危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理管理的研究

查麗玲，江 榕，葉李莎(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

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危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理管理的研究

查麗玲，江 榕，葉李莎
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

危重癥患者； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 并發(fā)癥； 護(hù)理管理

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持是危重患者營養(yǎng)支持的首選方式，無禁忌證患者應(yīng)盡早開展EN。EN經(jīng)濟(jì)、安全，更符合機(jī)體代謝的生理特性，且能夠降低危重患者的病死率，減少其呼吸機(jī)帶機(jī)天數(shù)等[1]，但臨床上只有不足50%的患者達(dá)到了預(yù)定的營養(yǎng)目標(biāo)，且由于對(duì)EN的不耐受及各種并發(fā)癥的發(fā)生，如腹瀉，腹脹，胃潴留，堵管等，導(dǎo)致EN治療被迫中斷，不能滿足患者營養(yǎng)需求[2]。因此，對(duì)危重患者的EN支持進(jìn)行安全、有效的管理，提高患者對(duì)EN的耐受性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以滿足患者營養(yǎng)需求，成為亟待解決的問題[3]。國內(nèi)外學(xué)者就這一問題進(jìn)行了大量的研究，本文將相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 腹瀉及管理

腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥。腹瀉影響了腸道對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，嚴(yán)重腹瀉可導(dǎo)致EN中斷，延誤患者的營養(yǎng)支持治療，還可導(dǎo)致肛門及肛周皮膚反復(fù)受刺激，繼而出現(xiàn)紅腫、糜爛潰瘍、繼發(fā)感染等問題[4]，既增加患者身心痛苦，也加重護(hù)理人員的工作壓力。如何保證EN的順利實(shí)施，減少甚至避免腹瀉，有研究[5]發(fā)現(xiàn)ICU患者腹瀉的危險(xiǎn)因素為EN制劑日用量、EN實(shí)施天數(shù)、EN前禁食、鉀制劑；保護(hù)因素為EN制劑逐漸增量輸注、EN前1 d用非EN制劑輸注。一項(xiàng)對(duì)160例顱腦損傷患者EN期間腹瀉因素的分析顯示，患者腹瀉發(fā)生率為42.5%，腹瀉發(fā)生主要相關(guān)因素為：輸注EN液的量、速度；患者是否存在低蛋白血癥和大量使用廣譜抗生素，提出調(diào)節(jié)輸注EN液速度，逐漸加量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)糾正低蛋白血癥，合理應(yīng)用廣譜抗生素等可降低顱腦損傷患者EN腹瀉的發(fā)生率[6]。也有學(xué)者[7]針對(duì)藥物相關(guān)性腹瀉進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胃動(dòng)力藥、抗酸藥、鉀制劑與腹瀉有關(guān)，為腹瀉的危險(xiǎn)因素，未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)EN期間發(fā)生腹瀉的保護(hù)作用，提出住院患者行EN支持治療時(shí)，盡量不用或少用導(dǎo)致腹瀉的藥物，避免腹瀉的發(fā)生。在尋找腹瀉發(fā)生相關(guān)因素的同時(shí)，研究者也提出很多簡單、實(shí)用預(yù)防腹瀉的方法，如在EN液中加入少量食醋或者益生菌，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)與腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞素)交替使用，對(duì)患者實(shí)行系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)等，均可有效預(yù)防及減少腹瀉的發(fā)生[8-11]。

危重患者EN期間腹瀉發(fā)生的原因很多，要求護(hù)理工作者能夠熟練掌握腹瀉發(fā)生的相關(guān)因素，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，同時(shí)可以借鑒行之有效的方法減少腹瀉的發(fā)生，保證危重患者EN的順利實(shí)施。

2 胃殘留量的監(jiān)測(cè)及管理

在EN的實(shí)施過程中，胃殘留量的監(jiān)測(cè)是評(píng)估危重患者胃能動(dòng)性及對(duì)EN的耐受性最常用、最簡便的方法，國內(nèi)外監(jiān)測(cè)范圍多為150～500 mL[12]，當(dāng)超過這個(gè)范圍時(shí)，即判斷患者出現(xiàn)胃潴留，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)胃能動(dòng)性不足，對(duì)EN不耐受，同時(shí)易出現(xiàn)嘔吐、誤吸、腹脹等并發(fā)癥，此時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生作出相應(yīng)的措施。GRV對(duì)患者嘔吐，鎮(zhèn)靜，感染等治療管理方面還是起到了積極的作用，同時(shí)GRV監(jiān)測(cè)的連續(xù)性很重要[13]，連續(xù)監(jiān)測(cè)的意義大于單次監(jiān)測(cè)，多次GRV監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較更能有效評(píng)估患者的耐受性，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行喂養(yǎng)方案的修改。

然而，有研究者[12]提出，胃殘留量(GRV)的監(jiān)測(cè)非常具有主觀性，并受很多因素的影響，包括醫(yī)生的執(zhí)行力、患者體位、胃管管徑及注射器規(guī)格等。同時(shí)，有多項(xiàng)研究[13-14]顯示，胃殘留與患者誤吸、胃排空及腹脹相關(guān)性不大。Montejo等[15]對(duì)一組接受EN的危重患者進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)，另一組患者未進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示2組患者在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及嘔吐方面的結(jié)果沒有差異。這些試驗(yàn)對(duì)GRV監(jiān)測(cè)的效用性提出了質(zhì)疑，有學(xué)者另提出評(píng)估患者耐受性的工具，但大多數(shù)未經(jīng)過驗(yàn)證，同時(shí)沒有一項(xiàng)工具能夠像GRV那樣易于在患者床旁使用[12]。

有學(xué)者[16]對(duì)GRV的監(jiān)測(cè)頻率進(jìn)行了探討，通過比較間隔4 h和間隔8 h抽吸GRV，發(fā)現(xiàn)抽吸頻率降低對(duì)患者沒有影響，同時(shí)還節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間，減少了食物污染的概率。我國危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見[17]建議每6 h后抽吸1次GRV，如果GRV≤200 mL，可維持原速度，如果GRV≤100 mL增加輸注速度20 mL·h-1，如果GRV≥200 mL，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。因此，正確認(rèn)識(shí)GRV監(jiān)測(cè)的局限性,并將其合理有效運(yùn)用至關(guān)重要。

3 輸注方式及管理

EN輸注方式有分次投給、間歇輸注、持續(xù)輸注3種。分次投給指將少于200 mL的營養(yǎng)液通過飼管在10 min內(nèi)注入，這種操作方案容易引起腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，尤其是危重患者更不易耐受。間歇輸注指每次將250～400 mL的營養(yǎng)液通過重力或泵滴注，持續(xù)30～60 min，根據(jù)營養(yǎng)液總量分4～6次·d-1輸注。持續(xù)輸注指通過營養(yǎng)泵持續(xù)鼻飼8～24 h。

目前EN輸注方式首選營養(yǎng)泵，其次重力滴注，最后為人工推注[18]。因?yàn)槭褂脿I養(yǎng)泵能將營養(yǎng)液勻速輸入小腸，防止并減輕腹脹或腹瀉、避免液體和電解質(zhì)的異常轉(zhuǎn)移，同時(shí)，緩慢滴注能使?fàn)I養(yǎng)液與胃腸道充分接觸，延長消化吸收時(shí)間，確保營養(yǎng)物質(zhì)有效地被功能減退的胃腸道黏膜吸收，從而既改善患者的營養(yǎng)狀況，又減少腹瀉的發(fā)生[19]。

但是，并不是所有的臨床試驗(yàn)都驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。在一項(xiàng)類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[20]對(duì)30例進(jìn)行機(jī)械通氣治療并接受EN的患者分別采用持續(xù)泵入、注射器間斷推注進(jìn)行鼻飼，結(jié)果顯示，2組在呼吸道感染、GRV、腹瀉、嘔吐上沒有顯著差異，但是，持續(xù)泵入組患者的便秘率要顯著高于間斷推注組。英國管飼指南[21]指出：間歇輸注較持續(xù)輸注更容易導(dǎo)致腹瀉的觀點(diǎn)不一定正確。持續(xù)鼻飼可能降低腹瀉的發(fā)生率，且在某些患者中預(yù)防了傾倒綜合征的發(fā)生，但是持續(xù)鼻飼會(huì)導(dǎo)致胃液pH值增高而有利于細(xì)菌的繁殖，輸注6 h以上時(shí)應(yīng)暫停鼻飼，待胃液pH值下降。吸收功能不全的危重患者持續(xù)泵飼能減少胃腸道不適，并能提高營養(yǎng)支持水平，但應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為間歇輸注。

針對(duì)這一點(diǎn)，很多研究者進(jìn)行了新的嘗試，對(duì)持續(xù)輸注進(jìn)行了改良。代秀芳等[22]采用連續(xù)輸注 16 h后暫停的改良鼻飼法，胃腸道并發(fā)癥明顯少于間歇輸注。潘愛紅等[23]采用輸注4 h停止1 h，并間斷監(jiān)測(cè)胃殘留量的方式，胃腸道并發(fā)癥明顯低于持續(xù)不間斷輸注組。關(guān)于何種輸注方式更適用于危重患者，王曉君等[24]對(duì)不同輸注方式在危重癥患者EN支持中的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論為經(jīng)鼻胃途徑進(jìn)行 EN 支持時(shí)，對(duì)于未合并機(jī)械通氣的危重癥患者，連續(xù)輸注方式的效果優(yōu)于分次給予方式；對(duì)于合并機(jī)械通氣的危重癥患者，分次給予方式的效果則優(yōu)于連續(xù)輸注方式 ，但確切的臨床效果還需要今后多中心 、大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究來進(jìn)一步證實(shí) 。因此，針對(duì)危重癥患者，如何選擇合適的EN輸注方式，在滿足患者營養(yǎng)需求的同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還有待臨床進(jìn)一步探索研究。

4 誤吸的預(yù)防及管理

誤吸是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，誤吸患者發(fā)生肺炎的概率最高[25]。誤吸主要由患者體位不當(dāng)、過大胃殘留、鼻飼管移位等原因造成。床頭抬高30～45°能顯著降低嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，降低誤吸的發(fā)生率。近年來鼻腸管在危重患者中的應(yīng)用越來越廣泛，其在降低誤吸及肺炎發(fā)生率方面發(fā)生的作用也日益凸顯。我國EN指南[17]也推薦針對(duì)鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關(guān)性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)使用鼻腸管。有研究[26]顯示出鼻腸管的誤吸率較低：在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，鼻腸管未發(fā)生誤吸；在危重患者中，鼻腸管的誤吸率為6.67%～19.78%，而鼻胃管為21.35%～40%。有學(xué)者[27]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者EN進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示鼻腸管在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺炎發(fā)生率這兩個(gè)指標(biāo)上要優(yōu)于鼻胃管；同時(shí)有研究[28]發(fā)現(xiàn)在機(jī)械通氣重癥患者中，留置鼻腸管患者反流率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于留置鼻胃管患者，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間均短于留置鼻胃管患者。

鼻飼前對(duì)胃管的位置進(jìn)行確認(rèn)，確保胃管位置正確，對(duì)于誤吸的預(yù)防至關(guān)重要。對(duì)于胃管位置的檢測(cè)，pH檢測(cè)法常用于臨床一線，pH值1.0～5.5被認(rèn)為屬安全范圍，每次檢測(cè)時(shí)間及結(jié)果都要記錄；不能抽出胃內(nèi)容物或者pH試紙判斷鼻胃管位置失敗時(shí)，X線攝影是首選的重要檢測(cè)手段；不能采取聽診氣過水聲、石蕊試紙檢測(cè)酸堿度或者肉眼觀察胃內(nèi)抽出物等方法，均不可靠[29]。二氧化碳濃度測(cè)定法有助于檢測(cè)胃管是否誤入氣管內(nèi)。但以上方法在操作上存在困難時(shí)，如何尋找一種更便捷、準(zhǔn)確的方法來確定胃管的位置，或者能否將傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法完美結(jié)合，這是臨床應(yīng)思考及探索的問題。

5 鼻飼管堵管的管理

鼻飼管堵管也是EN被迫中斷的原因之一。發(fā)生堵塞的原因包括未及時(shí)沖管、營養(yǎng)液過于黏稠、輸注速度過慢、藥物殘?jiān)慈芙?、置管時(shí)間長及管道打折等[30]。由于鼻腸管管腔細(xì)且長其堵塞的概率很高。短時(shí)間內(nèi)重復(fù)插管易對(duì)患者鼻黏膜造成損傷，且盲插鼻腸管具有一定技術(shù)含量，因此，采取有效預(yù)防堵管非常關(guān)鍵。目前預(yù)防堵管的措施主要包括：1)在輸注營養(yǎng)液或藥物的前后沖洗管道，臨床上普遍使用溫開水進(jìn)行沖洗，如果營養(yǎng)液黏稠，每4小時(shí)沖洗1次管道。藥物不能直接混入營養(yǎng)液中；2)鼻飼給藥前，暫停喂養(yǎng)，至少用15 mL水沖管；3)用≥30 mL的干凈注射器抽吸藥物；4)每次給藥后根據(jù)患者的出入液量用至少15 mL水沖管，然后再給另外一種藥物[31]。不能將舌下含服藥或口腔用藥通過鼻飼給藥[32]。

碳酸氫鈉 、尿激酶溶液沖洗有助于管道中蛋白和纖維凝塊的溶解，但有研究[33]認(rèn)為當(dāng)管道發(fā)生堵塞后再進(jìn)行疏通，費(fèi)時(shí)費(fèi)力、復(fù)通率較低，因此，對(duì)留置胃腸管患者未發(fā)生堵塞時(shí)即留置管道期間，定期、規(guī)律使用5%碳酸氫鈉溶液沖管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí)給予 5%碳酸氫鈉溶液復(fù)通處理，觀察組導(dǎo)管堵塞及非計(jì)劃性拔管發(fā)生率均低于對(duì)照組 (P<0.05)，值得臨床借鑒使用。

EN的護(hù)理管理不僅僅是針對(duì)某一并發(fā)癥的管理，更重要的是對(duì)EN實(shí)施的整個(gè)流程的系統(tǒng)化管理。進(jìn)一步優(yōu)化EN實(shí)施流程，加強(qiáng)流程對(duì)EN實(shí)施的管理，將是提高EN實(shí)施效果的有效途徑[34]。如何將細(xì)節(jié)與流程完美結(jié)合，在滿足患者營養(yǎng)需求的同時(shí)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能夠提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，值得臨床護(hù)理工作者進(jìn)一步思考及探索。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2016-04-17

江榕，副主任護(hù)師，E-mail:jiangrongicu@163.com。

R473.5

A

1009-8194(2016)09-0100-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.041