跟骨骨折治療的研究進(jìn)展

賴燕清　林喬齡（福建中醫(yī)藥大學(xué)04級中醫(yī)骨傷研究生　福州35008；福建省漳州市中醫(yī)院　漳州363000）

跟骨骨折治療的研究進(jìn)展

賴燕清1林喬齡2
（1福建中醫(yī)藥大學(xué)2014級中醫(yī)骨傷研究生福州350108；2福建省漳州市中醫(yī)院漳州363000）

跟骨骨折；治療；綜述

跟骨骨折是足部的常見損傷，以青壯年傷者居多，近年來跟骨骨折在治療方面已取得較大進(jìn)展。跟骨骨折占跗骨骨折約60%，占全身骨折的1% ～2%，約75%跟骨骨折會(huì)影響足部功能［1～2］。跟骨骨折中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其解剖結(jié)構(gòu)及功能的特殊性，對其治療始終未能獲得令人滿意效果。

1　非手術(shù)治療

非手術(shù)治療是指骨折不需進(jìn)行復(fù)位或只進(jìn)行手法復(fù)位然后配合石膏外固定或者牽引并配合功能鍛煉療法、理療等。保守治療的目的是減輕患肢疼痛、腫脹，并進(jìn)行早期功能鍛煉，最終獲得良好功能［3］。

1.1非手術(shù)治療指征（1）手術(shù)治療無意義者，如截癱者、功能障礙者；（2）患有糖尿病和嚴(yán)重心血管病變或伴有嚴(yán)重復(fù)合傷等不耐受手術(shù)治療的骨折患者；（3）骨折類型：無移位或移位2 mm以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者關(guān)節(jié)外骨折等不需手術(shù)治療者，或者骨折嚴(yán)重粉碎難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面者；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重肢體腫脹、皮膚張力水泡、軟組織損傷嚴(yán)重等患者；（5）骨骼尚未成熟的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者［4］。

1.2非手術(shù)治療的療效探討郝博川等［5］通過非手術(shù)方法治療跟骨骨折認(rèn)為，保守治療臨床效果佳，并可獲得良好的跟骨功能，并可減少手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥，有利于足踝功能早期恢復(fù)。陳建靜［6］通過雙掌提拉擠壓法治療跟骨骨折，發(fā)現(xiàn)對于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折保守治療療效佳，但對SandersⅢ療效并不如前兩者，并且該法有操作簡便、骨折愈合較快，并能獲得良好的功能等優(yōu)點(diǎn)。郭建欣等［7］通過保守治療SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折認(rèn)為保守治療對SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折療效確切。Squires等［8］認(rèn)為使用保守治療對于移位較小的跟骨骨折可獲得較好的療效，而跟骨骨折移位較大者則效果并不理想。Basile［9］報(bào)道對33例65～75歲老年跟骨骨折患者進(jìn)行病例對照研究，結(jié)果顯示對于跟骨骨折的非手術(shù)治療臨床療效并不理想。

2　手術(shù)治療

目前手術(shù)治療跟骨骨折的主要方法包括傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、撬撥技術(shù)、外固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、跟骨成形術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等，其中切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛［10］。

2.1切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）ORIF具有直視下進(jìn)行解剖復(fù)位、獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、必要時(shí)可直接進(jìn)行植骨等優(yōu)點(diǎn)，已成為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療，尤其是SandersⅡ、Ⅲ型骨折治療的常用方法［10～11］。王霽等［12～13］運(yùn)用ORIF治療跟骨骨折表明，對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折治療ORIF療效是非常確切，但對于SandersⅣ型療效較差。楊杰［14］認(rèn)為采用切開復(fù)位鈦合金鋼板內(nèi)固定的方法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折能夠有效地恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)、關(guān)節(jié)面的平整及患足的功能，能有效減少關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。鞠玉亮等［15］通過研究顯示，跟骨骨折鈦鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)行一期植骨是治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的良好方法。車曉凌［16］認(rèn)為跟骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不僅要重視跟骨外形即跟骨寬度、長度、高度的恢復(fù)，更要重視皮膚等軟組織的保護(hù)，這樣才能更好地治療跟骨骨折，減少患者痛苦，取得優(yōu)良的效果。

2.1.1手術(shù)指征馬東弟等［17］認(rèn)為對于SandersⅡ型以上的跟骨骨折就有明確的手術(shù)指征。俞光榮等［18］研究顯示，對于跟骨關(guān)節(jié)面移位＞l mm便會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力分布不均的問題。Rammelt等［19］認(rèn)為對于關(guān)節(jié)外骨折，如果產(chǎn)生明顯足弓塌陷、后足內(nèi)/外翻、跟骨變寬或短縮，應(yīng)該考慮行手術(shù)治療。但對局部軟組織條件差、老年患者和因內(nèi)科疾病而使行走減少的患者、由糖尿病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺減退或喪失的患者切開復(fù)位內(nèi)固定是絕對禁忌征［20］。

2.1.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚博［21］研究表明：在跟骨骨折后8 h～7 d行手術(shù)治療，術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)病率增高，而選擇在骨折后8 h內(nèi)或傷后7～14 d行手術(shù)治療術(shù)后切口并發(fā)癥較低。張俊杰等［22］認(rèn)為在全身情況許可的情況下應(yīng)盡早手術(shù)，最好在跟骨骨折后8 h內(nèi)進(jìn)行，這樣可減少術(shù)后并發(fā)癥，并取得滿意的效果，若全身情況較差或者伴有張力性水泡和局部軟組織腫脹的患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定，腫脹基本消退或張力性水泡基本吸收和皮紋征陽性時(shí)再行手術(shù)治療，以7～14 d為宜。但陳濱等［23］通過研究顯示：不僅開放性跟骨骨折存在軟組織損傷的問題，大約有2/3以上的閉合性骨折也同樣伴有不同程度的軟組織損傷，故其主張?jiān)谀[脹基本消退后再進(jìn)行手術(shù)治療。馬敬壽等［24］認(rèn)為對于跟骨骨折急診手術(shù)具有明顯優(yōu)越性，如條件允許盡可能在傷后8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；如病人就診較晚或腫脹已較明顯應(yīng)避開腫脹高峰期（8 h～3 d），選擇3 d以后再行手術(shù)治療；雖然手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對最終療效并沒有明顯差異，但可以減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3手術(shù)入路跟骨骨折手術(shù)入路熟知的有內(nèi)側(cè)、外側(cè)及聯(lián)合入路等，目前大多主張應(yīng)用外側(cè)擴(kuò)大入路，其具有解剖結(jié)構(gòu)相對內(nèi)側(cè)入路簡單、易于暴露、對跟骨血運(yùn)影響比較小、能留相對完整的載距突以及內(nèi)側(cè)壁骨折塊等優(yōu)點(diǎn)，保持跟骨的穩(wěn)定性［25］。但外側(cè)入路存在對跟骨內(nèi)側(cè)壁的顯露及復(fù)位不良等影響，存在后期出現(xiàn)內(nèi)翻畸形［26］。內(nèi)側(cè)切口的優(yōu)勢是良好顯露跟骨內(nèi)側(cè)壁，可直視內(nèi)側(cè)骨折線；對載距突骨折復(fù)位較容易，且剝離軟組織較少，但是該入路不能直接復(fù)位后關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁、易損傷周圍神經(jīng)血管束等，現(xiàn)已不多用［27］。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口優(yōu)勢是可直接暴露跟骨后關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)壁骨折塊，有利于術(shù)者進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，方便載距突骨折塊的復(fù)位及固定，但此切口對軟組織損傷較嚴(yán)重、創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高。此切口對于伴有跟骰關(guān)節(jié)、跟骨內(nèi)外側(cè)柱均有嚴(yán)重?fù)p傷、距下關(guān)節(jié)及載距突骨折等類型跟骨骨折適用［28］。

2.2撬撥復(fù)位技術(shù)

2.2.1手術(shù)適應(yīng)征目前對于撬撥技術(shù)運(yùn)用何種跟骨骨折仍存在爭議。臨床普遍認(rèn)為撬撥克氏針固定治療跟骨骨折，適用于跟骨舌形骨折及部分后關(guān)節(jié)面塌陷型、粉碎型骨折［29］。但劉建勇等［30］認(rèn)為跟骨撬撥術(shù)僅適合關(guān)節(jié)面沒有塌陷的SandersⅠ、Ⅱ型骨折。

2.2.2手術(shù)方法在穿針時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的骨折類型，選擇相應(yīng)的進(jìn)針部位。部分塌陷型進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選擇跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)；完全塌陷型進(jìn)針部位應(yīng)選擇在跟骨結(jié)節(jié)正中處；粉碎型進(jìn)針應(yīng)先進(jìn)入大骨折塊上，通過大骨折塊帶動(dòng)小骨塊，通過以點(diǎn)帶面達(dá)到復(fù)位的目的［25］。但撬撥針的深度不要超過骨折線已被廣泛接受［31］。配合不同內(nèi)固定方式，對不同類型的跟骨骨折效果存在明顯差異。吳敏等［32］運(yùn)用皮斯氏針撬撥復(fù)位空心螺釘固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，認(rèn)為該術(shù)式是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想方法。李灝等［33］采用小切口分次撬撥復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折確定良好效果。劉振新等［34］采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，認(rèn)為對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折者的跟骨結(jié)節(jié)部骨折塊完整且骨密度較高，載距突或完整，后關(guān)節(jié)面骨折塊較大，利于螺釘固定，此類患者適宜經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，而后關(guān)節(jié)面有較小骨塊的SandersⅣ型跟骨骨折者不適宜采用該術(shù)式。經(jīng)皮撬撥結(jié)合外固定支架固定治療粉碎性跟骨骨折尤其適合于開放性骨折［35］。

3　討論

綜上所述，跟骨骨折的治療在臨床治療一直存在爭議，其治療方案也多種多樣，不同的治方案均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)。切開復(fù)位內(nèi)固定作為目前臨床治療跟骨骨折常用方法，雖然內(nèi)固定材料的不斷更新、手術(shù)技術(shù)也在不斷成熟，對于手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)方法及內(nèi)固定物的選擇、術(shù)中及術(shù)后處理都對術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生有極大的影響。對于關(guān)節(jié)外骨折或者無移位或者無明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保守治療是很好的選擇。撬撥技術(shù)作為治療跟骨的傳統(tǒng)方法，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、明顯減少切口皮緣壞死及感染的發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。撬撥技術(shù)應(yīng)配合新技術(shù)使其在保持上述優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，擴(kuò)大其治療范圍。對于跟骨骨折的治療，始終應(yīng)綜合考慮患者全身情況、受傷時(shí)間、骨折損傷程度、足跟部局部情況等，選擇最佳治療方案，使跟骨骨折盡可能獲得良好復(fù)位及功能恢復(fù)。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.9

［2］潘永太，許世建，鄭文忠，等.關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折內(nèi)固定治療與并發(fā)癥［J］.中華矯形外科志，2005，13（22）:1715-1717

［3］鄭移兵，齊越峰.跟骨骨折治療研究進(jìn)展［J］.中國骨傷，2012，25（11）: 962-966

［4］劉承濤，謝波.跟骨骨折的治療現(xiàn)狀［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16 （7）:68-70

［5］郝博川，謝克波.手法整復(fù)硬紙夾板外固定治療跟骨骨折60例［J］.中國骨傷，2014，27（7）:545-550

［6］陳建靜.雙掌提拉擠壓法治療跟骨骨折41例療效分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（22）:2072-2073

［7］郭建欣，高朝霞，張健.手法整復(fù)治療跟骨骨折36例［J］.中國骨傷，2009，22（6）:473

［8］Squires B，Allen PE，Livingstone J，et a1.Fractures of the tuberosity of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg Br，2001，83（1）:55-61

［9］Basile A.Operative versus nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures in elderly patients［J］.J Foot Ankle Surg，2010，49（1）:25-32

［10］柴雷子，薛鋒.跟骨骨折治療進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2013，34（6）: 412-414

［11］RakV，Ira D，MasekM.Operative treatment of intra-articular calcaneal fractures with calcaneal plate and its complicates［J］.India J Orthop，2009，43（3）:271-280

［12］王霽，楊阜濱.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的鋼板內(nèi)固定治療療效［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（6）:637-639

［13］李志權(quán)，閔敏，蘇以林，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折37例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（5）:642-643

［14］楊杰.SandersⅡ型及Ⅲ型跟骨骨折臨床療效分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（9）:1951-1952

［15］鞠玉亮，管士偉，程玉靜，等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)治療療效分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（16）:1529-1531

［16］車曉凌.手術(shù)治療跟骨骨折47例分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20 （12）:1145-1147

［17］馬東弟，楊振建，宋錦旭，等.鋼板與克氏針內(nèi)固定修復(fù)跟骨骨折: Gissane角及Bohler角與跟骨高度比較 ［J］.中國組織工程研究，2015，19（9）:1423-1428

［18］俞光榮，趙宏謀.重視新鮮跟骨骨折的處理［J］.中國骨傷，2010，23 （11）:801-803

［19］Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures:facts，Controversies and recent developments［J］.Injure，2004，35（5）:443-461

［20］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26（2）；134-141

［21］尚博.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥的關(guān)系［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（19）:66-69

［22］張俊杰，田耜奇，張堅(jiān)平，等.嚴(yán)重跟骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的臨床研究［J］.中國骨傷，2007，20（5）:307-309

［23］陳濱，黎潤光，王鋼.跟骨骨折的手術(shù)治療策略及療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（8）:746-751

［24］馬敬壽，王曉波，方雅群，等.跟骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（6）:1080-1081

［25］楊文祥，林喬齡.跟骨骨折治療研究近況［J］.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（12）:89-91

［26］游華斌，郭寧飛.急診手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析［J］.江西醫(yī)藥，2013，48（11）:1004-1006

［27］黃仲波.跟骨骨折手術(shù)治療研究進(jìn)展［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9 （22）:153-154

［28］李生旺，曲家富.跟骨骨折手術(shù)切口進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2012，33（5）:303-305

［29］馬驍，卡索.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療進(jìn)展［J］.中國骨傷，2007，20（4）: 286-288

［30］劉建勇，王貴平.跟骨骨折撬撥復(fù)位與切開復(fù)位手術(shù)方式的比較［J］.山西醫(yī)藥雜志（下半月），2011，40（3）:256-258

［31］何秀芳.經(jīng)皮撬撥斯氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床觀察［J］.中國臨床研究，2011，24（1）:46-47

［32］吳敏，官建中，肖玉周，等.經(jīng)皮斯氏針撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華解剖與臨床雜志，2014，19（2）:143-146

［33］李灝，王紅建，李衛(wèi)國.小切口分次撬撥復(fù)位植骨內(nèi)固定治療跟骨骨折［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（5）:592-594

［34］劉振新，史增元，許海平，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（9）:66-68

［35］成德亮，劉國輝，楊述華，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合外固定支架治療跟骨粉碎性骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13（6）:647-649

R683.42

A

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.045

2016-02-18）