運(yùn)動(dòng)療法在呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)中的應(yīng)用效果

鄧 娜，鄭青玉(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU，南昌 330006)

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運(yùn)動(dòng)療法在呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)中的應(yīng)用效果

鄧 娜，鄭青玉
(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU，南昌 330006)

目的 探討運(yùn)動(dòng)療法在呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)中的應(yīng)用效果。方法將2013—2015年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合ICU收治的呼吸機(jī)依賴患者156例按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各78例，試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)療法脫機(jī)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法脫機(jī)，比較2組患者成功撤離呼吸機(jī)的情況。結(jié)果試驗(yàn)組患者成功撤機(jī)率(67.9%)高于對(duì)照組(43.6%)(P<0.05)。結(jié)論對(duì)呼吸機(jī)依賴患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法，可以提高患者成功撤機(jī)率，改善患者預(yù)后。

運(yùn)動(dòng)療法； 呼吸機(jī)依賴； 撤機(jī)

隨著呼吸機(jī)在臨床治療中的廣泛應(yīng)用， 機(jī)械通氣(mechanical ventilation,MV)技術(shù)已經(jīng)成為搶救各種原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一，并取得了顯著的療效[1]。但隨之產(chǎn)生的呼吸機(jī)依賴亦成為臨床上行機(jī)械通氣治療時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]。據(jù)Dasgupta等[3]報(bào)道， 呼吸監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)依賴發(fā)生率為13%。呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)失敗率很高， 是呼吸監(jiān)護(hù)的臨床難題之一。目前在國(guó)內(nèi)，大部分呼吸機(jī)依賴患者都在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療，會(huì)增加患者感染機(jī)會(huì)、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于此類患者過(guò)去的治療經(jīng)驗(yàn)是采取單一傳統(tǒng)的脫機(jī)方法，患者自主呼吸存在即進(jìn)行脫機(jī)，氧合下降就進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸，如此反復(fù)，往往不能達(dá)到預(yù)期的撤機(jī)效果。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外常有機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)的報(bào)道，驗(yàn)證了各種運(yùn)動(dòng)方式包括床上運(yùn)動(dòng)、床邊運(yùn)動(dòng)及站立甚至行走等，對(duì)于人工氣道機(jī)械通氣患者康復(fù)是可行的[4-5]。筆者對(duì)呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)前采取循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)療法，明顯提高了撤機(jī)成功率，取得了理想效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

呼吸機(jī)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間≥72 h；2)脫機(jī)后自主呼吸頻率大于25次·min-1，心率大于120次·min-1，通氣量>10 L·min-1，吸入氧濃度(FiO2)<40%，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<7.98 kPa，動(dòng)脈血pH<7.25；3)在脫機(jī)1 h內(nèi)，人工氣道內(nèi)FiO2<40%，患者出現(xiàn)缺氧和呼吸勞累，拒絕拔管，有強(qiáng)烈上機(jī)通氣愿望；4)停機(jī)拔管后72 h內(nèi)，因病情惡化再次插管行機(jī)械通氣；5)可伴胸悶、躁動(dòng)、大汗等[6]。

1.2 一般資料

選擇2013—2015年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的使用呼吸機(jī)超過(guò)72 h的清醒患者156例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各78例。試驗(yàn)組78例，其中男46例，女22例，年齡37～75歲，平均年齡(57.34±19.95)歲，平均APPACHE-Ⅱ評(píng)分(16.32±4.36)分。對(duì)照組78例，其中男42例，女36例，年齡38～77歲，平均年齡(58.21±19.95)歲，平均APPACHE-Ⅱ評(píng)分(17.72±4.26)分。2組患者原發(fā)疾病均基本得到控制，處于疾病基本穩(wěn)定的狀態(tài)；無(wú)腦血管后遺癥、無(wú)四肢活動(dòng)障礙，清醒能配合；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不使用血管活性藥物；帶有人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi)管)；達(dá)到撤機(jī)指征。

1.3 脫機(jī)方法

試驗(yàn)組采用在自主呼吸之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)呼吸機(jī)依賴患者循序漸進(jìn)的安排床上、床邊、離床運(yùn)動(dòng)，提高患者體能及心肺儲(chǔ)備，具體內(nèi)容如下：1)床上及床邊運(yùn)動(dòng)。第1階段：向患者說(shuō)明鍛煉的目的、意義，取得同意后指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢上舉練習(xí)，直腿調(diào)高30°，兩腿交替進(jìn)行，5～10 min·次-1，3次·d-1，并每2 h轉(zhuǎn)身側(cè)臥，運(yùn)動(dòng)間隙將床頭抬高取半坐臥位(>60°)，鼓勵(lì)患者維持坐姿20 min，3次·d-1。待患者能主動(dòng)自覺(jué)的完成以上鍛煉，護(hù)士在運(yùn)動(dòng)間隙評(píng)估患者病情及體力再適當(dāng)提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)入下一階段。第2階段：鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的體力練習(xí)坐于床邊，時(shí)間不固定，當(dāng)患者自覺(jué)體力許可即可在第1階段的運(yùn)動(dòng)間隙維持坐姿20 min，3次·d-1，鼓勵(lì)患者盡可能坐于床邊，體力和病情許可下協(xié)助患者置床邊椅子上坐，20 min·d-1，鍛煉主要集中在10：00～20：00之間。如運(yùn)動(dòng)時(shí)患者平均動(dòng)脈壓<7.98 kPa或>15.96 kPa，心電圖上可見(jiàn)ST段壓低伴隨有胸痛、呼吸急促(頻率>30次·min-1)，SpO2：<90%，可暫時(shí)停止或延長(zhǎng)間隔時(shí)間[7]?；颊吣茏杂X(jué)完成以上運(yùn)動(dòng)后，第2日可進(jìn)行程序化撤機(jī)[8]，即循序漸進(jìn)的撤離呼吸機(jī)拔除人工氣道。2)程序化撤機(jī) 患者自主呼吸存在，每日7：00～9：00醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行呼吸生理及臨床參數(shù)評(píng)估，并將呼吸機(jī)調(diào)為壓力支持通氣(PSV)或者持續(xù)正壓通氣(CPAP)模式，壓力支持設(shè)置在低水平(5～7 cmH2O)，維持30～120 min后即可拔除氣管插管，氣管切開(kāi)患者可封閉氣管切開(kāi)管。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)脫機(jī)方法，即患者自主呼吸存在即進(jìn)行試脫機(jī)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，不能耐受時(shí)接上呼吸機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者撤機(jī)情況，患者能完全脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)達(dá)7 d可認(rèn)定為患者撤機(jī)成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組撤機(jī)或功率高于對(duì)照組[(67.9%(53/78)比43.6%(34/78),χ2=9.381、P=0.002]。

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)療法

《危重患者運(yùn)動(dòng)指南》建議，危重患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率安全范圍是患者50%～60%的最大心率，最大心率=220-患者年齡；運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓可增加10%，超過(guò)20%建議停止；氧合指數(shù)>300是適合運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)，200～300表明呼吸儲(chǔ)備處于臨界值，<200表明沒(méi)有任何呼吸儲(chǔ)備能力。指南建議SpO2>90%是允許患者運(yùn)動(dòng)的安全底限?；颊哌\(yùn)動(dòng)時(shí)氧耗增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)不要脫離呼吸機(jī)，甚至可以提高通氣支持力度，確?；颊卟灰灼?。如患者運(yùn)動(dòng)時(shí)SpO2低于安全底限，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度應(yīng)調(diào)整降低，同時(shí)調(diào)高氧氣的供給。如果這些措施不能快速提高SpO2，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)治療。

3.2 撤機(jī)拔管

運(yùn)用程序化撤機(jī)方式，將呼吸機(jī)調(diào)為壓力支持或持續(xù)正壓通氣模式，并逐步降低壓力水平，直到壓力水平降至正好能克服人工氣道及呼吸機(jī)管道的阻力(5～7 cmH2O)，患者的舒適度可以大大提高，試驗(yàn)組成功脫機(jī)患者表明，逐漸降低呼吸機(jī)條件的方式，舒適度較好且呼吸費(fèi)力情況逐漸改善。當(dāng)患者能適應(yīng)低條件的呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)即可對(duì)患者做撤機(jī)的準(zhǔn)備，盡可能吸凈口腔及氣道內(nèi)的分泌物，放松氣囊(有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者暫不放松)，給予氣管插管或器官切開(kāi)內(nèi)給氧，由于人工氣道患者失去了鼻咽部的屏障及氣體溫化濕化功能，尤其要注意氣道濕化，最好給予經(jīng)蒸汽濕化器濕化后的氧氣。觀察患者的耐受情況30～120 min，撤機(jī)過(guò)程中仍須對(duì)患者呼吸頻率、呼吸形式、血流動(dòng)力學(xué)和耐受情況進(jìn)行評(píng)估。拔除人工氣道前應(yīng)該注意，由于患者帶人工氣道時(shí)間較長(zhǎng)，為了預(yù)測(cè)拔管后上氣道阻塞(UAO)的發(fā)生情況，拔管前進(jìn)行氣囊漏氣試驗(yàn)[9]，保障患者安全。

本研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于呼吸機(jī)依賴患者是有益的，可以提高撤機(jī)的成功率，減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間，減少感染的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，降低治療費(fèi)用，提高患者治愈率。但實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法需要配備更多的護(hù)士，按程序化撤機(jī)需要耗費(fèi)醫(yī)生更多的精力，而且在實(shí)施過(guò)程中要尤其注意患者的安全。同時(shí)，在撤機(jī)過(guò)程中還應(yīng)注意患者的營(yíng)養(yǎng)支持和心理依賴等。如何使撤機(jī)方法最優(yōu)化，在以后的臨床工作中還有待進(jìn)一步研究。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-03-21

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(20155213)

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