不同方式針形刀切開在十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓3種情況中的應(yīng)用及術(shù)中配合

靳明華，李　弘，梁　勇，蘇　林，郁海艷，江　溦

(桂林市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

不同方式針形刀切開在十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓3種情況中的應(yīng)用及術(shù)中配合

靳明華，李弘，梁勇，蘇林，郁海艷，江溦

(桂林市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

摘要：目的探討內(nèi)鏡下針形刀乳頭開窗術(shù)、針形刀乳頭切開術(shù)及針形刀多點(diǎn)放射狀切開在膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓3種情況中的臨床應(yīng)用及術(shù)中配合。方法32例最終在十二指腸鏡下確診為膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓的患者，由于常規(guī)ERCP插管困難，根據(jù)膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓3種不同情況，分別用上述3種方式行針形刀預(yù)切開，再進(jìn)行后續(xù)相應(yīng)的內(nèi)鏡治療。結(jié)果行針形刀乳頭開窗術(shù)13例，全部成功取出乳頭部嵌頓結(jié)石；行針形刀乳頭切開術(shù)17例，成功取出乳頭部嵌頓結(jié)石16例，1例術(shù)中滲血無法控制轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；行針形刀多點(diǎn)放射狀切開2 例，乳頭部嵌頓結(jié)石取石成功。32例患者術(shù)后臨床癥狀均緩解，無手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。結(jié)論膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓的3種不同情況分別使用不同方式針形刀預(yù)切開治療，可有效取出乳頭部嵌頓結(jié)石，與外科手術(shù)比較具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但需有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡； 預(yù)切開； 乳頭部結(jié)石嵌頓； 護(hù)理配合

nursingcoordination

膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓可以導(dǎo)致膽胰管流出道完全梗阻，膽汁、胰液排泄不暢，膽胰管壓力增高，從而繼發(fā)膽管炎、胰腺炎，甚至出現(xiàn)急性化膿性膽管炎和胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的急性炎癥反應(yīng)。患者臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等急危重癥。經(jīng)內(nèi)鏡針形刀乳頭預(yù)切開術(shù)可以有效清除乳頭部嵌頓的結(jié)石[1]，避免患者腹部外科手術(shù)治療?；仡櫺苑治龉鹆质械诙嗣襻t(yī)院從2007年2月至2014年12月在內(nèi)鏡下通過針形刀乳頭開窗術(shù)(neddle-knifefistulotomy,NKF)、針形刀乳頭切開術(shù)(neddle-knifepapillotomy，NKP)[2]或改良的針形刀多點(diǎn)放射狀切開法，治療十二指腸膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓32例，取得較好療效，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用及術(shù)中護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2007年2月至2014年12月在本院經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)+乳頭括約肌切開(endoscopicsphincteropapillotomy，EST)取出膽總管結(jié)石患者共計(jì)846例，其中膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓32例(3.78%)。32例患者中男19例，女13例，年齡32～74歲，平均54.6歲；上腹痛28例，發(fā)熱23例，黃疸17例；合并急性膽管炎26例，急性胰腺炎21例；32例術(shù)前CT或核磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)檢查均提示有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，其中11例提示膽總管壺腹部杯狀充盈缺損影，膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓可能性大。

1.2切開方法

1.2.1針形刀乳頭開窗術(shù)

針形刀乳頭開窗術(shù)適用于乳頭開口嵌頓結(jié)石外露于腸腔或隱約可見，因?yàn)橛星额D的結(jié)石做“襯墊”，不易導(dǎo)致腸壁穿孔、膽總管損傷、胰管開口損傷等。具體操作方法是將針形刀從膨大的乳頭最隆起處向乳頭開口方向做切開，切開過程中緩慢放下抬鉗器并根據(jù)視野情況調(diào)節(jié)內(nèi)鏡操作部大旋鈕，指引針形刀從左上向右下方，沿膽總管軸向做下行切開，逐層、分段切開乳頭。

1.2.2針形刀乳頭切開術(shù)

針形刀乳頭切開術(shù)適用于乳頭開口未見明顯結(jié)石嵌頓，只見乳頭異常膨隆，乳頭開口斜向右下方，并伴有乳頭充血、紅腫、水腫，無膽汁流出，常規(guī)ERCP插管困難者。具體操作方法是將針形刀調(diào)節(jié)至乳頭開口處，刀絲淺插入乳頭開口，利用抬鉗器緩慢上抬針形刀挑起乳頭開口，從乳頭開口向左上方沿膽總管軸向做上行切開。此方式不直接在乳頭膨隆處“開窗”，避免遇乳頭膨隆非結(jié)石嵌頓所致，系良惡性腫瘤導(dǎo)致乳頭隆起的患者，在沒有嵌頓結(jié)石做“襯墊”的情況下直接“開窗”易誤傷膽總管后壁或造成腸壁穿孔[3]。

1.2.3針形刀多點(diǎn)放射狀切開

本組32例中有2例是在常規(guī)ERCP+EST取石過程中因操作不當(dāng)、結(jié)石過大、乳頭切開預(yù)計(jì)不足等因素，導(dǎo)致取石網(wǎng)籃與結(jié)石嵌頓在乳頭開口，是緊急情況下的補(bǔ)救措施。具體操作方法是用針形刀在嵌頓結(jié)石的周圍(乳頭口周圍組織)做多點(diǎn)放射狀切開，因?yàn)橹耙呀?jīng)做過乳頭括約肌切開，所以切開點(diǎn)不宜集中在一處，宜選擇2～4處做多點(diǎn)放射狀淺切開，切開不宜過長(zhǎng)，切開大小限定于十二指腸壁與肝胰壺腹的十二指腸壁內(nèi)(表現(xiàn)為乳頭上方半環(huán)形黏膜皺襞)，切開過程中可感覺結(jié)石逐漸松動(dòng)則為有效。一旦結(jié)石有松動(dòng)跡象，可由助手試著向外輕拉取石網(wǎng)籃。

2結(jié)果

本組32例膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓中，13例行針形刀乳頭開窗術(shù)，全部成功取出嵌頓結(jié)石；17例行針形刀乳頭切開術(shù)，取出嵌頓結(jié)石16例，另1例乳頭部出血較多，經(jīng)去甲腎上腺素生理鹽水噴灑止血、氣囊壓迫止血、1:10 000腎上腺素黏膜下注射止血處理后滲血仍無法控制，影響術(shù)中視野而放棄轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；2例行針形刀多點(diǎn)放射狀切開，成功取出嵌頓結(jié)石。

3護(hù)理配合

3.1患者準(zhǔn)備

術(shù)前10min口服胃鏡潤(rùn)滑膠漿，肌內(nèi)注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg、鹽酸哌替啶100mg。囑患者取下活動(dòng)義齒及身上的金屬飾物，取半俯臥位頭偏向右側(cè)，置一墊枕于患者右胸肩部，右腿屈曲左腿伸直。固定牙墊，將電切割裝置電極板固定于患者臀部，充分接觸皮膚。

3.2器械準(zhǔn)備

檢查高頻電刀是否正常運(yùn)作，心電監(jiān)護(hù)儀、供氧裝置、負(fù)壓裝置等各種儀器是否正常，ERCP各種附件是否完好并做好體外測(cè)試，包括造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、弓形乳頭切開刀、針形刀、取石網(wǎng)籃、取石球囊、機(jī)械碎石器等。

3.3術(shù)中配合

術(shù)中根據(jù)十二指腸鏡影像對(duì)乳頭部是否有結(jié)石嵌頓迅速做出判斷，做好針形刀乳頭預(yù)切開前的準(zhǔn)備，先行ERCP常規(guī)插管，嘗試5～10min失敗后按醫(yī)囑改用針形刀預(yù)切開，與手術(shù)醫(yī)師簡(jiǎn)短交流，根據(jù)膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓的3種不同情況確定切開方式。根據(jù)針形刀切開方式不同及乳頭大小、乳頭組織厚度等選擇純切模式或電切電凝混合模式，調(diào)節(jié)電切電凝模式配比及電切功率(初始為20～25W)，乳頭組織較厚者電切功率可增加5～10W。護(hù)士準(zhǔn)備好針形刀，將刀絲收入塑料外套管內(nèi)并將前端交于手術(shù)醫(yī)師，順內(nèi)鏡活檢孔道送入十二指腸降部暴露于視野中，此時(shí)護(hù)士推送針形刀手柄將刀絲外露3～4mm，刀絲不可外露過多以免切割過深導(dǎo)致穿孔。在醫(yī)師切開過程中，護(hù)士應(yīng)固定針形刀手柄，此時(shí)切不可推送或抽回刀絲以免影響切割效果。術(shù)中遇乳頭部出血可用針形刀局部電凝止血，止血效果不佳時(shí)，可采取去甲腎上腺素冰鹽水噴灑、氣囊壓迫、1:10 000腎上腺素黏膜下注射等止血措施。術(shù)中密切觀察患者面色、表情、心電監(jiān)護(hù)等情況，與患者用簡(jiǎn)明的手勢(shì)交流，并隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)師報(bào)告異常情況。術(shù)中嵌頓結(jié)石成功取出，則按ERCP常規(guī)操作方法進(jìn)一步行膽管造影檢查及展開后續(xù)治療。

3.4術(shù)后觀察

包括患者生命體征、臨床癥狀、血生化指標(biāo)，注意觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。給予患者術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)指導(dǎo)，包括術(shù)后飲食、活動(dòng)、用藥、留置管道的護(hù)理、近遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥及預(yù)防等。

4討論

膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓，是臨床急危重癥之一，可首選內(nèi)鏡下針形刀預(yù)切開取石[4]。本院開展內(nèi)鏡下針形刀預(yù)切開術(shù)治療膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓，成功取出嵌頓結(jié)石，解除膽胰管梗阻，取代了大部分外科手術(shù)[5]。本組32例患者中31例成功取出嵌頓結(jié)石，充分證實(shí)針形刀預(yù)切開的安全性及療效，1例患者因乳頭部滲血不能控制而放棄，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓時(shí)，常規(guī)ERCP插管方法難以進(jìn)入膽總管，從而無法進(jìn)行下一步診斷和治療，內(nèi)鏡下運(yùn)用針形刀做乳頭預(yù)切開，彌補(bǔ)了常規(guī)ERCP插管困難的不足，并且在嵌頓結(jié)石的“襯墊”下針形刀預(yù)切開術(shù)變得相對(duì)安全[6]，但此項(xiàng)技術(shù)仍需在熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師及護(hù)士協(xié)助下完成，隨著內(nèi)鏡醫(yī)師操作技術(shù)的提高，其切開取石的成功率亦明顯提高。筆者的體會(huì)是：1)正確判斷切開方式，可降低針形刀預(yù)切開的風(fēng)險(xiǎn)，提高結(jié)石取出成功率。乳頭嵌頓結(jié)石外露于腸腔時(shí)，行針形刀乳頭開窗術(shù)切開至乳頭開口時(shí)大部分結(jié)石可自行滑落[7]，也可在弓形乳頭切開刀反復(fù)撥弄下使結(jié)石滑落腸腔，或用取石球囊、取石網(wǎng)籃取出結(jié)石；行針形刀乳頭切開術(shù)做乳頭上行切割至結(jié)石顯露時(shí)，可嘗試用針形刀塑料外套管或弓形乳頭切開刀將結(jié)石頂回膽總管內(nèi)，從而開放乳頭開口，此時(shí)常規(guī)ERCP插管變得比較容易，可以按常規(guī)ERCP診斷與治療方法，對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石和取盡。2)在切割乳頭前端1/3時(shí)電切割裝置應(yīng)設(shè)置為高切割電流與低凝固電流的混合模式，即可預(yù)防乳頭出血又不會(huì)因?yàn)槟屉娏鬟^高產(chǎn)生過多的蛋白凝固物及焦痂而影響切割視野，導(dǎo)致切開后組織結(jié)構(gòu)不能清晰辨認(rèn)；切割乳頭中段時(shí)宜改用電切電凝混合模式，因?yàn)橛蛉轭^內(nèi)延伸時(shí)出血的機(jī)會(huì)愈大[8]，電切電凝混合模式有助于減少術(shù)中出血。3)護(hù)士與醫(yī)師配合要有默契，切割過程中護(hù)士穩(wěn)定針形刀刀絲外露長(zhǎng)度，視線緊盯顯示屏幕，切忌隨意推送或抽回刀絲；如果切割時(shí)出現(xiàn)針形刀滑出切割部位、切開方向偏離等情況護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回針形刀刀絲，以免造成腸壁損傷、腸壁穿孔或膽胰管損傷。

綜上所述，針形刀乳頭預(yù)切開對(duì)膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓有較好的療效，彌補(bǔ)了常規(guī)ERCP插管困難的不足。有研究表明，在有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作下針形刀預(yù)切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)的EST相比較并無明顯增加[9]，操作中精準(zhǔn)的判斷、切開方式的選擇、醫(yī)護(hù)默契配合、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)是順利實(shí)施針形刀預(yù)切開成功治療膽總管結(jié)石乳頭部嵌頓的有力保證。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

ApplicationandIntraoperativeCoordinationofDifferentNeddle-KnifePrecutTechniquesinThreeSituationsofIncarceratedCalculiofDuodenalPapilla

JINMing-hua,LIHong,LIANGYong,SULin,YUHai-yan,JIANGWei

(Department of Endoscopy,the Second People’s Hospital of Guilin,Guilin 541001,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate clinical application and intraoperative coordination of 3 endoscopic neddle-knife precut techniques in 3 situations of incarcerated calculi of duodenal papilla.MethodsAccording to the three situations of incarcerated calculi of duodenal papilla confirmed by choledochoscopy,32 patients were treated with neddle-knife fistulotomy,neddle-knife papillotomy and neddle-knife radial multipoint sphincterotomy due to difficult biliary cannulation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP),respectively.Then,endoscopic therapy was carried out in patients.ResultsIncarcerated calculi of duodenal papilla were successfully removed in 13 patients who underwent neddle-knife fistulotomy and 2 patients who underwent neddle-knife radial multipoint sphincterotomy.Among the 17 patients who underwent neddle-knife papillotomy,incarcerated calculi were successfully removed in 16,and surgical operation was performed in 1 due to intraoperative errhysis.Clinical symptoms were alleviated,and no serious complications and death were found in all patients.ConclusionAccording to the 3 situations,incarcerated calculi of duodenal papilla can be effectively removed by different neddle-knife precut techniques,which are associated with faster recovery,smaller trauma,less risk,less cost and shorter hospital stay.However,they must be performed by experienced endoscopic physicians.

KEY WORDS：endoscopy; precut; incarcerated calculi of duodenal papilla;

收稿日期：2015-03-20

作者簡(jiǎn)介：靳明華(1974—)，女，大專，主管護(hù)師，主要從事消化內(nèi)鏡護(hù)理研究。

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)02-0065-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.027