乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁放射治療的研究進(jìn)展

林 菲，謝作飄，張 芬(綜述)，楊 毅(審校)(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院放療中心，昆明 650118)

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乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁放射治療的研究進(jìn)展

林 菲，謝作飄，張 芬(綜述)，楊 毅(審校)
(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院放療中心，昆明 650118)

乳腺癌改良根治術(shù)后有較高的胸壁復(fù)發(fā)率，術(shù)后胸壁放療是進(jìn)一步減少局部復(fù)發(fā)最直接和最有效的方法。隨著放療設(shè)備更新和放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁的放射治療技術(shù)也日趨完善。文章就近年來乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁的放射治療進(jìn)展作綜述。

乳腺癌； 改良根治術(shù)； 胸壁； 放射治療

胸壁復(fù)發(fā)是中晚期乳腺癌患者改良根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下的主要原因，其發(fā)生率約為44.5%～69.5%，而腋頂和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)生比例僅為17%～43%[1]。進(jìn)行有效合理的術(shù)后胸壁的輔助放療是否能夠減少局部復(fù)發(fā)已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)，有研究[2]隨機(jī)選取了19 582例乳腺癌患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：術(shù)后胸壁放療可以使局部復(fù)發(fā)率降低67%，但未能提高長期生存率。而美國癌癥協(xié)會(huì)(ASCO)則推薦乳腺癌患者手術(shù)后進(jìn)行胸壁放療。目前乳腺癌患者行改良根治術(shù)后還需行常規(guī)胸壁放療的觀點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同和關(guān)注。

1 胸壁照射的適應(yīng)證

目前各家觀點(diǎn)對乳腺癌改良根治術(shù)后放療的指征還略有不同。術(shù)后胸壁放療適應(yīng)證大致有：1)肉眼或光鏡下可見有腫瘤殘留；2)陽性腋窩淋巴結(jié) 1～3個(gè)但腋窩清掃不徹底的高?；颊?；3)陽性腋窩淋巴結(jié)≥4個(gè)；4)T3期腫瘤并且腋窩淋巴結(jié)陽性或伴有淋巴管、血管癌栓之一者；5)腫瘤≥2個(gè)且分布在不同象限者[3]。2015年NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南[4]指出，乳腺癌改良根治術(shù)后，腋窩淋巴結(jié)陰性但腫瘤>5 cm或切緣陽性者，考慮化療后行胸壁+鎖骨上下淋巴引流區(qū)放療；若陽性腋窩淋巴結(jié)為1～3個(gè)，積極考慮化療后行胸壁±鎖骨上、下淋巴引流區(qū)放療；如要進(jìn)行放療，積極考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類)；若陽性腋窩淋巴結(jié)≥4個(gè)，建議化療后行胸壁(1類)+鎖骨上、下淋巴引流區(qū)放療，并積極考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類)。

2 胸壁照射技術(shù)

放射治療新設(shè)備和新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，使乳腺癌術(shù)后放療有更多的選擇，如何更加精確治療已經(jīng)成為研究的方向。目前乳腺癌放射治療常用的方式主要有：單野電子線垂直照射技術(shù)、調(diào)強(qiáng)放療照射(IMRT)技術(shù)、大分割照射技術(shù)、二維切線野照射技術(shù)、三維適形照射(3D-CRT)技術(shù)等，這些照射手段各有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 單野電子線照射技術(shù)

電子的特性是射入人體后其能量主要損失在體表淺層，所以，電子線理論上對表淺組織腫瘤的治療較為適用[5]。Gez等[1]研究報(bào)道：乳腺癌改良根治術(shù)后由于胸壁輪廓的不規(guī)則和薄厚不均勻，從而影響了胸壁靶區(qū)劑量分布的均勻性，可能存在較多的冷點(diǎn)和熱點(diǎn)。并且由于胸壁的形狀可能導(dǎo)致胸壁外側(cè)受照劑量較低，導(dǎo)致療效欠佳。夏火生等[6]研究顯示：乳腺癌改良根治術(shù)后患者胸壁的平均厚度是2.8 cm，最厚處可達(dá)5.5 cm，最薄處卻僅有1.0 cm，在個(gè)別患者胸壁的厚度還不足1.0 cm，由于胸壁的薄厚不均勻，電子線照射未必能獲得較理想的劑量分布。Spierer等[7]在行胸壁電子線照射時(shí)應(yīng)用CT定位技術(shù)、物理計(jì)劃結(jié)果顯示：CTV的D90為45 Gy,同側(cè)肺V20和心臟V30分別為38.5%和67.5%，表明靶區(qū)劑量適形度和均勻性較差，而危及器官受量較高。

何振宇等[8]用6 MeV電子束照射胸壁，結(jié)果顯示6 MeV電子束照射能顯著降低心肺的高劑量體積，缺點(diǎn)是均勻性較差。曾子君等[9]對9 MeV和12 MeV電子束胸壁照射技術(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)電子束照射的肺組織的高劑量照射體積大于切線野照射技術(shù)。有研究[10-11]認(rèn)為：乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁電子線照射要選擇合適的電子束能量(9～12 MeV)，并且在照射角度上下功夫，適當(dāng)機(jī)架角度照射可顯著改善劑量分布。使用等效填充物可以提高胸壁表面皮膚和皮下組織的受照劑量，降低心肺組織的受照劑量，并起到改善靶區(qū)劑量分布的作用。由此可見，胸壁電子束照射技術(shù)雖然操作便捷、價(jià)格低廉，但這種技術(shù)也存有一定的缺陷。

2.2 胸壁切線照射技術(shù)

胸壁切線野照射是傳統(tǒng)的二維照射方式，采用X線行內(nèi)外切線野半束(或全束)照射，要求設(shè)定切線野照射角度，并選擇不同的楔形板角度和不同厚度的組織補(bǔ)償物，射野中心肺厚度(CLD)<3 cm[12]，以減少偏射線對心臟和肺組織的放射損傷。完全地覆蓋胸壁靶區(qū)，往往會(huì)對周圍的正常組織和器官的保護(hù)不夠，導(dǎo)致部分心血管及肺組織受到不必要照射。黃曉波等[13]報(bào)道：胸壁常規(guī)切線野照射心臟受照平均劑量為6.3 Gy，同側(cè)肺組織平均劑量為9.3 Gy，Taylor等[14]報(bào)道切線野照射右胸壁時(shí)心臟平均劑量為1.2～2.0 Gy，照射左胸壁時(shí)心臟存在部分受照劑量高過20.0 Gy的現(xiàn)象。胸壁切線野與電子線單野照射的治療效果基本相同，對于正常組織的放射損傷2種放療技術(shù)之間的差別微乎其微[15-16]。由于該技術(shù)主要采用模擬定位機(jī)定位和二維治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)，治療計(jì)劃較為粗糙，誤差較大，靶區(qū)適形度也較差。因此，目前臨床中很少使用該方法。

2.3 3D-CRT技術(shù)

3D-CRT技術(shù)是在CT圖像上進(jìn)行三維重建，使射野形狀在射野方向的投影與靶區(qū)保持一致，靶區(qū)的覆蓋率和均一性較前述技術(shù)均有明顯提高，取得了一定的效果。但是由于乳腺癌改良根治術(shù)后放療常涉及胸壁、鎖骨上區(qū)，3D-CRT在乳腺癌術(shù)后放療中也存在如下的局限性：1)胸壁是一弧形靶區(qū)，切線野照射的應(yīng)用使胸壁的內(nèi)外側(cè)和上下兩端均為劑量熱點(diǎn)區(qū)域；2)各個(gè)靶區(qū)間存在劑量銜接問題，導(dǎo)致出現(xiàn)靶區(qū)劑量的熱點(diǎn)和冷點(diǎn)；3)即使照射的高劑量區(qū)的分布形狀與靶區(qū)形狀相一致，但對靶區(qū)周圍的正常組織保護(hù)仍然欠佳[17]。Kubo 等[18]發(fā)現(xiàn)切線野三維適形放療靶區(qū)內(nèi)劑量分布不均勻，易將正常的部分肺組織和心臟卷入照射范圍，誘發(fā)放射性心肺損傷。金海國[19]研究發(fā)現(xiàn)，對于乳腺癌根治或改良根治術(shù)后胸壁弧度較小、平坦且術(shù)痕未超過體中線的患者，3D-CRT(6MV-X線切線野)技術(shù)95%等劑量曲線包繞靶區(qū)較好，而9 MeV電子線照射胸壁照射靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻性差，邊緣劑量不理想。3D-CRT組患側(cè)肺Dmean及V20分別為965 cGy、19%；電子線組患側(cè)肺Dmean及V20分別為1624 cGy、30%；3D-CRT組比電子線組靶區(qū)劑量分布更均勻，減少了胸壁高劑量區(qū)及低劑量區(qū)，更好地保護(hù)了肺等正常組織。張慕娟等[20]報(bào)道：乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁三維適形放療后放射性肺炎的發(fā)生率明顯提高，年齡>60歲的患者和≤60歲的患者相比，放射性肺炎的發(fā)生率分別為35.30%和18.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并認(rèn)為高齡患者本身體質(zhì)狀況欠佳，耐受性較差，較易出現(xiàn)放療毒副作用。年齡、性別、肺功能等均是導(dǎo)致放射性肺損傷的主要影響因素，高齡患者本身存在多種肺部基礎(chǔ)疾病，也就更容易發(fā)生放射性肺損傷。

2.4 IMRT技術(shù)

IMRT是在3D-CRT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來的，除了完全具備3D-CRT的優(yōu)點(diǎn)外，照射野內(nèi)的劑量強(qiáng)度可以按治療腫瘤的需要調(diào)節(jié)，IMRT有效提高了靶區(qū)的適形度和均勻度[14]。與常規(guī)放療相比，IMRT技術(shù)不僅有效減少心、肺等正常組織的受照劑量，可以使肺受照劑量減少30%，周圍其他軟組織受照量減少31%，還減少了心肺高劑量的受照范圍，降低放射所致的毒副作用[21]。Krueger等[22]比較乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁IMRT與3D-CRT技術(shù)的劑量學(xué)后認(rèn)為：IMRT技術(shù)實(shí)現(xiàn)了改良根治術(shù)后一體化的靶區(qū)放射治療，進(jìn)一步提高了患者胸壁靶區(qū)的覆蓋率、適形度及治療劑量，雖然減少了心臟和同側(cè)肺的高劑量照射，但是因?yàn)镮MRT放療采用的是多野照射技術(shù)，所以增加了心臟、健側(cè)乳腺、對側(cè)肺的低劑量輻射(≤5 Gy)。訾瀅潔等[23]報(bào)道：雖然調(diào)強(qiáng)放療減少了患側(cè)肺V20及雙肺V20，但是患側(cè)肺V5、雙肺Dmean值都要明顯高于電子線計(jì)劃。IMRT計(jì)劃的對側(cè)乳腺Dmean值在1.08～1.88 Gy，V1(%)為(14.1±96.80)Gy。IMRT計(jì)劃即便加大了對側(cè)乳腺照射劑量，但也基本都保證在限定范圍內(nèi)，而電子線技術(shù)基本不存在對側(cè)乳腺受照問題，IMRT中的適形指數(shù)和均勻指數(shù)比電子線也具有明顯的優(yōu)勢?？梢?，IMRT技術(shù)克服了電子線計(jì)劃靶區(qū)劑量明顯不均勻及冷點(diǎn)、熱點(diǎn)頻頻出現(xiàn)的問題。

IMRT放療技術(shù)雖然間接地保護(hù)了周圍正常組織和器官，但無法避免正常組織暴露在低劑量輻射中。這種低劑量的輻射增加與放射治療相關(guān)的第二腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還有待進(jìn)一步研究[24-25]。

2.5 乳腺癌根治術(shù)后胸壁大分割照射

常規(guī)分割方案存在費(fèi)用高、療程長、門診患者往返醫(yī)院次數(shù)較多等許多不足之處，使得許多患者無法堅(jiān)持。大分割照射技術(shù)的出現(xiàn)改變了這一狀況。放射生物學(xué)相關(guān)研究[26-29]認(rèn)為：腫瘤組織對單次劑量的敏感性用α/β值來表示,α/β值越小,對單次大劑量越敏感。常規(guī)分割劑量2 Gy是基于惡性腫瘤α/β值約為10 Gy的情況下提出的,而乳腺癌的α/β值約為3～4 Gy,大分割放療(>2 Gy·次-1)對乳腺癌的治療是有益的，臨床實(shí)踐也證明乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療單次劑量在2.6～4.0 Gy之間是安全有效的，大分割放療與常規(guī)分割方案相比，治療效果相當(dāng)甚至還優(yōu)于常規(guī)放療方案，且毒副作用的發(fā)生率沒有明顯增加，安全可行。Shahid等[30]對300例乳腺癌改良根治術(shù)后患者進(jìn)行3種大分割放療方案。方案1：40 Gy/15次/3周；方案2：35 Gy/10次/2周；方案3：27 Gy/5次/1周。結(jié)果表明3組的3～4級(jí)皮膚毒性反應(yīng)、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、心肺毒性等都相似。畢利萍等[31]對局部晚期乳腺癌改良根治術(shù)后大分割和常規(guī)分割的術(shù)后輔助放療進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示：大分割放療組3年總生存率為84%、局部區(qū)域復(fù)發(fā)為7.0%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為23.0%，常規(guī)分割放療組的3年總生存率為85.7%、局復(fù)發(fā)率為6.1%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為22.6%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組病例的急性期損傷和晚期損傷比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。目前各醫(yī)療中心得到的結(jié)論相似，大分割放療治療乳腺癌，生存率、不良反應(yīng)與常規(guī)分割放療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32-33]。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后放療的指征不盡相同且尚未達(dá)到共識(shí)，但胸壁照射適應(yīng)證逐漸趨于一致。單野電子線垂直照射技術(shù)、二維常規(guī)切線野照射技術(shù)、3D-CRT技術(shù)、IMRT技術(shù)、大分割照射等治療手段各有不同的優(yōu)缺點(diǎn)及劑量學(xué)特點(diǎn)，合理選擇放療技術(shù)進(jìn)行個(gè)體化治療至關(guān)重要。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Research Progression in Chest Wall Radiotherapy after Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

LIN Fei，XIE Zuo-piao，ZHANG Fen，YANG Yi

(TheThirdAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity;RadiotherapyCentreofYunnanTumorHospital,Kunming650118,China)

There is a high chest wall recurrence rate after the modified radical mastectomy for breast cancer.Postoperative chest wall radiotherapy is considered to be the most direct and effective method for further reducing the local recurrence.With the renewal of radiotherapy equipment and the continuous progress of radiotherapy technique,the chest wall radiotherapy after the modified radical mastectomy has been increasingly improved.This paper reviews the research progress in chest wall radiotherapy after the modified radical mastectomy for breast cancer.

breast cancer; modified radical mastectomy; chest wall; radiotherapy

2016-04-16

林菲(1990—)，女，碩士研究生，主要從事腫瘤放射治療的研究。

楊毅，主任醫(yī)師，E-mail:yiyangrt@126.com。

R737.9

A

1009-8194(2016)09-0096-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.040