糖尿病的外科治療

張強(qiáng)，夏亞斌

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001）

糖尿病的外科治療

張強(qiáng)，夏亞斌*

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001）

隨著醫(yī)學(xué)研究發(fā)展，糖尿病的治療已經(jīng)不僅僅限于內(nèi)科藥物治療，外科手術(shù)成為一種新的治療手段，2011年國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并2型糖尿病的治療方法。

糖尿??；減重手術(shù)；外科治療

糖尿病在2010年全球成人發(fā)病率為6.4%，約2.85億人口，預(yù)計到2030年這一數(shù)據(jù)將增加到7.7%，約4.39億成人。2030年發(fā)達(dá)國家成人糖尿病患病人數(shù)較2010年增加69%，而發(fā)展中國家也將增加20%［1］。糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病之一。糖尿病的治療迫在眉睫，而對于糖尿病的治療國際糖尿病聯(lián)盟最早提出了5個要點，分別為：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育，然而這些治療方法很難從根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的長期穩(wěn)定，也不能從根本上阻止糖尿病的各種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?；颊咂惹行枰环N良好控制糖尿病及其并發(fā)癥的治療方法。外科手術(shù)正成為一種新的治療手段，其中代謝外科手術(shù)可成為肥胖癥合并糖尿病的治療方法。

1　減重代謝外科手術(shù)成為糖尿病治療的重要手段

1980年，Pories等行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿?。═2DM）的患者術(shù)后血糖迅速恢復(fù)正常，甚至部分患者可不再服用降糖藥物。2004年Ferchak等通過系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的肥胖患者在接受胃旁路術(shù)后9年，有71%的患者不需要藥物降糖并能保持血糖正常，明顯高于非手術(shù)組，且延緩了糖耐量受損患者發(fā)展為糖尿病患者，以及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率明顯降低［2］。肥胖是T2DM發(fā)生的主要危險因素之一，減重可以延遲甚至預(yù)防糖尿病前期（糖耐量受損）進(jìn)展為糖尿?。?］?；诖x外科手術(shù)對于T2DM治療的諸多益處，2009年美國糖尿病學(xué)會在T2DM治療指南中正式將此類手術(shù)列為肥胖癥合并T2DM的治療措施之一，2011年國際糖尿病聯(lián)盟正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。

2　減重代謝外科手術(shù)預(yù)防及治療糖尿病的主要機(jī)制

減重代謝手術(shù)實現(xiàn)體重減輕的機(jī)制，限制攝入是這類手術(shù)最重要的機(jī)制。最近一些研究報道，減重手術(shù)后腸道激素、微生物和膽汁酸的改變與持久的體重減輕和T2DM的臨床緩解有著重要聯(lián)系，當(dāng)然減重手術(shù)后的體重減輕是T2DM臨床緩解的前提［4］；但是在接受手術(shù)后的部分患者中，體重顯著減輕前就已經(jīng)出現(xiàn)了空腹血糖水平的顯著降低以及胰島素抵抗的改善，人們提出了兩種假說，即前腸假說和后腸假說。Pories等［5］提出了新的假說：糖尿病和肥胖是兩個獨立性的疾病，雖然許多糖尿病患者很胖，但也有不胖的；自身的脂肪量并非是糖尿病發(fā)展的決定性因素；胃旁路手術(shù)改善糖尿病只需要數(shù)天，該手術(shù)可以實現(xiàn)糖尿病的臨床緩解。Pories等［5］闡述了前腸假說并建議減肥手術(shù)應(yīng)該包括十二指腸和近端空場旁路，因為攝入營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入這部分腸管會引發(fā)致糖尿病的信號釋放，從而改善糖尿病狀況。后腸假說主要是食物快速達(dá)到回腸從而改變了相關(guān)胃腸道激素的分泌狀態(tài)，從而降低了血糖。有幾個重要激素與之相關(guān)聯(lián)，同胰高血糖素樣肽-1（glucagon -like peptide 1，GLP-1）具有很強(qiáng)的血糖依懶性胰島素屬性，可以提高胰島素的生物合成的所有步驟以及胰島素基因轉(zhuǎn)錄［6］。此外，GLP-1可以上調(diào)胰島素分泌相關(guān)細(xì)胞機(jī)制的基因水平［7］，刺激β細(xì)胞增殖等功能［8］。

兩個主要的減重手術(shù)，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（lapanoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和腹腔鏡Roux-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）在手術(shù)機(jī)制上也有相似之處，兩種手術(shù)術(shù)后的PYY和GLP-1下降水平差不多，但兩者也有一定的差別，LRYGB術(shù)后空腹和餐后瘦素水平下降更明顯，只有LSG術(shù)后出現(xiàn)空腹和餐后胃饑餓素水平下降［9］。作為限制性減重手術(shù)代表—LSG術(shù)不僅通過減少胃的體積從而控制食物攝入量，而且會改變腸道激素，例如胃饑餓素、GLP-1、PYY、PP，從而影響能量代謝［10］。LSG術(shù)主要針對BMI≥35 kg/m2或BMI≥30 kg/m2且有合并癥的肥胖患者，這些肥胖患者與正常人空腹和餐后胃饑餓素、GLP-1、PYY、PP水平并無明顯差異，但術(shù)后出現(xiàn)明顯差異。LSG術(shù)后甲狀腺素水平也會出現(xiàn)改變，特別是血清TSH水平下降明顯［11］。這些改變是否就導(dǎo)致了體重減輕以及糖尿病緩解還需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)來支持。LSG術(shù)的減重機(jī)制目前認(rèn)為主要有三個因素，（1）切閉了胃底、部分胃竇等，使胃的容積變小，這樣攝入的食物就會變少；（2）LSG術(shù)后會導(dǎo)致一種促進(jìn)食欲的激素—胃饑餓素的濃度降低；（3）LSG術(shù)后胃排空會加快［12］；LSG術(shù)后短期內(nèi)使糖尿病達(dá)到臨床緩解的機(jī)制也可以用后腸假說解釋。有文獻(xiàn)報道，減重手術(shù)后膽汁酸的改變，會導(dǎo)致血清微量元素的改變，例如：血清銅、鋅、硒會降低，但是否與術(shù)后體重減輕、血糖降低有關(guān)還無定論［13］?？傊?，減重手術(shù)后腸道內(nèi)激素水平的改變使人體的體重和血糖水平達(dá)到新的平衡，從而改善了肥胖與糖尿病等疾病，但還是需要更多的長期數(shù)據(jù)來證實或者是推翻這些機(jī)制，但無論機(jī)制如何減重代謝外科手術(shù)對于肥胖與糖尿病治療是安全有效的，這是毋庸置疑的。

3　減重代謝外科手術(shù)的主要術(shù)式

目前減重代謝外科手術(shù)的發(fā)展主要涵蓋了四個領(lǐng)域：（1）減重代謝外科手術(shù)安全性的不斷改進(jìn)；（2）新的減重代謝外科手術(shù)術(shù)式的不斷出現(xiàn)；（3）減重代謝外科手術(shù)的機(jī)制；（4）減重代謝外科手術(shù)患者的選擇。近些年腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展進(jìn)一步減小了減重代謝外科手術(shù)的創(chuàng)傷性，相比十年前此類手術(shù)更加安全。有文獻(xiàn)報道現(xiàn)在的腹腔鏡代謝手術(shù)死亡率與腹腔鏡膽囊切除手術(shù)差不多，約為0.1%［14］。減重代謝外科手術(shù)術(shù)式有很多，2011年國際糖尿病聯(lián)盟治療T2DM的推薦術(shù)式主要有：胃旁路術(shù) （gastric bypass surgery, GBP）、袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）、膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)（duodenal-jejual bypass，BPD）、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（duodenal inversion technique，DS）和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）。SG和Roux-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是現(xiàn)在最主要的兩種減重代謝手術(shù)方式［15］，SG術(shù)和RYGB術(shù)術(shù)后一兩年的減重效果以及糖尿病緩解效果并無顯著差異，而RYGB術(shù)后兩年體重恢復(fù)情況較SG術(shù)嚴(yán)重，且并發(fā)癥更多［16］。2013年，加拿大醫(yī)學(xué)協(xié)會上發(fā)表過一篇文章，把LSG術(shù)和LRYGB術(shù)關(guān)于對變態(tài)肥胖和T2DM的療效做了一個隨機(jī)對照試驗，結(jié)論認(rèn)為對于糖尿病的外科治療和對代謝性疾病的控制，LRYGB比LSG更加有效，LRYGB術(shù)后T2DM的臨床緩解率更高、體重減輕更明顯、低密度脂蛋白和甘油三酯降低的更多，但LSG更加安全并發(fā)癥更少。這篇文章的數(shù)據(jù)是1966年1月到2012年12月關(guān)于LSG和RYGB的所有文獻(xiàn)［17］。這也說明LSG和LRYGB在糖尿病緩解和減重方面的作用還具有爭議。但LSG代替LRYGB的趨勢是明顯的。LSG因其簡單、沒有植入材料、保留了正常的胃腸道連續(xù)性以及避免了吸收不良，使其成為主要的減重代謝手術(shù)，有數(shù)據(jù)顯示2008年代謝手術(shù)中開腹的占8%，而腹腔鏡占到92%［16］。目前在亞洲減重手術(shù)中LSG占50%以上［18］，這類手術(shù)在日本減重手術(shù)中的比例更高，超過70%［19］。2012年美國的社會代謝與減重手術(shù)協(xié)會將LSG作為代替RYGB治療肥胖的外科治療［20］。實際上SG術(shù)第一次被提到是在1988年Hess的一篇文章中，它只是作為十二指腸轉(zhuǎn)流手術(shù)的一部分［21］，1999年Gagner對肥胖患者實施腹腔鏡十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)或者是腹腔鏡膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)的第一步就是進(jìn)行LSG術(shù)，早期的LSG只是其他減重手術(shù)的一部分。其他一些新的術(shù)式例如：腹腔鏡胃大彎側(cè)折疊術(shù)（laparoscopic gastric greater curvature side plication，LGGCP）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù) （laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、腹腔鏡迷你單一吻合口胃旁路術(shù)（laparoscopic single anastomosis（mini-）gastric bypass，SAGB）、單一吻合口的十二指腸回腸旁路術(shù)并袖狀胃切除術(shù)（single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADISG）等也被代謝外科所接受。當(dāng)然各種術(shù)式也有不少并發(fā)癥，RYGB手術(shù)技術(shù)難度較大，也有一些術(shù)后并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、吻合口狹窄、吻合口漏、內(nèi)疝等；LSG有胃梗阻、胃擴(kuò)張、切割縫合線漏及出血等并發(fā)癥；LAGB最常見的后遺癥是束帶的腐蝕。

4　減重代謝外科手術(shù)患者的選擇

減重手術(shù)對于有胰島素抵抗的患者受益最大，對于亞洲成人的T2DM患者，此類手術(shù)主要針對患者BMI＞28 kg/m2且糖化血紅蛋白＞7.5%［19］。我國的2013版減重手術(shù)指南對我國人群提出了減重手術(shù)患者的選擇：針對BMI＞40 kg/m2未合并內(nèi)科疾病的患者，減重手術(shù)不會增加額外的風(fēng)險，應(yīng)視為適合手術(shù)的人群。BMI≥35 kg/m2且合并一項或多項嚴(yán)重肥胖相關(guān)性致死性疾病的患者，包括2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）、肥胖低通氣綜合征（OHS）、Pickwickian綜合征（OSA和OHS的聯(lián)合）、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、假性腦瘤、胃食管反流疾?。℅ERD）、哮喘、靜脈淤血，嚴(yán)重的尿失禁、關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者，均應(yīng)接受減重手術(shù)治療。BMI在30.0～34.9 kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者也應(yīng)接受減重手術(shù)治療。但國內(nèi)也有數(shù)據(jù)顯示，對BMI＜28 kg/m2的T2DM患者實施RYGB術(shù)后一年，72.5%的患者不需要藥物治療，25%的患者完全緩解［22］，所以對于BMI＜28 kg/m2的糖尿病患者也可實施減重代謝手術(shù)。減重手術(shù)不僅適用于成人糖尿病的治療，同樣適用于青少年。在成人減肥手術(shù)中的好處在青少年人中一樣有效，具有同樣的安全性和有效實現(xiàn)預(yù)期的體重控制、代謝改善和良好的生活質(zhì)量。但對待青年人這部分人群應(yīng)更加謹(jǐn)慎，還需要長期數(shù)據(jù)來建立一個標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證和禁忌證［23］。自1989年至1997年在中國2～6歲年齡段的兒童肥胖發(fā)病率4.2%增加到6.4%，特別是在城市地區(qū)，2～6歲年齡段的兒童肥胖率，從1.5%增加到12.6%，已經(jīng)有超過八倍的增長，這也反映出全球肥胖這一疾病的嚴(yán)重程度［24］。所以對于青少年的減重代謝手術(shù)的研究也具有重大意義。減重代謝手術(shù)患者的選擇范圍是在不斷拓寬，但對于BMI較低、手術(shù)期望過高的患者，需要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)。

5　糖尿病治療的未來

隨著減重代謝手術(shù)的安全性不斷提高，手術(shù)患者范圍的不斷擴(kuò)大，手術(shù)術(shù)式的不斷更新，減重代謝手術(shù)不失為一種治療糖尿病的安全有效的方法。雖然隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，并發(fā)癥的發(fā)生率不斷降低，但減重外科手術(shù)的普及卻很難，不僅涉及到手術(shù)技術(shù)，更涉及到手術(shù)器械，且目前掌握這些技術(shù)的大都為大型醫(yī)院。對于減重代謝手術(shù)機(jī)制的不斷研究，特別是術(shù)后激素手術(shù)的改變，人類對于代謝性疾病的認(rèn)識不斷更新，最終會實現(xiàn)新藥物的出現(xiàn)，實現(xiàn)藥物治愈糖尿病等代謝性疾病，這是代謝外科手術(shù)研究的最終趨勢。

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（吳迪編輯）

Surgical Treatment of Diabetes

ZHANG Qiang，XIA Yabin*
（Department of Gastrointestinal Surgery，Yijishan Hospital，Wuhu 241001，China）

With the development of medical research，the treatment of diabetes has not only limited to the internal medicine medications，surgery has become a new treatment.International Dibetes Federation officially recommended that metabolic surgery can be used for the treatment of obesity combined type 2 diabetes in 2011.

diabetes；biriatric surgery；surgery

R656.6

A

1008-2344（2016）06-0486-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.021

夏亞斌（1971—），男（漢），副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：胃腸道腫瘤和腹腔鏡外科.E-mail：77278431@qq.com

2016-04-05