女性圍絕經(jīng)期健康大講堂（之四十）女性更年期常見(jiàn)病之十六
——干燥癥

●顏嘉楣/文

干燥綜合征(Sjogrensyndrome；SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體（淚腺、唾液腺等）的慢性炎癥性自身免疫疾病，又稱為自身免疫性外分泌腺體病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。主要表現(xiàn)為干燥性角膜結(jié)膜炎、口腔干燥癥或伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕性疾病，可累及其他系統(tǒng)，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及肌肉、關(guān)節(jié)等造成多系統(tǒng)、多器官受損。病人血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，90%以上為女性，男女比為1∶9～20，發(fā)病年齡大多為40～60歲的中老年。由于缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以該病的患病率很不準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)經(jīng)對(duì)萬(wàn)余人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病患病率為0.29%～0.77%，說(shuō)明在中國(guó)本病的患病率不低于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎0.3%～0.4%的發(fā)病率。

臨床表現(xiàn)

本病起病多隱匿，臨床表現(xiàn)多樣。

局部表現(xiàn)為口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液黏蛋白缺少而引起下述常見(jiàn)癥狀。

口干：80%以上的患者有口干癥狀，這是因?yàn)橥僖合俜置跍p少所致，口干無(wú)唾或少唾，不能咽下干性食物，需要飲水才能咽下，外出需帶水。嚴(yán)重者因口腔黏膜、牙齒和舌發(fā)黏，以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)需伴水或流食送下。

齲齒：40%患者有齲齒，猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50%的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。

腮腺腫大：大約有40%的患者曾有兩側(cè)腮腺反復(fù)交替腫大的病史，每年發(fā)作多次，稍有感冒或勞累即引起發(fā)作。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。

特殊舌象表現(xiàn)：表現(xiàn)為舌痛，舌面干、裂，舌乳頭萎縮而光滑，以及口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。

干燥性角結(jié)膜炎：因淚腺分泌功能下降，患者自覺(jué)兩眼干澀，少淚或無(wú)淚，情緒激動(dòng)時(shí)亦哭不出眼淚，眼部有異物摩擦感，或燒灼感，眼瞼沉重，自覺(jué)眼前有幕狀遮蔽，畏光、眼痛、反復(fù)發(fā)作的角、結(jié)膜炎，嚴(yán)重者可發(fā)生角膜翳、角膜穿孔、眼色素層炎或前層積膿。

其他外分泌腺受累：①腎小管受累，大多數(shù)表現(xiàn)為腎小管酸中毒伴低鉀性麻痹；②呼吸道受累，因分泌減少而致氣管、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張及肺間質(zhì)感染等；③嚴(yán)重時(shí)有皮膚、陰道等干燥。

系統(tǒng)表現(xiàn)：除口、眼干燥表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。

皮膚：可出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜樣皮疹，多見(jiàn)于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。皮膚干燥，鼻干無(wú)涕，咳吐膠黏痰，大便干燥，陰道干澀，性交困難等。

關(guān)節(jié)：70%～80%有關(guān)節(jié)痛，多不出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞。

腎：1/3患者有腎小管損傷，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，可出現(xiàn)腎小管酸中毒。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥，甚至腎功能不全。

肺：70%左右的患者有肺功能減退，可見(jiàn)肺音質(zhì)纖維化，肺門淋結(jié)腫大及胸膜炎積液。

消化系統(tǒng)：可出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀，部分患者可見(jiàn)肝脾腫大。

淋巴系統(tǒng)：重癥者有全身淋巴結(jié)腫大，偶可發(fā)生惡性淋巴瘤。

神經(jīng)：少數(shù)累及神經(jīng)系統(tǒng)。以周圍神經(jīng)損害為多見(jiàn)。

血液系統(tǒng)：本病可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或（和）血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。

合并其他結(jié)締組織?。杭s半數(shù)患者伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；部分患者伴發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。

病理病因

病因到目前仍不清楚，但國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為與以下因素有關(guān)。

自身免疫：干燥綜合征患者體內(nèi)檢測(cè)出多種自身抗體如抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等以及高球蛋白血癥，反映了B淋巴細(xì)胞本身的功能高度亢進(jìn)和T淋巴細(xì)胞抑制功能低下。

遺傳基礎(chǔ)：在對(duì)免疫遺傳的研究測(cè)定中，醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原中，HLA-DR3、B8與干燥綜合征密切相關(guān)；且這種相關(guān)又因種族的不同而不同，如西歐人與HLA-B8、DR3、DW52相關(guān)，日本人與HLA-DR53相關(guān)。

病毒感染：有三種病毒如EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV病毒被認(rèn)為與干燥綜合征有關(guān)，EB病毒能刺激B細(xì)胞增生及產(chǎn)生免疫球蛋白。病因尚不明確，可能與EB病毒感染有關(guān)，并與HLA-B2、DR3有密切關(guān)系。

病理檢查

①血常規(guī)、尿常規(guī)。②X線檢查。③Schivmer試驗(yàn)陽(yáng)性，濾紙浸濕長(zhǎng)度：正常為15mm／5min，＜5mm／5min肯定不正常。或有角膜染色試驗(yàn)陽(yáng)性：滴孟加拉紅、裂隙燈檢查角膜，一側(cè)＞10著色點(diǎn)為不正常。④唇活檢示≥灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)4mm；凡有≥50%淋巴細(xì)胞。⑤唾液流量減低未經(jīng)刺激、唾液流量＜0.05ml／min為減低。或腮腺造影異常，表現(xiàn)為腮腺管不規(guī)則、狹窄或擴(kuò)張，碘液淤積于腺體末端如葡萄狀?；蛲僖合匍W爍顯像異常，表現(xiàn)為顯影時(shí)間延遲：正?？谇环派湫?呈半月型)出現(xiàn)時(shí)間(To)＜10min，腮腺放射性高峰時(shí)間(Tp)＝20～30min，口腔放射性＞腮腺放射性時(shí)間(Top)＝40min；唾液腺放射性攝取量減少；由唾液腺分泌到口腔的放射性強(qiáng)度降低。⑥抗SSA或抗SSB抗體陽(yáng)性。

輔助檢查

高丙球蛋白血癥及多種自身抗體陽(yáng)性，如75%～90%類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，50%～80%抗核體陽(yáng)性，SSB抗體和抗SSA抗體分別為60%和70%陽(yáng)性。還可見(jiàn)抗甲狀腺球蛋白抗體，抗胃壁細(xì)胞抗體，coon、mbs等抗體陽(yáng)性。

唾液腺檢查：①唾液分泌量顯著減少，一側(cè)腮腺＜0.5ml／min；②腮腺導(dǎo)管造影異常及造影劑排空時(shí)間＞30分鐘；③下唇腺活檢小唾液腺周圍有淋巴腺浸潤(rùn)，腺泡萎縮及肌上皮島的形成。口腔干燥癥診斷必須具備上述3項(xiàng)中的2項(xiàng)不正常。

眼及淚腺功能檢查：①Schirmer淚液分泌試驗(yàn)陽(yáng)性；②淚液薄膜破裂時(shí)間測(cè)定明顯縮短＜10秒；③角膜熒光素染色點(diǎn)增多＞10個(gè)點(diǎn)。眼干躁癥診斷必須具備上述3項(xiàng)中的2項(xiàng)不正常。

診斷

目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2002年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。

表1：①口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上。每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上；成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。②眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上。每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上；有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)；每日需用人工淚液3次或3次以上。③眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性。Schirmer I試驗(yàn)（+）；角膜染色（+）。④組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶。⑤唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性。唾液流率（+）；腮腺造影（+）；唾液腺同位素檢查（+）。⑥自身抗體：抗SSA或抗SSB（+）（雙擴(kuò)散法）。

表2具體分類：①原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷。一是符合表1中4條或4條以上，但必須含有組織學(xué)檢查和（或）自身抗體；二是以上③、④、⑤、⑥中4條中任3條陽(yáng)性。②繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缃Y(jié)締組織?。?，而符合表1的①和2中任1條，同時(shí)符合表1③、④、⑤中任2條。③必須除外：頸、頭面部放療史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。

鑒別

干燥綜合征與其他類型口干舌燥的鑒別。

口干舌燥其原因也可能是上火、缺水、季節(jié)交替、疾病等，有的癥狀，經(jīng)補(bǔ)水后就能立即緩解，干燥綜合征則是身體發(fā)出的疾病信號(hào)，需要找到癥狀的根本原因，才能真正解決該癥狀。

上火導(dǎo)致的口干舌燥:保證睡眠質(zhì)量，不但可以改善口干舌燥，同時(shí)還能改善咽喉干痛、兩眼紅赤、鼻腔熱烘等由虛火引發(fā)的各種癥狀?？捎门执蠛?、薄荷草、龍膽草（極苦）、黃蓮（極苦）、檸檬片、蓮心等來(lái)代茶泡飲，效果不錯(cuò)。

生理性口干舌燥:多見(jiàn)于飲水過(guò)少，進(jìn)食過(guò)咸食物及大量干性食物，劇烈運(yùn)動(dòng)后及大量出汗后。喝水能夠直接改善口干舌燥，需要注意，在晚上睡覺(jué)之前不宜多喝水，以免因?yàn)槠鹨褂绊懰哔|(zhì)量。

秋冬季天氣干燥引起的口干舌燥:除了喝點(diǎn)水之外還需注意要在室內(nèi)保持通風(fēng)。例如經(jīng)常開(kāi)窗，室內(nèi)要保持濕潤(rùn)。吃一些清淡的食物，盡量少說(shuō)話。蓮子心水可防治口干舌燥：將蓮子心用開(kāi)水沏，不要過(guò)濃也不要過(guò)淡，日飲2～3次可預(yù)防口干舌燥、虛火上升、嗓子疼癢、聲音嘶啞、腦覺(jué)昏沉等。

干燥綜合征導(dǎo)致的口干舌燥:干燥綜合征有外燥、內(nèi)燥兩種，以內(nèi)燥為多。外燥：秋分以后，人經(jīng)夏月炎蒸，液為汗耗，臟腑枯涸，致使水竭津枯，易于干燥;內(nèi)燥：陰虛液虧，精血不足，清竅失于濡潤(rùn)，病久瘀血阻絡(luò)血脈不通，累及皮膚黏膜，肌肉關(guān)節(jié)，深至臟腑而成本病。這種情況應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查治療。

更年期口干舌燥:更年期，緊張、焦慮等精神因素也可引起口干舌燥。正常老年人因口腔黏膜內(nèi)腺體萎縮，唾液分泌減少而可能出現(xiàn)不同程度的口干舌燥。這種情況建議就醫(yī)治療。

與其他疾病的鑒別

系統(tǒng)性紅斑狼瘡:干燥綜合征多見(jiàn)于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見(jiàn)，無(wú)顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見(jiàn)而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見(jiàn)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:干燥綜合征極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。

非自身免疫病的口干:如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。

治療

本病目前尚無(wú)根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。

改善癥狀 ①口腔干燥：減輕口干癥狀，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。2%甲基纖維素餐前涂口腔，偶可改善癥狀。②眼干燥：干燥性角、結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼，以減輕眼干癥狀，并預(yù)防角膜損傷。外出戴防風(fēng)眼鏡；用0.5%甲基纖維滴眼，每日4～6次；如有角膜潰瘍，需用硼酸軟膏和眼罩。③肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。

全身治療 系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行相應(yīng)治療，伴發(fā)其他結(jié)締組織病時(shí)可考慮選用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。

對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下，尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。

密切隨訪 及時(shí)防治惡性淋巴瘤及腎小管酸中毒等。

主要是對(duì)癥療法、支持療法及治療合并癥。腎上腺皮質(zhì)激素(如潑尼松)可減輕癥狀。眼干者可經(jīng)常用0.5%～1.0%羧甲基纖維素點(diǎn)眼?？谇桓稍镎呖捎?%羧甲基纖維素在飯前涂于口腔黏膜，服用枸櫞酸或檸檬汁解渴。注意口腔衛(wèi)生，飯后刷牙、嗽口以保護(hù)牙齒。

目前尚無(wú)特殊療法，皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有一定療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)有嚴(yán)重的后遺癥，應(yīng)當(dāng)慎用。為預(yù)防因過(guò)量激素而誘發(fā)的肺結(jié)核，可適當(dāng)使用抗癆藥（如利福平等）。

護(hù)理

眼睛護(hù)理：使用人造淚液（5%甲基纖維素）滴眼和改善環(huán)境（如使用加濕器）可以緩解眼干癥狀，減輕角膜損傷和不適，減少感染機(jī)會(huì)。

口腔護(hù)理：口干病人應(yīng)禁煙酒，避免使用抑制唾液腺分泌的抗膽堿能藥物，如阿托品、山莨菪堿等。唾液腺的殘存功能可以用無(wú)糖膠母（口香糖）刺激提高其功能。注意口腔衛(wèi)生和做好口腔護(hù)理，餐后一定要用牙簽將食物殘?jiān)宄?，并勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染。發(fā)生口腔潰瘍時(shí)，可先用生理鹽水棉球擦洗局部，再用5%滅滴靈涂擦，避免使用龍膽紫，以免加重口腔干燥癥狀，也可用金銀花、白菊花或?yàn)趺犯什轀却桀l服或漱洗口腔。對(duì)口腔繼發(fā)感染者，可采用制霉菌素等，治療常見(jiàn)的含念珠菌感染；對(duì)唾液引流不暢發(fā)生化膿性腮腺炎者，應(yīng)及早使用抗生素，避免膿腫形成。

皮膚護(hù)理：對(duì)汗腺受累引起皮膚干燥、脫屑和瘙癢等，要少用或不用堿性肥皂，選用中性肥皂。勤換衣褲、被褥，保持皮膚干燥。皮損者應(yīng)根據(jù)皮損情況予以清創(chuàng)換藥，如遇感染可適當(dāng)使用抗生素。有陰道干燥瘙癢、性交灼痛，應(yīng)注意陰部衛(wèi)生，可適當(dāng)使用潤(rùn)滑劑。

呼吸道護(hù)理：將室內(nèi)濕度控制在50%～60%，溫度保持在18℃～21℃，可以緩解呼吸道黏膜干燥所致干咳等癥狀，并可預(yù)防感染。對(duì)痰黏稠難以咳出的病人可做霧化吸入。必要時(shí)可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促進(jìn)排痰。

飲食

應(yīng)偏于甘涼滋潤(rùn)，多吃滋陰清熱生津的食物，如豆豉、絲瓜、芹菜、紅梗菜、黃花菜、枸杞頭、芹菜、淡菜、鮮藕、甲魚(yú)等清涼食物。水果如西瓜、甜橙、鮮梨等，也可甘寒生津。口舌干燥者可以常含話梅、藏青果等，或常飲酸梅汁、檸檬汁等生津解渴飲料。應(yīng)避免進(jìn)食辛辣火熱的飲料和食物，以防助燥傷津，加重病情。忌食辛辣、香燥、溫?zé)嶂?，如酒、茶、咖啡、各類油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、蔥、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等，并嚴(yán)禁吸煙。

但由于干燥綜合征病人病程長(zhǎng)，在正確對(duì)待飲食宜忌的同時(shí)，亦不可忌口太嚴(yán)，如忌口太嚴(yán)，長(zhǎng)年累月，反而影響營(yíng)養(yǎng)的吸收，于病情不利?？傊澄镆迈r，葷素搭配，少食多餐，飲食以適合口味為宜，并保證充足的營(yíng)養(yǎng)。