醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視利用《指南》規(guī)范診療行為（上）

●那開憲/文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

從2000 年起，我的大部分工作時間是在社區(qū)醫(yī)院從事疑難病例會診，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范社區(qū)醫(yī)院診療制度及社區(qū)醫(yī)師診療行為。通過10 余年的實踐，我發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員在診治疾病過程中存在一些不規(guī)范現(xiàn)象，盡管現(xiàn)在有各種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證的《疾病診治指南》（以下簡稱《指南》)，但是許多醫(yī)生不僅沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，在診治疾病過程中也沒有嚴(yán)格遵循《指南》操作。

以尿酸為例，在講課、查房及會診患者時，我曾經(jīng)詢問過不少醫(yī)生高尿酸血癥對機(jī)體有哪些危害？許多醫(yī)生只知道高尿酸血癥是屬于機(jī)體代謝異常反應(yīng)，對其危害并不清楚。因此，在他們診療的過程中往往只注重對原發(fā)疾病的治療，而不重視對于高尿酸血癥的干預(yù)。其實早在2009 年，我國就已經(jīng)制定了關(guān)于高尿酸血癥的《指南》，并在近年做了多次修正。

目前我國大約有高尿酸血癥者1.2億，其中5%～18%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥不僅與痛風(fēng)密不可分，還是代謝綜合征、糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、腦卒中的獨立危險因素。高尿酸血癥合并3 種危險因素（肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥）的女性和男性比例分別高達(dá)76.92%和67.64%。高尿酸者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險較尿酸正常者增長95%。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增長17%，高血壓發(fā)病相對危險增長13%，冠心病死亡的風(fēng)險增長12%。高尿酸血癥是心梗的風(fēng)險因素，血尿酸＞381μmol/L，患者死亡率風(fēng)險 比 為1.87(P ＜0.05)。HUA 明 顯 增加終末腎病的風(fēng)險，男血尿酸≥7mg/dL，女血尿酸≥6mg/dL 時，終末腎病發(fā)生危險：男性增長4 倍；女性增長9 倍 (P=0.0002)。國外研究表明，尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心臟病死亡率：男性增長9%，女性增長26%。由此可見高尿酸血癥對機(jī)體損害是相當(dāng)大的。除此以外，許多基層醫(yī)務(wù)人員還不清楚高尿酸血癥干預(yù)治療切點及控制目標(biāo)，高尿酸血癥干預(yù)治療切點：血尿酸高于＞420μmol/L（男性），血尿酸高于＞360μmol/L（女性）。高尿酸血癥控制目標(biāo)：血尿酸＜360 μmol/L。對于痛風(fēng)患者，血尿酸應(yīng)長期控制在＜300μmol/L，以防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。

在基層醫(yī)院，許多醫(yī)生僅重視診室血壓測定，經(jīng)常忽略對高血壓患者進(jìn)行24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測。血壓的波動具有晝夜節(jié)律性，診室偶測血壓由于環(huán)境、時間等條件的限制，使醫(yī)生較難全面細(xì)致地了解高血壓患者的血壓水平，特別是血壓的晝夜波動和血壓的變異性。診室所測血壓水平不能代表患者全天的心臟及大動脈的壓力負(fù)荷，但動態(tài)血壓監(jiān)測不僅有助于醫(yī)生對高血壓患者準(zhǔn)確且全面的評估患者血壓水平，血壓晝夜變化規(guī)律及血壓變異性，還有助于醫(yī)生對高血壓患者發(fā)生心血管事件的預(yù)測。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測作為一種可靠的無創(chuàng)性血壓監(jiān)測手段，不僅能正確反映24 小時血壓節(jié)律性變化及血壓變異性，還能正確測定患者血壓是勻型或非勻型血壓，較準(zhǔn)確地反映降壓藥物的谷峰比值，可以客觀、正確評價降壓藥物療效，并指導(dǎo)降壓治療。動態(tài)血壓監(jiān)測還有助于對白大衣血壓、隱匿性高血壓、非勺型高血壓、頑固性高血壓的診斷及鑒別。對高血壓患者常規(guī)進(jìn)行24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測，在我國高血壓多本《指南》中已經(jīng)明確作出規(guī)定。臨床實踐表明，24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床應(yīng)用為高血壓“時間治療學(xué)”提供可靠的應(yīng)用工具，為高血壓“時間治療學(xué)”提供重要的臨床應(yīng)用價值。由于24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測價高、不方便、耗時，我們常建議患者從早晨6點開始，每4 小時測量1 次血壓，上午10 時所測量的血壓值為峰值，凌晨2 點測量的血壓值為谷值，以6 次所測血壓值來反映高血壓患者的血壓節(jié)律性變化，血壓和靶器官的關(guān)系，降壓藥物療效等。在基層采用此種方法深得高血壓患者的歡迎，對防治高血壓提供了較為可靠的臨床依據(jù)。