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    劉鐵軍教授運(yùn)用經(jīng)方治療老年性功能性便秘驗(yàn)案淺析

    2016-04-04 10:42:00李建武高蕾韓慶劉鐵軍
    關(guān)鍵詞:潤(rùn)腸老年性長(zhǎng)春

    李建武 高蕾 韓慶 劉鐵軍#

    (1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生 吉林 長(zhǎng)春 130117;2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林 長(zhǎng)春 130021;

    3長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生 吉林 長(zhǎng)春 130117)

    劉鐵軍教授運(yùn)用經(jīng)方治療老年性功能性便秘驗(yàn)案淺析

    李建武1高蕾2韓慶3劉鐵軍2#

    (1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生 吉林 長(zhǎng)春 130117;2長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林 長(zhǎng)春 130021;

    3長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生 吉林 長(zhǎng)春 130117)

    老年性功能性便秘;辨證論治;學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn);劉鐵軍

    劉鐵軍,二級(jí)教授,博士生導(dǎo)師,國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,吉林省名中醫(yī)。劉教授從事臨床工作四十余年,精通醫(yī)理,勤于實(shí)踐,博采眾方,遵經(jīng)典而不泥古,擅創(chuàng)新而尚科學(xué),擅長(zhǎng)治療諸多內(nèi)科疑難雜癥,尤其在消化病的治療方面,形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和見解。劉教授提倡在便秘的治療中重視辨證論治,強(qiáng)調(diào)不能單純的運(yùn)用“攻、瀉”法通暢大便,更為重要是充分發(fā)揮“三因?qū)W說(shuō)”理論,即“正氣”、“氣血”、“瘀滯”,辨證論治,四診合參[1]。筆者有幸跟師臨證,深感恩師醫(yī)術(shù)之精湛,本文旨在總結(jié)老師在治療老年性功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)與用藥規(guī)律,分析和傳承劉鐵軍教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn),為老年性功能性便秘的治療提供臨床參考。

    1 病因病機(jī)

    老年性功能性便秘(FC)是一種常見病、多發(fā)病,是指各種原因所致的非器質(zhì)性的排便節(jié)律改變,主要指排便習(xí)慣及糞便性狀改變而言,即排便次數(shù)減少,或排便困難和糞干燥硬結(jié)或黏滯難排等。本病主要發(fā)生在長(zhǎng)期排便不規(guī)律的老年病患者,并且發(fā)病率逐漸增加。有資料顯示,此病60歲以上人群發(fā)病率高達(dá)10%~20%,它不僅給老年人帶來(lái)痛苦和不便,嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量,同時(shí),長(zhǎng)期便秘的老年患者繼發(fā)結(jié)腸癌、老年性癡呆、急性心梗、急性腦血管意外等疾患的幾率也在持續(xù)上升[2~3]。老年性功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)“便秘”的范疇,在我國(guó)古代醫(yī)籍中也稱“大便難、大便燥結(jié)、腸結(jié)、后不利”。歷代醫(yī)家認(rèn)為,其病位在大腸,與脾、胃、肝、腎、肺等臟腑功能失調(diào)有關(guān)[4]。其病機(jī)歸納起來(lái)主要有胃腸積熱、氣機(jī)郁滯、氣血津液虧虛及陰寒凝滯四個(gè)方面[5]。

    劉教授認(rèn)為,老年性功能性便秘責(zé)于老年人素體虛弱或久病致氣血津液虧虛,臟腑功能衰弱,日久則腸道津虧液乏,終致大便不暢。在治療老年性功能性便秘中,劉教授強(qiáng)調(diào)要特別重視“三因?qū)W說(shuō)”,《內(nèi)經(jīng)》記載:正氣存內(nèi),邪不可干。他認(rèn)為,老年人便秘主要是由于其年老體衰,正氣不足,故致排便無(wú)力,久則成疾。氣血為機(jī)體的基本生理基礎(chǔ),人體的一切生命活動(dòng)的皆依賴于氣血的濡養(yǎng),老年人臟器功能衰竭,致氣血化生乏源,反之進(jìn)一步加重了臟腑衰竭。脾為后天之本,為氣血生化之源,脾胃不足,氣血生化障礙,腎為后天之本,主水,后天本源不足,無(wú)以養(yǎng)先天,致腎水虧,久之腸道津虧,故見大便干燥。正氣不足,氣血虧虛,氣為血之帥,血為氣之母,氣虛或氣滯致營(yíng)血運(yùn)行不暢,日久則血瘀,瘀血阻滯腸道,正虛邪戀,致正衰邪實(shí),日久則正邪皆衰,機(jī)體萎廢,亦可致大便不暢。通過(guò)例舉劉鐵軍教授運(yùn)用經(jīng)方治療老年性功能性便秘的幾則經(jīng)典案例,來(lái)總結(jié)和分析劉教授治療便秘的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn),以饗杏林同仁。

    2 病案舉例

    2.1 驗(yàn)案1

    2.1.1 病例資料李某,女,62歲,2015年12月20日初診。主訴:長(zhǎng)期便秘、腹痛3年,加重10 d?;颊咂剿厍橹静粫?,性格焦慮,3年前因家庭變故后出現(xiàn)排便不暢,早期僅為排便費(fèi)勁,后期則排便艱澀,每5~7天排便1次,便燥若羊屎,伴有胸脅脹滿、心煩易怒,腹脹痛不舒,平素口服麻子仁丸、乳果糖及番瀉葉膠囊等可勉強(qiáng)排便,便后腹脹痛略減,癥狀時(shí)輕時(shí)重。10 d前因情緒波動(dòng)后便秘、腹痛加重,8 d大便未排,使用開塞露后排出燥屎數(shù)枚?,F(xiàn)癥:面色暗,便秘,腹脹,腹痛拒按,排氣少,每于情緒波動(dòng)后明顯加重,心煩易怒,脅肋脹滿,手足熱,口干不欲飲,納眠差,小便黃,排便困難,大便干結(jié)如羊屎,8 d未行大便。舌暗紅有瘀斑,苔少,脈弦細(xì)澀。給予腹部X線檢查示:腸腔大量積氣,腸管略擴(kuò)張,未見明顯液氣平面。西醫(yī)診斷:老年性功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘,氣滯血瘀證。治以理氣活血、潤(rùn)腸通便。方予血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)合增液湯(《溫病條辨》)加減:桃仁10 g、紅花15 g、當(dāng)歸15 g、柴胡10 g、赤芍15g、川芎10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、香附15 g、炙甘草10 g、玄參20 g、麥冬20 g、生地黃30 g、大黃5 g(后下)、青皮10 g、檳榔10 g、瓜蔞30 g,上方7劑,日1劑,水煎取汁300 ml,早晚分服,并囑患者暢情志,忌抑郁、生氣。

    二診:服藥后患者面色好轉(zhuǎn),脅肋脹滿、腹脹較前明顯好轉(zhuǎn),便秘改善,大便略干燥,1~2 d排便1次,余癥基本同前。劉教授治病遵循“效不更方”的理念,故繼服上方7劑。三診:偶有脅肋脹滿,腹脹痛消失,大便正常,日1~2次,不干燥,余癥基本消失,舌紅苔薄,脈弦。原方減青皮、檳榔,大黃減量為3 g,繼服5劑,再無(wú)不適癥狀。囑患者平素宜情志舒暢,切忌生氣。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    2.1.2 討論本患發(fā)病責(zé)于情志不暢,肝郁氣滯,氣為血之帥,氣滯則血行不暢,日久則瘀血內(nèi)結(jié),不通則痛,故脅肋脹滿,腹脹痛拒按,面暗,舌暗有瘀斑;肝郁日久化熱,熱迫下焦,灼傷腸道津液,故便秘,燥屎內(nèi)結(jié)難下。治療此類便秘,劉教授以理氣活血、潤(rùn)腸通便為總綱?!兜は姆ā酚涊d:“燥結(jié),血少不能潤(rùn)澤,理宜養(yǎng)陰?!睂?dǎo)師認(rèn)為,便秘并不是單純的大腸功能障礙,更重要的是臟腑氣血津液紊亂而致腸道局部津液匱乏的一種表現(xiàn)。故投以血府逐瘀湯理氣活血止痛,增液湯滋陰潤(rùn)腸通便,方中桃仁破血行瘀,且有潤(rùn)腸通便之功效,紅花、赤芍、當(dāng)歸散瘀活血止痛,川芎行氣活血,四藥合奏活血逐瘀止痛之效;柴胡、枳殼、香附、檳榔、青皮共奏疏肝解郁,使肝氣得疏,胸中氣滯得暢,氣行則血行;桔梗開宣肺氣,瓜蔞潤(rùn)腸通便,肺與大腸相表里,施以玄參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰潤(rùn)燥,使腸道津液得復(fù)。二診時(shí),患者諸癥均有改善,說(shuō)明藥效初見,效不更方。三診患者肝郁癥狀明顯改善,大便通暢,故減檳榔、青皮防止疏泄太過(guò),減大黃防止通導(dǎo)太過(guò)而傷正。此病案可看出,劉教授對(duì)老年性功能性便秘的治療能夠巧妙的把握,防止治療過(guò)程中的“太過(guò)”與“不及”。

    2.2 驗(yàn)案2

    2.2.1 病例資料張某,男,59歲,2016年3月15日初診。主訴:便秘、腹痛1年,加重15 d。患者平素飲食不節(jié),嗜食辛辣肥甘厚膩之品,1年前出現(xiàn)排便不爽,排便先稀后干,且伴有肛門瘙癢、腹痛等不適癥狀,未予重視及治療,隨即出現(xiàn)排便費(fèi)勁,臨廁努掙不出,5~6 d排便1次,便燥干結(jié),伴有口干舌燥,口渴喜冷飲,手足心熱,腰膝酸軟,腹痛,肛口灼熱有血痕,必須使用開塞露方可勉強(qiáng)排便。10 d前因飲酒后復(fù)感風(fēng)寒,出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛甚,7 d大便未排,使用開塞露后僅排出燥屎少許?,F(xiàn)癥:便秘,腹痛甚,排氣少,發(fā)熱,體溫37.8℃??诳氏诧?,口干舌燥,口臭,手足心熱,納眠差,小便黃,尿熱痛,排便困難,大便干結(jié),7 d未行大便。舌紅黃厚干燥有裂紋,脈滑數(shù)。給予腹部X線檢查示:腸腔少量積氣,腸管充盈,未見明顯液氣平面。西醫(yī)診斷:老年性功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘,胃腸積熱證。治以清熱滋陰、潤(rùn)腸通便。方予麻子仁丸(《傷寒論》)合增液承氣湯(《溫病條辨》)加減:麻子仁20 g、白芍15 g、枳實(shí)15 g、厚樸10 g、杏仁15 g、炙甘草10 g、玄參20 g、麥冬20 g、生地黃30 g、芒硝5 g(沖服)、大黃6 g(后下)、石膏50 g、竹葉20 g、黃芩10 g,上方7劑,日1劑水煎取汁300 ml,早晚分服,并囑患者禁食辛辣肥甘,忌飲酒。

    二診:服藥后患者腹痛、便秘較前明顯好轉(zhuǎn),1~2 d排便1次,便黏味臭,口干口渴略改善,仍有口臭,小便熱痛減輕,無(wú)發(fā)熱,舌紅苔薄黃,脈數(shù),余癥基本同前。故原方減芒硝,大黃減量為3 g,加黃連5 g、天花粉15 g、石斛10 g、葛根10 g,繼服7劑。三診:腹痛消失,口不干、無(wú)口臭,小便正常,大便成形,日1次,偶有腰膝酸軟,手足心熱,舌紅苔薄,脈緩,余癥基本消失。告知患者服用六味地黃丸15 d后停藥。囑患者平素宜清淡營(yíng)養(yǎng)膳食,少飲酒。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    2.2.2 討論本患發(fā)病責(zé)于飲食不節(jié),濕濁邪熱內(nèi)生,致胃腸積熱,熱灼胃腸津液,胃喜潤(rùn)惡燥,津液耗傷,故見口渴喜飲,口干舌燥,口臭,手足心熱,小便黃,邪熱達(dá)下焦,故尿熱痛,腸道水液匱乏,故排便困難,大便干結(jié),舌紅黃厚干燥有裂紋,脈滑數(shù)皆為胃腸積熱的表現(xiàn)?!短绞セ莘健罚骸按蟊悴煌ㄕ?,由三焦五臟不和,冷熱之氣不調(diào),熱氣偏入腸胃,津液竭燥、故令糟粕否結(jié),壅塞不通也。”治療此類便秘,劉教授以清熱滋陰,潤(rùn)腸通便為總綱。導(dǎo)師認(rèn)為,便秘的治療,審癥求因,辨證論治尤為重要,百病皆可分陰陽(yáng),陽(yáng)病治陰,陰病治陽(yáng),熱者投之以甘寒藥,燥者投之以潤(rùn)劑。故施以麻子仁丸潤(rùn)腸瀉熱,增液湯承氣湯滋陰增液,方中重用麻子仁、生地黃滋陰潤(rùn)腸通便;杏仁利肺降氣,潤(rùn)燥通便;白芍、玄參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥;大黃、芒硝苦寒泄熱,潤(rùn)燥通便;枳實(shí)下氣破結(jié),厚樸行氣除滿,以加強(qiáng)降泄通便之力,石膏、竹葉、黃芩共同清中、下焦實(shí)熱,導(dǎo)熱下行以外出。二診時(shí),患者便秘明顯改善,但患者胃腸熱盛傷陰癥狀仍較重,故減芒硝,大黃減量,以防止瀉下太過(guò),加黃連以清腸道濕熱,天花粉、石斛、葛根以生津止渴。三診患者諸癥明顯改善,大便通暢,偶有腰膝酸軟,考慮熱盛傷陰日久,肝腎不足,故囑患者服六味地黃丸以滋補(bǔ)肝腎。此病案可看出,劉教授對(duì)辨證論治在疾病治療中的重視以及對(duì)病因病機(jī)的準(zhǔn)確判斷,充分體現(xiàn)了劉教授精湛的醫(yī)術(shù)。

    3 體會(huì)

    劉鐵軍教授在老年性功能性便秘的治療中,尤以重視老年人體質(zhì)特征,老年人多虧氣少血,正氣虛衰,在辨證論治的同時(shí),應(yīng)“補(bǔ)氣和血滋陰,扶正驅(qū)邪安內(nèi)”。在臨床治療便秘的過(guò)程中,根據(jù)不同的辨證分型,在選用經(jīng)典方劑對(duì)癥用藥的同時(shí),對(duì)于兼癥的治療,導(dǎo)師常施以“對(duì)藥”進(jìn)行輔佐主藥。如肝郁重者佐以木香,郁金疏肝理氣;氣滯較重者佐以川楝子,延胡索行氣止痛;濕熱偏盛佐以黃連,滑石清熱利濕;瘀血阻絡(luò)甚者佐以丹參,五靈脂、紅花、桃仁活血化瘀;肝腎陰虛佐以玄參,黃精滋補(bǔ)肝腎;肝郁脾虛佐以香附,香櫞,疏肝健脾[6]。除此之外陰虛發(fā)熱者加丹皮、青蒿、鱉甲;外感發(fā)熱者加金蕎麥、金蓮花;午后及夜間發(fā)熱者加地骨皮、功勞葉、百合;口干者加石斛、天花粉;胃陰不足加麥冬、沙參;飲食停滯加麥芽、砂仁;嘔吐者加生姜、半夏;陽(yáng)虛發(fā)熱者加麻黃、附子、細(xì)辛;口苦者加梔子、龍膽草,充分發(fā)揮對(duì)藥在治療疾病中的作用[7]。

    劉教授認(rèn)為,大黃在便秘的治療中起到了畫龍點(diǎn)睛的作用,《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載:“大黃味苦寒,主下淤血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟,生山谷?!爆F(xiàn)代研究也證實(shí)大黃具有調(diào)節(jié)腸道菌群,使排便正常、規(guī)律的作用[8]。劉鐵軍教授取大黃“通”的機(jī)理,實(shí)現(xiàn)“祛燥結(jié),瀉宿便”目的,以應(yīng)“六腑以通為用”的生理特性,進(jìn)而消除和清理了腸內(nèi)有形或無(wú)形瘀(郁)滯,借以改善全身氣機(jī)的升降流通,使得腸道宿便得以排出。因此,劉鐵軍教授以大黃為“點(diǎn)睛之藥”,不但肅清了腸內(nèi)積滯,增加了腹腔臟器血流量,與此同時(shí),改善了胃腸功能,通導(dǎo)大便。

    [1]賈桂芝,李敏,王立穎.劉鐵軍教授治療肝病學(xué)術(shù)思想概要[J].長(zhǎng)春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,17(2):8-10

    [2]陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下冊(cè))[M].第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.1943-1945

    [3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.中國(guó)慢性便秘診治指南(2013,武漢)[J].胃腸病學(xué),2013,18(10):605-612

    [4]王永炎,嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社, 2009.307

    [5]陳延,伍燦賢,朱盈盈,等.功能性便秘的中醫(yī)證候研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(2):212-214

    [6]張景洲,霍丹丹,張瑩.劉鐵軍教授運(yùn)用中醫(yī)下法治療肝病的經(jīng)驗(yàn)探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2007,18(1):248-249

    [7]吉興旺,劉彥晶.劉鐵軍教授應(yīng)用“對(duì)藥”治療肝病的經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(2):109-111

    [8]劉舒音,張景洲.劉鐵軍教授運(yùn)用通腑療法治療消化病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(8):740-741

    R256.35

    B

    10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.028

    2016-09-24)

    #通訊作者:劉鐵軍,E-mail:657498242@qq.com

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