藥物美羅培南0.5 g，每8 h 1次靜脈滴注，廣譜抗感染治療，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)治療效果及白細(xì)胞、血小板中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降情況。5月15日血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞1.84×109/L，中性粒細(xì)胞1.05×109/L，紅細(xì)胞3.55×1012/L，血紅蛋白118 g/L，血小板32×109/L。

3.2第二次會(huì)診5月21日，尿培養(yǎng)結(jié)果為魯氏不動(dòng)桿菌，對(duì)阿米卡星、慶大霉素、左氧氟沙星、氨芐西林/舒巴坦、妥布霉素敏感，對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、亞胺培南西司他丁等耐藥。白細(xì)胞2.23×109/L，中性粒細(xì)胞1.07×109/L，紅細(xì)胞3.89×1012/L，血紅蛋白127 g/L，血小板61×109/L。再次請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，5月20日下午患者體溫達(dá)37.7 ℃，無明顯畏寒寒戰(zhàn)，抗感染治療后尿培養(yǎng)陰性但白細(xì)胞仍較多，臨床藥師結(jié)合藥敏結(jié)果及泌尿系感染診斷治療指南，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥，對(duì)于男性急性單純性泌尿道感染的成年患者，推薦選擇喹諾酮類藥物，并最短維持2周。使用廣譜碳青霉烯類藥物MIC耐藥，藥師建議停用美羅培南，治療方案改為左氧氟沙星0.6 g每日1次靜脈滴注。結(jié)合患者既往2型糖尿病史，陰莖包皮長，為減少泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染，藥師建議患者加強(qiáng)局部清洗。

患者應(yīng)用左氧氟沙星治療5 d后，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，體溫正常3 d，無皮膚瘙癢。白細(xì)胞5.58×109/L，中性粒細(xì)胞4.42×109/L，紅細(xì)胞3.82×1012/L，血紅蛋白123 g/L，血小板51×109/L。查體：體溫36.6 ℃，脈搏80次/min，血壓120/80 mmHg，未聞及明顯干濕啰音，心率80次/min。抗核抗體滴度1∶160，抗雙鏈DNA陰性。連續(xù)2次留尿查霉菌陰性，尿培養(yǎng)陰性，準(zhǔn)予出院，同時(shí)更換為序貫口服制劑，滿足泌尿系統(tǒng)感染足療程治療，因治療期間骨髓抑制明顯，發(fā)生條件致病菌感染，暫時(shí)停用干擾素治療，囑門診2周后復(fù)查。

4討論

干擾素抗病毒治療是目前唯一相對(duì)有效的抗丙型肝炎的方法，通過抑制丙型肝炎病毒RNA的復(fù)制，達(dá)到治療效果[5]，還可以同時(shí)降低對(duì)患者肝臟的損傷，減少肝硬化的并發(fā)率。但其治療療程長，不良反應(yīng)多，引起骨髓抑制時(shí)免疫力低下，雖少引起感染或出血[6]，但為條件致病菌的侵入感染提供了可能。

4.1條件致病菌成為致病菌的原因患者尿液中培養(yǎng)出睪丸酮叢毛單胞菌，該菌是一類革蘭陰性專性需氧桿菌，在自然界廣泛分布，特別是在水源和土壤中大量存在，為條件致病菌，一般情況下不會(huì)致病，只有當(dāng)人體有創(chuàng)傷、器官移植、插管、使用抗腫瘤藥物或免疫抑制劑時(shí)，才能引起人體發(fā)病[7]。

聚乙二醇干擾素α-2a是一個(gè)具有多項(xiàng)生物學(xué)功能的細(xì)胞因子，有免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、抗增生的作用，還能增強(qiáng)NK細(xì)胞的功能。但其應(yīng)用療程長，不良反應(yīng)多?；颊邞?yīng)用干擾素治療后骨髓抑制明顯，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血小板計(jì)數(shù)降低至危急值，臨床上進(jìn)行減量聯(lián)合利巴韋林治療，同時(shí)輔以口服升白細(xì)胞藥物和免疫制劑提高免疫力。

4.2選取抗菌藥物的原則臨床藥師前后2次會(huì)診，協(xié)助臨床醫(yī)師制定抗感染治療方案。首先盡可能明確致病菌，同時(shí)還要熟悉各種抗菌藥物的藥理機(jī)制、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、療程、不良反應(yīng)等。同時(shí)根據(jù)患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及藥敏結(jié)果，選取適宜抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。在進(jìn)行條件致病菌引起的感染治療的過程中，還須同時(shí)加強(qiáng)患者自身免疫力和感染易發(fā)因素的控制[8]。住院期間送檢多次尿標(biāo)本反復(fù)出現(xiàn)不同病原菌，臨床藥師在明確致病菌進(jìn)行抗感染治療的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生教育，從源頭減少感染可能發(fā)生的外在環(huán)境。

4.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育的重要性臨床藥師與臨床醫(yī)師討論患者抗感染治療方案時(shí)，明確患者目前骨髓抑制、免疫力低下屬干擾素不良反應(yīng)，提示并建議臨床醫(yī)師按照藥品不良反應(yīng)管理進(jìn)行不良反應(yīng)上報(bào)?；颊呷朐撼跗诎l(fā)生過皮膚皮疹反應(yīng)，且成片融合，符合藥物性皮疹的不良反應(yīng)，且與干擾素已知不良反應(yīng)相符，但未進(jìn)行不良反應(yīng)上報(bào)，理解為正常不良反應(yīng)。臨床藥師通過不良反應(yīng)上報(bào)的分析與指導(dǎo)，向臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)一步明確藥品不良反應(yīng)上報(bào)的重要性及必要性，建議醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將臨床出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的有害不良反應(yīng)進(jìn)行上報(bào)，關(guān)注藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的藥物警訊，加強(qiáng)臨床用藥安全意識(shí)。

總之，在該患者治療期間，臨床藥師通過會(huì)診參與抗菌藥物治療方案的調(diào)整，與臨床醫(yī)生密切合作，進(jìn)行全程治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。藥師針對(duì)患者用藥后不良反應(yīng)骨髓抑制的特殊情況，對(duì)患者進(jìn)行加強(qiáng)清潔衛(wèi)生教育，降低在免疫力低下時(shí)遭受病原菌侵襲的危險(xiǎn)。在共同協(xié)作的治療下，患者泌尿系統(tǒng)感染癥狀得到控制，順利出院。

臨床藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)重要內(nèi)容是臨床藥師參與并協(xié)助醫(yī)生合理用藥，提高疑難疾病的藥物治療水平。隨著藥學(xué)服務(wù)于臨床理念的深入，越來越多的臨床藥師深入到臨床一線參與藥物治療，這就需要臨床藥師不斷地學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)、提高，以便在制定合理用藥方案、發(fā)揮藥物最佳療效、避免和減少不良反應(yīng)等方面發(fā)揮作用。臨床藥師參與感染性疾病藥學(xué)會(huì)診，充分發(fā)揮藥師的作用，有效提高藥學(xué)影響力，具有非常重要的意義，值得在臨床治療中進(jìn)行推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉莉萍,顏濤,倪淵,等.藥學(xué)會(huì)診模式初探[J].中國藥業(yè)，2010,19(14):57-58

[2]國家衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[J].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2011)11號(hào),2011.

[3]朱少惠,梁永洪.臨床藥師參與71例難治性感染性疾病會(huì)診分析[J].今日藥學(xué)，2013,16(8):557-560.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).丙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志，2004,12(4):194-198.

[5]周庭銀，趙虎.臨床微生物學(xué)診斷與圖解[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001:145.

[6]徐嚴(yán)，思慶圖娜拉，郎軼宣，等.聚乙二醇干擾素α-2a個(gè)體化抗病毒治療慢性丙型肝炎的療效[J].中華傳染病雜志，2012,30(3):165-169.

[7]劉士敬.干擾素不良反應(yīng)及防治[J].中國社區(qū)醫(yī)師雜志，2010,12(2):11.

[8]陳永鳳.派羅欣治療慢性丙型肝炎不良反應(yīng)護(hù)理措施[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013,30(3):2841-2842.

Consultation and pharmaceutical care for patients with urinary system infection treated with interferon antiviral by clinical pharmacistsCHENG Li (CNPC Central Hospital,Langfang 065000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the pharmaceutical care for a patient with urinary system infection by clinical pharmaciscs,and to provide references for the rational use of antibiotics.MethodsClinical pharmacist can help to optimize the anti-infection treatment scheme through analysis of the results of sputum culture and antimicrobial susceptibility test.ResultsPatient’s infection had been under control and discharged from hospital. Clinical pharmacists had reported the adverse drug reactions.ConclusionClinical pharmacists’ participating in clinical consultations can assist doctors to adjust timely the scheme of anti-infection therapy and set up unique pharmaceutical care.

Key words：Urinary system infection;Clinical pharmacist;Consultation;Pharmaceutical care

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601021

收稿日期：2015-06-09