留置導(dǎo)管管道滑脫的研究進(jìn)展

湯 睿，馮新韋，曹 英，肖寶娟，周江玲(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

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留置導(dǎo)管管道滑脫的研究進(jìn)展

湯 睿，馮新韋，曹 英，肖寶娟，周江玲
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

管道滑脫； 危險(xiǎn)因素； 管理對(duì)策； 護(hù)理安全

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的醫(yī)療管道在臨床上廣泛應(yīng)用，不僅用于一般疾病的診斷和治療，也常用于危重患者的搶救。然而在臨床護(hù)理工作中，管道滑脫現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，給患者造成不同程度的傷害，甚至危及生命[1]。同時(shí)，頻繁地脫管使患者及家屬對(duì)護(hù)士工作的滿意度和信任度降低，甚至導(dǎo)致糾紛[2]。有調(diào)查[3]發(fā)現(xiàn)15%的管道滑脫事件是由醫(yī)療護(hù)理失誤導(dǎo)致的，而超過(guò)50%的醫(yī)療護(hù)理失誤是可避免的。為建立有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制、改進(jìn)護(hù)理操作流程提供科學(xué)依據(jù)，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保障患者安全本文對(duì)導(dǎo)致管道滑脫的常見(jiàn)因素及處理對(duì)策作一綜述。

1 管道滑脫的意義及導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類

意外脫管(unplanned extubation,UE)是導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管，住院患者的意外脫管率達(dá)2.8%～20.6%[4]。

按脫管的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)將各種導(dǎo)管分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類[5]。Ⅰ類導(dǎo)管是滑脫后可能危及生命且創(chuàng)傷較大者，如：氣管插管、胸管、腦室引流管、動(dòng)靜脈插管等，而氣管插管嚴(yán)重不良事件之一是氣管導(dǎo)管滑脫，可造成呼吸停止、氣道損傷，甚至循環(huán)停止，致患者死亡[6]；Ⅱ類導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高，不會(huì)危及生命，但創(chuàng)傷較大，如雙套管、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、造瘺管等；Ⅲ類導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較低，創(chuàng)傷較小，如胃管、尿管、吸氧管、輸液管等。

2 管道滑脫的危險(xiǎn)因素

2.1 人力資源分配不合理

護(hù)士是預(yù)防管道滑脫工作的最重要群體[7]。醫(yī)療護(hù)理失誤中雖有一部分來(lái)自個(gè)人的疏忽或技術(shù)的不良，但是更大部分來(lái)自長(zhǎng)期潛在于系統(tǒng)中的失誤[8-9]。有研究[10]指出，管道滑脫事件以中午及夜間發(fā)生率最高，白班護(hù)士交接完工作后，未完成的工作均由夜班護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行，這兩個(gè)時(shí)間段工作量增加而醫(yī)務(wù)人員相對(duì)較少，因此管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)增高；管理者未及時(shí)評(píng)估患者整體護(hù)理需求與護(hù)士人力資源配比的分布趨勢(shì)[1]，從而導(dǎo)致特定時(shí)間段內(nèi)護(hù)理人力資源薄弱，使醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決這一隱患。

2.2 認(rèn)知不足

有研究[1]報(bào)道，低年資的護(hù)士在上班期間發(fā)生管道滑脫的比例較高，這可能與低年資護(hù)士缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)非計(jì)劃性拔管的預(yù)見(jiàn)性不足，不能及時(shí)評(píng)估患者管道滑脫的危險(xiǎn)性。即使已知患者有脫管的危險(xiǎn)，采取的護(hù)理措施不當(dāng)，也易發(fā)生導(dǎo)管的滑脫率增加[11]。在臨床中，護(hù)理工作本身就繁忙、瑣碎，初級(jí)護(hù)理人員沒(méi)有對(duì)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，從而評(píng)估中易忽略某些危險(xiǎn)因素，亦缺乏對(duì)留置管道安全性的重視，故操作中易發(fā)生管道滑脫的危險(xiǎn)。

2.3 護(hù)患及家屬溝通不良

護(hù)患溝通不良是所有差錯(cuò)事件發(fā)生的首要原因[12]。有研究[5]顯示，對(duì)于清醒的患者，要加強(qiáng)健康宣教及心理護(hù)理，告知其留置管道的重要性及拔管的大概時(shí)間，以確?；颊叩呐浜希档头怯?jì)劃性拔管率?；颊卟∏檩^重時(shí)，一般對(duì)患者采取保護(hù)性約束，若護(hù)理人員與其家屬溝通欠缺，則易導(dǎo)致患者自行拔管或發(fā)生其他意外事件[1]。故工作人員應(yīng)對(duì)患者的整體情況與其家屬詳細(xì)介紹，并對(duì)各種操作的重要性及脫管危險(xiǎn)性進(jìn)行講解說(shuō)明，取得患者及家屬的配合，降低留置導(dǎo)管脫管的發(fā)生。

2.4 患者及家屬因素

有研究[1]報(bào)道，患者意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安時(shí)對(duì)約束裝置抵抗力較強(qiáng)，耐受性較差，易導(dǎo)致其自行拔管?；颊吣挲g較大及受教育水平低的患者對(duì)健康宣教的依從性、耐受性差，對(duì)導(dǎo)管留置的意義及重要性不理解，均易導(dǎo)致患者自行拔管[13-14]。一般患者家屬對(duì)其使用的保護(hù)性約束不理解，配合度亦不高，常自行解開患者約束工具，從而易出現(xiàn)患者因不舒適而自行拔管的情況。

2.5 管道固定不當(dāng)

管道固定不牢或位置不當(dāng)是管道發(fā)生滑脫的主要原因之一[11]。有研究[1,15]顯示，值班過(guò)程中或交接班時(shí)醫(yī)務(wù)人員常忽視管道的固定、連接、通暢、置管深度等情況，在執(zhí)行操作時(shí)(如床上擦浴、翻身、吸痰或患者轉(zhuǎn)運(yùn)等)未妥善安置管道等，均易造成管道滑脫。有報(bào)道[16]稱在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，需專人護(hù)送，保持各種管道的通暢，防止管道滑脫并做好各管道的交接班。

盡管各管道都做了相應(yīng)的標(biāo)識(shí)，床尾也有醒目的標(biāo)示牌，因護(hù)理工作繁忙，常忽略各管道標(biāo)識(shí)的完好性。目前，護(hù)理工作者還未掌握不同管道的科學(xué)固定方法及標(biāo)識(shí)正確的位置。

3 管道滑脫的干預(yù)對(duì)策

3.1 科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理方法

3.1.1 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(the heahhcare failure mode effects analysis，HFMEA)是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，可識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方式和原因，為改善故障提供建議和制定措施，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程[17]。HFMEA的核心是采用量化方法尋找、分析問(wèn)題的潛在原因并予以處理[18-21]。陳麗文等[22]指出，應(yīng)用HFMEA查找顱腦術(shù)后引流管滑脫的原因，并制定改進(jìn)措施，使導(dǎo)管滑脫的危機(jī)值(rish priority number,RPN)由1616降至400，RPN下降了75.2%。鄧潔英等[23]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施HFMEA管理后非計(jì)劃性拔管的RPN值下降了77%，其效果明顯。由于HFMEA要求團(tuán)隊(duì)是涉及各部門、各層級(jí)的，所以改造后的護(hù)理流程更加緊密、系統(tǒng)、貼合實(shí)際，可操作性強(qiáng)[18]。

HFMEA的局限性在于必須先找到最需要改進(jìn)的流程，才能用其進(jìn)行實(shí)踐，在實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)流程有較大的可變性。隨著不同的醫(yī)務(wù)人員以及患者病情的變化而有所波動(dòng)，要想讓患者享受到高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，除了改進(jìn)流程以外，還要注意各流程之間的銜接。

3.1.2 PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)是有美國(guó)著名的質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代初提出的，又稱戴明環(huán)，是在一切管理活動(dòng)中，提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理的循環(huán)過(guò)程[24]。張偉等[25]研究顯示應(yīng)用PDCA管理后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯下降，2011年該研究單位的非計(jì)劃性拔管率為1.0%，2012年下降為0.04%，其中Ⅰ類導(dǎo)管中的氣管插管、腦室引流管等非計(jì)劃性拔管率發(fā)生率均為零，其與趙衛(wèi)花等[26]研究結(jié)果一致。目前，這種方法除了應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理外，也被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各項(xiàng)工作中[27]。

3.1.3 成立院級(jí)管道專項(xiàng)質(zhì)控小組

護(hù)理人員是實(shí)施管道護(hù)理的主體，其對(duì)管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度及工作態(tài)度將直接影響臨床管道護(hù)理質(zhì)量[28]。管道專項(xiàng)質(zhì)控小組采取講課、培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、借鑒經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理會(huì)診等策略進(jìn)行干預(yù)。質(zhì)控內(nèi)容包括管道護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的管道固定方法、更換引流袋的標(biāo)準(zhǔn)流程，以及脫管危險(xiǎn)因素識(shí)別、健康教育、規(guī)范護(hù)理流程、管道脫出時(shí)的處理及不良事件報(bào)告程序等[29]。院級(jí)管道專項(xiàng)質(zhì)控小組在持續(xù)提高管道護(hù)理質(zhì)量中起到重要作用，有調(diào)查[30]顯示，質(zhì)控表中每個(gè)條目的認(rèn)同率均在80.0%以上，院級(jí)管道專項(xiàng)質(zhì)控小組的成立及作用得到護(hù)士、患者及家屬的認(rèn)同。有研究[27]顯示98.9%的護(hù)士認(rèn)為通過(guò)管道專項(xiàng)質(zhì)控小組的督查能有效加強(qiáng)防管道滑脫措施的落實(shí)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)進(jìn)行預(yù)警及關(guān)注，降低或消除管道滑脫的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高管道安全意識(shí)，規(guī)范操作流程

3.2.1 加強(qiáng)管道滑脫的認(rèn)知

加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)“三基”、護(hù)患溝通、患者安全管理、應(yīng)急預(yù)案及處理流程等的培訓(xùn)，強(qiáng)化其責(zé)任和導(dǎo)管滑脫的防范意識(shí)，引導(dǎo)其掌握規(guī)范、正確的操作方法與技巧，培養(yǎng)其慎獨(dú)精神，加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，提高護(hù)士整體素質(zhì)及管道護(hù)理安全意識(shí)[31]。

3.2.2 規(guī)范固定方式

在管道管理過(guò)程中應(yīng)統(tǒng)一固定方法，規(guī)范護(hù)理操作流程[32]。凡國(guó)華等[33]研制的保護(hù)型管道固定方法，即上、下兩層膠布固定，不僅提高了管道的安全性，且減少了管道對(duì)局部皮膚的機(jī)械性刺激。王輝艷等[34]研究表明采用高舉平臺(tái)法固定管道美觀、堅(jiān)固、不易脫落，能有效防止管道部位皮膚壓瘡的發(fā)生，避免管道牽拉，增加患者舒適度。從而加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)于改良固定法的認(rèn)識(shí)及規(guī)范操作流程。

3.2.3 統(tǒng)一標(biāo)識(shí)管理

有研究[4]表明在管道管理過(guò)程中明確、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，使用多種顏色標(biāo)識(shí)對(duì)各種管道進(jìn)行管理，便于護(hù)士在繁忙的工作中快速識(shí)別各種管道，尤其是患者放置多種管道時(shí)，避免反復(fù)牽拉確認(rèn)管道的現(xiàn)象[35]。這種方式明顯提高了護(hù)士的工作效率，完善了護(hù)理安全管理預(yù)警系統(tǒng)，同時(shí)也為防止護(hù)患糾紛提供有力的保障[36]。將管道標(biāo)識(shí)管理作為護(hù)理質(zhì)量控制的一項(xiàng)內(nèi)容，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

3.2.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通

建立有效的護(hù)患溝通，傾聽患者主訴，注意溝通方式、語(yǔ)氣、態(tài)度，嚴(yán)禁出現(xiàn)不良言語(yǔ)傷害或藐視患者的行為；向患者及家屬反復(fù)介紹管道的重要性與存在意義，說(shuō)明保護(hù)性約束措施的作用，取得患者及家屬的理解與合作；失語(yǔ)者可通過(guò)文字、手語(yǔ)、圖片等進(jìn)行交流，對(duì)特殊管道耐受性差的患者根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

3.2.5 保護(hù)性約束用具的使用

改良的約束方式、傳統(tǒng)的手腕約束帶和改良后的球拍式約束手套對(duì)煩躁、不配合患者均不能完全控制其手指活動(dòng)。針對(duì)該缺陷，黃國(guó)敏等[37]設(shè)計(jì)了新型醫(yī)用手套約束用具，其結(jié)構(gòu)包括：手部約束罩及與其連接的手腕固定套，設(shè)有可拆卸的扣蓋，通過(guò)扣蓋的安裝和拆卸實(shí)現(xiàn)觀察窗的開合；采用新型約束用具預(yù)防煩躁患者非計(jì)劃性拔管效果顯著高于手腕約束帶和改良后的球拍式約束手套，能有效預(yù)防因患者躁動(dòng)發(fā)生的管道滑脫。醫(yī)療用具的不斷更新，應(yīng)根據(jù)患者自身情況，選擇適用于患者且科學(xué)、有效的保護(hù)性用具。

4 小結(jié)

從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等5個(gè)方面分析住院患者發(fā)生管道滑脫的相關(guān)因素主要為護(hù)理人力資源不足、護(hù)士對(duì)患者評(píng)估不充分、安全意識(shí)不夠、管道固定方法不當(dāng)及與患者及家屬溝通不良等。此類事件通過(guò)各種改進(jìn)措施的干預(yù)下可以避免或減少。主要應(yīng)從管理者的管理理念與方法的改進(jìn)、管道專項(xiàng)質(zhì)控小組的建立、人力資源的合理配備、護(hù)士的培訓(xùn)教育、管道固定方法的改良、應(yīng)用新型保護(hù)工具等方面進(jìn)行加強(qiáng)與改進(jìn)。盡管開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，對(duì)患者易發(fā)生管道滑脫的時(shí)間段進(jìn)行彈性排班[1]。但在臨床工作中，護(hù)理人員工作相對(duì)繁忙，中午及夜班的護(hù)理工作人員依舊相對(duì)不足，無(wú)法做到全面、及時(shí)、有效地觀察、評(píng)估及干預(yù)等措施。因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況詢證管道滑脫的危險(xiǎn)因素，以制定出最科學(xué)、有效地管理策略。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

2016-05-13

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