指根逆行島狀皮瓣血管危象的原因及補(bǔ)救方法

任家晨，白建禮，付強(qiáng)，喬孟勇

（中國人民武裝警察部隊(duì)8630醫(yī)院 手足外科，天津 300161）

指端缺損臨床較為常見，修復(fù)方法甚多[1-4]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣由于其血供可靠，皮膚質(zhì)地相近，術(shù)式操作簡單，術(shù)后成活率高，同時(shí)縫合神經(jīng)指背支可以恢復(fù)皮瓣部分感覺[5-7]，在臨床中比較常用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例；年齡21～45歲，平均34歲。致傷原因：三角帶絞傷2例，沖床砸傷2例，撕脫傷1例，切割傷1例。受傷指別：食指1例，中指2例，環(huán)指2例，小指1例。創(chuàng)面面積：1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)指端缺損面積及形狀做一樣布，以指固有動(dòng)脈走行為軸線，以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近約0.5cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[8,9]，在患指非優(yōu)勢側(cè)近節(jié)（食、中、環(huán)指尺側(cè)，小指橈側(cè)）設(shè)計(jì)稍大于創(chuàng)面10%～15%的皮瓣[10-12]。常規(guī)切取皮瓣后，見皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)存在，繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離蒂部。5例在游離至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[13]后出現(xiàn)皮瓣蒼白，無血運(yùn)。向遠(yuǎn)端探查見雙側(cè)指動(dòng)脈掌側(cè)第2吻合支及背側(cè)吻合支均發(fā)黑、栓塞。游離皮瓣血管后，取11/0無損傷縫合線將皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈斷端與對側(cè)動(dòng)脈斷端吻合。1例在中節(jié)遠(yuǎn)端平面不慎將指動(dòng)脈主干切斷，術(shù)中將斷端直接吻合。

1.3 術(shù)后處理

⑴術(shù)后臥床7 d，并常規(guī)給予“三抗”治療；⑵術(shù)后注意皮瓣保溫（可將患肢置于棉被中，非特殊情況不主張采用烤燈保溫）。注意觀察，防止皮瓣出現(xiàn)張力性水皰；⑶及時(shí)觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)變化，必要時(shí)可適當(dāng)松解皮瓣及蒂部的縫線；⑷術(shù)后定時(shí)換藥，防止皮瓣周圍干燥結(jié)痂，壓迫影響皮瓣血運(yùn)。

2 結(jié)果

本組6例指根逆行島狀皮瓣采用兩側(cè)指固有動(dòng)脈相吻合或直接吻合的方法，重建皮瓣血供，修復(fù)指端缺損。皮瓣血運(yùn)好，術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪5～8個(gè)月，皮瓣外形飽滿，皮瓣質(zhì)地與手指末端皮膚接近，患指活動(dòng)功能無明顯影響。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

手指的橈、尺側(cè)指固有動(dòng)脈共有四個(gè)吻合支比較恒定[14，15]，第1掌側(cè)吻合支位于近節(jié)指骨頭部，第2掌側(cè)吻合支位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近側(cè)，第3掌側(cè)吻合支位于末節(jié)中部橈、尺側(cè)指固有動(dòng)脈的末梢，還有一支位于背側(cè)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)與甲根之間的皮下。臨床中指端缺損的病例采用指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)時(shí)其血供主要為“對側(cè)指固有動(dòng)脈—第2掌側(cè)吻合支及背側(cè)吻合支—皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈—皮支血管—皮瓣”。血管相對較恒定。

3.2 損傷原因分析

根據(jù)指動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)，切取后皮瓣的供血方式，將易損傷的部位分為三個(gè)區(qū)域。

Ⅰ區(qū)：動(dòng)脈皮支損傷：皮瓣內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)良好，但皮瓣無血運(yùn)或血運(yùn)差。常見皮瓣面積小，設(shè)計(jì)位置偏移，皮支動(dòng)脈無法包含在皮瓣內(nèi)?；蛴坞x皮瓣時(shí)由于動(dòng)脈牽拉與皮瓣分離，導(dǎo)致皮瓣與指動(dòng)脈之間的皮支損傷。

Ⅱ區(qū)：皮瓣蒂部動(dòng)脈主干損傷，此處損傷常見于絞軋傷或擠壓傷。皮膚無明顯裂傷，但深層血管受牽拉或擠壓后出現(xiàn)損傷，引起栓塞，或切取時(shí)不慎將血管切斷。尤其是在中節(jié)遠(yuǎn)端，游離蒂部時(shí)，由于動(dòng)脈走行較深，緊貼中節(jié)指骨，切取時(shí)較易損傷。此區(qū)損傷因血管較粗，術(shù)中易確認(rèn)損傷情況。

Ⅲ區(qū)：不易判斷，應(yīng)排除Ⅱ區(qū)損傷后，皮瓣動(dòng)脈仍無搏動(dòng)，應(yīng)考慮為兩側(cè)動(dòng)脈吻合支的損傷。指端缺損后，由于第3掌側(cè)吻合支位于背側(cè)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)與甲根之間的皮支已缺損，皮瓣供血主要為第2掌側(cè)吻合支及背側(cè)吻合支，由于患指受絞傷或擠壓后斷端血管受不同程度的牽拉，易引起吻合支栓塞或斷裂?；贾附似つw無明顯裂傷在行皮瓣修復(fù)時(shí)只考慮外傷損傷的平面，術(shù)前無可靠檢查不易發(fā)現(xiàn)。撕脫傷、三角帶絞傷、壓砸傷等鈍性損傷易致此區(qū)損傷。

3.3 補(bǔ)救方法

對于Ⅰ區(qū)的損傷，經(jīng)觀察處理后血管痙攣緩解，皮瓣血運(yùn)良好，可繼續(xù)施行本術(shù)式，否則需將皮瓣原位縫合或修薄后移植于原位，避免切取后皮瓣壞死。Ⅱ區(qū)的損傷，一般將動(dòng)脈斷端直接吻合即可，如有部分血管損傷栓塞，可將損傷血管段截除后，直接吻合血管。若血管長度不夠，則與對側(cè)動(dòng)脈殘端吻合。本組1例切割傷在中節(jié)遠(yuǎn)端平面游離皮瓣蒂部時(shí)，不慎將動(dòng)脈主干切斷，術(shù)中將動(dòng)脈斷端直接吻合。Ⅲ區(qū)損傷由于其術(shù)前不易評估，在臨床中較常見。本組5例患指出現(xiàn)Ⅲ區(qū)的損傷，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)、近處的皮膚均無明顯裂傷，經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)動(dòng)脈吻合支損傷，術(shù)中可將皮瓣動(dòng)脈遠(yuǎn)端與對側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端吻合，重建皮瓣血運(yùn)。

3.4 優(yōu)缺點(diǎn)

臨床中對于切取皮瓣出現(xiàn)血管危象，采取常規(guī)處理將皮瓣原位縫合、修薄后回植等方法，但這樣既損傷了手指的一側(cè)血管，還要臨時(shí)更改其他術(shù)式增加損傷。因此術(shù)者將皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離后與對側(cè)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，為皮瓣增加可靠的血供，防止術(shù)后皮瓣壞死或因更改術(shù)式引起患者不理解，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。缺點(diǎn)是需在鏡下操作吻合血管，但由于指固有動(dòng)脈口徑較粗，對于手外科醫(yī)師來說不會(huì)有太大的難度。

3.5 注意事項(xiàng)

指根逆行島狀皮瓣由于其諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床中修復(fù)指端缺損比較常用。但由于術(shù)前對患者病情的評估不全面，以致于術(shù)中探查到吻合支損傷，皮瓣血運(yùn)受到影響。雖然采用此補(bǔ)救方法，可取得良好效果，但在臨床中應(yīng)盡量做好術(shù)前或術(shù)中對血管的評估，防止切取皮瓣后出現(xiàn)血供障礙。我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前要詳細(xì)了解手指血管的解剖，注意術(shù)中勿損傷遠(yuǎn)處供血的吻合支，在切取皮瓣時(shí)，用縫線將深筋膜與皮膚固定，防止血管與皮瓣分離。切取時(shí)血管蒂攜帶＞0.5 cm的筋膜[16]，以增加靜脈回流。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不應(yīng)超越遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以近約0.5 cm，同時(shí)將皮瓣內(nèi)神經(jīng)指背支與指神經(jīng)遠(yuǎn)端縫合，恢復(fù)皮瓣感覺?？p合時(shí)不宜過緊，防止壓迫血管。⑵為了避免術(shù)中出現(xiàn)血管危象，術(shù)前可行手指的Allen試驗(yàn)，術(shù)者用兩指于患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面按壓橈、尺側(cè)指固有動(dòng)脈（因在近節(jié)指骨頭部有掌側(cè)第1吻合支），以阻斷其供血，然后松開擬行皮瓣相對側(cè)的手指，觀察創(chuàng)面內(nèi)擬行皮瓣側(cè)殘端動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，如有搏動(dòng)則說明掌側(cè)第2，3吻合支或背側(cè)吻合支無損傷，可順利切取皮瓣，如無搏動(dòng)則說明吻合支有損傷，需要慎重考慮切取。⑶術(shù)者在常規(guī)游離皮瓣時(shí)做了一些改進(jìn)，將皮瓣完全游離后，取血管夾阻斷動(dòng)脈近端時(shí)，觀察皮瓣血運(yùn)良好，先不結(jié)扎動(dòng)脈近端，可將蒂部游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后再取血管夾阻斷皮瓣近端動(dòng)脈，若皮瓣供血仍良好，動(dòng)脈搏動(dòng)存在，提示兩側(cè)動(dòng)脈吻合支完好，此時(shí)再將動(dòng)脈近端切斷并結(jié)扎后直接旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面比較可靠。

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