2016 年食藥監(jiān)管及醫(yī)藥衛(wèi)生改革看點(diǎn)

●許方霄/本刊記者

在處處講求創(chuàng)新的時代，醫(yī)藥衛(wèi)生界在多年的翹首期盼和等待中也已經(jīng)迎來或即將迎來新的改革，其中有與藥企息息相關(guān)的藥品上市許可人制度（以下簡稱MAH 制度），也有醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)關(guān)注已久的“兩證合一”和新藥注冊的管理模式，甚至還包括整個社會都在熱議的院前急救條例。在新的一年里，這些改革將給社會將帶來怎樣的影響？

“資格準(zhǔn)入型”MAH 制度最適合中國

2015 年11 月4 日，在第十二屆全國人大常委會第十七次會議閉幕會上，《關(guān)于授權(quán)國務(wù)院在部分地方開展藥品上市許可持有人制度試點(diǎn)和有關(guān)問題的決定（草案）》以149 票贊成、1 票反對、4 票棄權(quán)的結(jié)果通過，這也表示MAH 制度將在北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、四川等十省市進(jìn)行試點(diǎn)。自此，除了生產(chǎn)企業(yè)以外，藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)、經(jīng)營企業(yè)或自然人都可以提交藥品上市許可申請，獲得上市許可后，即可成為藥品上市許可人。

早在2013 年，原國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品注冊司司長、現(xiàn)國家藥典委員會秘書長張偉就曾在接受本刊采訪時首次系統(tǒng)提出建立MAH 制度的觀點(diǎn)，堪稱“MAH 制度改革倡議第一人”。他說，在MAH 制度下，上市藥品的所有權(quán)和生產(chǎn)權(quán)可以分離，MAH 持有新藥時不一定轉(zhuǎn)讓，而可以以委托生產(chǎn)或其他形式合作生產(chǎn)，這樣可以起到減少重復(fù)建設(shè)及提高生產(chǎn)設(shè)備利用率、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)專業(yè)化分工等作用。張偉進(jìn)一步表示，MAH 制度的實(shí)施對醫(yī)藥領(lǐng)域多層面的發(fā)展具有不言而喻的積極意義，對中國制藥行業(yè)而言，可以稱得上是一場制度革命。對制藥行業(yè)而言，MAH 制度可以開放藥品委托生產(chǎn)，有效避免GMP 生產(chǎn)線閑置，抑制藥品生產(chǎn)低水平重復(fù)建設(shè)，激勵技術(shù)創(chuàng)新，提升產(chǎn)業(yè)集中度，促進(jìn)制藥行業(yè)產(chǎn)業(yè)升級；對獨(dú)立研發(fā)機(jī)構(gòu)，可以有效解決批準(zhǔn)文號隱性持有問題，規(guī)范研發(fā)機(jī)構(gòu)技術(shù)轉(zhuǎn)讓行為，同時真正實(shí)現(xiàn)產(chǎn)學(xué)研緊密結(jié)合，并強(qiáng)化研發(fā)機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的藥品安全責(zé)任；對監(jiān)管部門方面，MAH 制度可能帶來的醫(yī)藥市場規(guī)范化將有效降低監(jiān)管壓力，同時，醫(yī)藥行業(yè)集中度的提高也有助于控制批準(zhǔn)文號閑置現(xiàn)象，節(jié)約有限的審評資源。

當(dāng)被問及為何中國長時間不能落實(shí)MAH 制度時，張偉說，這受我國的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展現(xiàn)實(shí)的制約。歐美日等制藥發(fā)達(dá)國家和地區(qū)擁有較為成熟的市場經(jīng)濟(jì)體系、先進(jìn)而科學(xué)的cGMP 和完善的企業(yè)誠信體系，這些是MAH 制度得以順利建立和推行的基礎(chǔ)，而我國的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國家還存在一定差距，如果簡單借鑒歐美的做法，將申請藥品上市許可的主體單純擴(kuò)大到藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)，甚至是自然人，可能會造成MAH 數(shù)量過多、素質(zhì)不高，也不利于對其進(jìn)行藥品安全監(jiān)管等新問題。張偉認(rèn)為，就我國國情和現(xiàn)有醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展水平，更適合日本實(shí)施的生產(chǎn)許可和上市許可并存的模式。張偉強(qiáng)調(diào)，“資格準(zhǔn)入型”MAH 制度才是中國應(yīng)該建立的，在該制度下，通過一定準(zhǔn)入條件，企業(yè)的藥品質(zhì)量、安全性管理水平和責(zé)任承擔(dān)能力將得以提高，還可預(yù)防相關(guān)藥品風(fēng)險。

“兩證合一”有望破冰

2013 年，李克強(qiáng)總理明確發(fā)出簡化行政審批手續(xù)的指示，其中最為典型的就是“三證合一”——營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記和法人代表證書合一，此項改革措施自提出后就引起整個社會的強(qiáng)烈反響。為了響應(yīng)中央號召，國家食品藥品監(jiān)督管理總局緊隨其后，提出“兩證合一”的制度改革，即GMP（GSP）和藥品生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證合一。

實(shí)現(xiàn)“兩證合一”是業(yè)內(nèi)人士多年來的心愿，但該改革制度被提出之后，卻因技術(shù)問題而在操作層面上一直沒有大進(jìn)展，對此，某業(yè)內(nèi)人士說：“雖然相關(guān)部門在‘兩證合一’制度中提出簡化審批程序及先發(fā)證后監(jiān)管的原則，但由于種種技術(shù)原因，該進(jìn)展相對緩慢，企業(yè)申請（藥品生產(chǎn)或經(jīng)營）許可證仍然需要先認(rèn)證?！睂τ凇皟勺C合一”進(jìn)展緩慢的原因，該業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，主要是“兩證”之間雖然存在相同之處，但在內(nèi)涵上又有區(qū)別。“藥品生產(chǎn)許可證主要是對硬件資質(zhì)上的考核，而GMP 認(rèn)證既包括硬件考核又包括軟件考核，與生產(chǎn)許可證相較，GMP 證書更關(guān)注企業(yè)在生產(chǎn)過程或經(jīng)營過程中的規(guī)范行為，甚至包括人員的主觀行為?！?/p>

經(jīng)過一年多的推進(jìn)，“三證合一”雖然還沒有完全完成，但已經(jīng)有了實(shí)質(zhì)性突破，這給尚處緩慢進(jìn)程中的“兩證合一”帶來了壓力。該業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在大的政策的要求壓力下，作為政府直屬機(jī)構(gòu)，國家食藥監(jiān)管總局不可能獨(dú)行其事，即使再難也要跨出改革的一步?！翱梢灶A(yù)見，2016 年將是藥品生產(chǎn)、經(jīng)營領(lǐng)域重大改革的一年?！痹摌I(yè)內(nèi)人士說，“GMP 認(rèn)證是對具備生產(chǎn)條件的企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)后的認(rèn)證，GSP 認(rèn)證同樣也是對經(jīng)營后的認(rèn)證，所以造成了很多企業(yè)存在‘有許可無認(rèn)證’的情況，而其中的主要原因是技術(shù)層面，而非企業(yè)自身原因，所以，‘兩證合一’將一次性解決歷史的遺留問題。”

此外，該業(yè)內(nèi)人士還指出，“兩證合一”看似降低了對企業(yè)的門檻要求，但將來對企業(yè)生產(chǎn)的復(fù)檢可能會增強(qiáng)，換句話說，企業(yè)在成長的時候?qū)⒚媾R更加嚴(yán)格的監(jiān)管。他說，不可否認(rèn)，“兩證合一”將簡化企業(yè)在認(rèn)證之前的過度投入，但該政策對企業(yè)也有可能是把雙刃劍——在申請證書的時候，企業(yè)就要具備相應(yīng)的水平或者認(rèn)證的條件。該業(yè)內(nèi)人士還表示，如果實(shí)現(xiàn)了“兩證合一”，條文將會被大幅修改?！耙驗楝F(xiàn)有的GMP（GSP）認(rèn)證很多條文都是對生產(chǎn)過程中的考核，但如果‘兩證合一’，企業(yè)在獲證的時候卻并沒有發(fā)生生產(chǎn)或經(jīng)營的行為，修改條文也將不可避免。”

2015 年5 月14 日，國家食藥監(jiān)管總局的藥品化妝品監(jiān)管司副司長董潤生曾明確表示，中國的監(jiān)管能力已經(jīng)獲得國際認(rèn)可，新版GMP 的認(rèn)證將會逐步推進(jìn)，未來藥品GMP 和生產(chǎn)許可證有望“兩證合一”，GMP 認(rèn)證或?qū)⑷∠?，但“具體方案尚在制定中”。雖然目前實(shí)現(xiàn)“兩證合一”在技術(shù)層面上確實(shí)還有一些困難，但既然已經(jīng)立下軍令狀，就要實(shí)現(xiàn)諾言，況且中央層面已經(jīng)下了最后的“通牒”，相信國家食藥監(jiān)管總局的相關(guān)部門也在緊鑼密鼓地加緊制定“兩證合一”的具體措施，迎接“兩證合一”的到來。

新的藥品注冊管理思維和模式將對中國藥品研發(fā)產(chǎn)生重要影響

2015 年下半年，“史上最嚴(yán)藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查令”的下達(dá)如一顆重磅炸彈突然在行業(yè)內(nèi)引爆，面對數(shù)以萬計甚至十萬計的待批待審的注冊品種，誰也沒想到國家食藥監(jiān)管總局竟采取了釜底抽薪的方式，抓住有些臨床試驗基地（GCP）數(shù)據(jù)造假的弊端，使出“槍斃”和“勸退”兩個殺手锏——對于有確鑿證據(jù)證明數(shù)據(jù)作假的企業(yè)一律槍斃，懷疑的則勸退?！笆飞献顕?yán)藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查令”的下達(dá)使行業(yè)申報新藥的熱情突然從炎熱的夏季進(jìn)入嚴(yán)冬。

“在新的監(jiān)管思維之下，整個藥品生產(chǎn)經(jīng)營領(lǐng)域?qū)⒖赡馨l(fā)生一連串的地震。”某醫(yī)藥行業(yè)人士表示，新的藥品注冊管理思維和模式將使藥企，特別是優(yōu)秀企業(yè)和大型企業(yè)過去慣有的行事模式面臨嚴(yán)峻的考驗。“這當(dāng)頭棒喝無疑像是往滾燙的油鍋里倒入一瓢涼水，將對中國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生影響，甚至可能發(fā)生深刻的歷史性變化。”該業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，面對當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)占很大比例的企業(yè)撤回藥品注冊，業(yè)內(nèi)慘狀可謂是哀鴻一片。“始作俑者無過，作為受害者的藥企卻要承擔(dān)重大的經(jīng)濟(jì)和名譽(yù)上的損失?！痹摌I(yè)內(nèi)人士說，比如在某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有一例數(shù)據(jù)造假，按理說，該對醫(yī)院采取懲罰措施，但只要醫(yī)院舉報為哪些企業(yè)造過假，醫(yī)院就無需承擔(dān)責(zé)任了?！斑M(jìn)行數(shù)據(jù)造假的人才是真正的始作俑者，此時卻不追究他們的責(zé)任，轉(zhuǎn)而追究作為受害者的企業(yè)的責(zé)任?！痹摌I(yè)內(nèi)人士分析說，“和醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通作假的人，心里當(dāng)然是有數(shù)的，但是對于那些自己也搞不清到底有沒有作假的人來說，心里則忐忑不安，為了防止藥品注冊被徹底‘槍斃’，各大藥企便如潮水般主動申請撤回藥品注冊，對數(shù)據(jù)進(jìn)行重新補(bǔ)充，其實(shí)，撤回的企業(yè)中一些企業(yè)是被‘錯殺’的?！?/p>

在新的藥品注冊管理思維之下，“自查令”對仿制藥的信用打擊是致命的，在此模式下，進(jìn)口商和外企肯定會偷著樂，因為這無形中保護(hù)了他們的利益。但“自查令”的下達(dá)也許將對新藥申請的規(guī)則或申請者自身進(jìn)行一次革命，甚至可能使審評脫離監(jiān)管體制，導(dǎo)致監(jiān)管部門在體制上發(fā)生分化——對體制的壟斷式審評進(jìn)行沖擊和突破，回歸到純技術(shù)的第三方審評的正確軌道上，那又將催生出新的藥品審評業(yè)態(tài)。

院前急救服務(wù)法規(guī)出臺對多部門提出考驗

院前醫(yī)療急救關(guān)系著人民群眾的生命健康，但卻一直為社會各界所詬病，前段時間的“南航急救事件”更是將急救體系推向了風(fēng)口浪尖。其實(shí)，院前醫(yī)療急救服務(wù)一直是北京市人大常委會重要的議項，為了規(guī)范北京市院前醫(yī)療急救活動，相關(guān)部門在2015 年3 月就公開征求社會各界對《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例（草案）》的意見和建議，并于北京市十四屆人大常委會上審議。如果該草案能在2016 年順利出臺，將成為我國第一部院前急救服務(wù)的地方性法規(guī)。

作為國際大都市，北京市的急救水平雖然在國內(nèi)相對較高，但與歐美、港澳臺等社會體制成熟的國家和地區(qū)相比，還是有很大差距。比如臺灣，它的院前急救系統(tǒng)在119 系統(tǒng)之內(nèi)，屬于政府應(yīng)急處理部門，和醫(yī)療單位并沒有隸屬關(guān)系，但北京的急救系統(tǒng)卻仍在衛(wèi)生行政系統(tǒng)內(nèi)。

如果《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》能夠出臺，即使不會盡善盡美，也將對北京市相對混亂的院前急救業(yè)態(tài)有個相對根本的解決辦法，對當(dāng)前院前搶救成功率不及10% 的現(xiàn)狀而言還是有正面積極作用的，但對多方機(jī)構(gòu)或部門而言，此條例也將帶來多重考驗。以歐美和港澳臺地區(qū)的經(jīng)驗來看，時間才是院前急救最重要的因素，而目前，我們卻更傾向于技術(shù)，這對衛(wèi)生行政管理方面是一個考驗；院前急救條例還可能會淡化其中的利益性，比如在醫(yī)療資源配置上更多地將其變成薄利，甚至無利的醫(yī)療業(yè)態(tài)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，這也無疑是個嚴(yán)峻的考驗；此外，對政府的交通管理也是一種考驗，如果市民仍保持不良的駕駛習(xí)慣，將會承擔(dān)法律責(zé)任。