外科手術(shù)結(jié)合內(nèi)科綜合治療痛風(fēng)石的臨床分析

王金鋒，楊麗娟

（1.中國人民解放軍第404醫(yī)院 骨二科，山東 威海 264200；2.威海市婦幼保健院，山東 威海 264200）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)也在不斷的發(fā)生變化，致使原本被稱之為“王者之病”的痛風(fēng)病患者也越來越多[1]，而且發(fā)病年齡也逐漸年輕化。同時(shí)，由于人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致血尿酸控制不理想，機(jī)體長期處于一種高尿酸狀態(tài)，進(jìn)而尿酸鹽逐漸結(jié)晶并沉積于肢體遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)等部位，形成痛風(fēng)石。2009年5月-2014年11月，我科共收治13例痛風(fēng)石患者，經(jīng)外科手術(shù)結(jié)合內(nèi)科綜合治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，均為男性，年齡37～84歲，平均56歲；其中兩例為父子，家中其他兄弟姐妹無痛風(fēng)病史。本組患者均有長期飲酒史，均有長期高嘌呤飲食史，病程在7～16年，平均11.6年，所有患者均未曾系統(tǒng)治療。受累部位：雙手同時(shí)受累6例（包括掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)同時(shí)或單發(fā)受累者），左手9例，右手10例；雙肘關(guān)節(jié)4例，左肘關(guān)節(jié)6例，右肘關(guān)節(jié)8例；雙膝關(guān)節(jié)3例，左膝關(guān)節(jié)4例，右膝關(guān)節(jié)6例；雙側(cè)踝關(guān)節(jié)5例（包括內(nèi)外踝同時(shí)發(fā)病及單發(fā)者）；雙足7例（包括跖跗關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病或單發(fā)者），左足9例，右足11例。其中3例因痛風(fēng)石長期破潰，時(shí)間最長達(dá)2個(gè)月余，但均未感染。

輔助檢查：本組患者入院后全部行患側(cè)關(guān)節(jié)X線片檢查、血尿常規(guī)、肝腎功、血沉、CRP、血尿酸、腎臟彩超、心肺功能檢查。受累關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中晚期表現(xiàn)[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期綜合治療

術(shù)前血尿酸高者：按照系統(tǒng)的內(nèi)科綜合治療7～10 d。0～72 h內(nèi)：給予別嘌呤醇100 mg口服，1次/d；丙磺舒250 mg，2次/d；碳酸氫鈉片1 000 mg，3次/d。72h后改為：別嘌呤醇100mg口服，3次/d；丙磺舒500mg，2 次 /d；碳酸氫鈉片 2000mg，3 次 /d。腎功能不全者禁用丙磺舒，給予別嘌呤醇減量，并定期檢查血尿酸及腎功。術(shù)前有明確證據(jù)支持痛風(fēng)石破潰合并感染者可給予局部換藥并靜脈滴注抗生素治療。同時(shí)指導(dǎo)患者臥床休息，低嘌呤、低蛋白飲食，多飲水，保持每日尿量在2 500 mL左右，禁煙酒。

術(shù)前血尿酸正常者：按照系統(tǒng)的內(nèi)科綜合治療3 d。別嘌呤醇100 mg口服，3次/d；丙磺舒500 mg，2次/d；碳酸氫鈉片2 000 mg，3次/d。腎功能不全者禁用丙磺舒，別嘌呤醇減量，并定期檢查血尿酸及腎功。其余治療同高血尿酸患者。

術(shù)后繼續(xù)按術(shù)前給予口服藥物治療，同時(shí)增加非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸鈉雙釋放膠囊75 mg口服，1次 /d。

我科主張術(shù)后根據(jù)具體情況可酌情應(yīng)用地塞米松注射液10～20 mg，靜滴3 d，再改口服地塞米松片5 mg，分兩次服用，2～3 d后停藥。因?yàn)槎嗖课皇中g(shù)所帶來的創(chuàng)傷及麻醉的應(yīng)激反應(yīng)均可致機(jī)體血尿酸再次升高，致痛風(fēng)急性發(fā)作。如患者術(shù)前尿酸較高且口服藥物較難降至正常，建議術(shù)后早期給予激素干預(yù)，防止因手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉應(yīng)激導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，再次給患者帶來痛苦。如果患者術(shù)前血尿酸正常或輕度升高，口服藥物較容易降至正常者，可不考慮給予激素治療，常規(guī)內(nèi)科口服藥物治療即可。

由于尿酸鈉具有較強(qiáng)的抑菌效果[3]，所以，長期的痛風(fēng)石所造成的皮膚破潰以及切開剔除結(jié)石的切口很少發(fā)生感染，因此術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d即可，術(shù)后24 h，72 h均需監(jiān)測血尿酸、肝腎功能及血沉、CPR、尿常規(guī)等，保持血尿酸在正常水平，避免復(fù)發(fā)。同時(shí)指導(dǎo)患者臥床休息，低嘌呤、低蛋白飲食，多飲水，保持每日尿量在2 500 mL左右[4]。

1.2.2 外科手術(shù)治療

本組均待血尿酸及血沉降至正常后再行手術(shù)治療[5]。術(shù)中見痛風(fēng)石呈白色泥沙樣物質(zhì)，侵入皮下、深筋膜、肌腱及腱周膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，上述組織不同程度地遭到侵害，切口多沿著痛風(fēng)石縱軸切開，包裹于肌腱及腱周膜內(nèi)的痛風(fēng)石應(yīng)從正常肌腱組織周圍延伸至病灶處，將痛風(fēng)石仔細(xì)搔刮掉，并用溫?zé)岬?%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水（溫度35℃左右）反復(fù)沖洗創(chuàng)面[1]，使尿酸鹽結(jié)晶逐漸溶解后再次搔刮或沖洗。對(duì)于粘附或包裹大量尿酸鹽結(jié)晶的幾乎喪失功能的組織可一并切除，然后再用溫?zé)岬?%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水（溫度35℃左右）反復(fù)沖洗創(chuàng)面，對(duì)重要的肌腱可以考慮肌腱移植或重建[6]，對(duì)破壞嚴(yán)重的關(guān)節(jié)可考慮行功能位融合或關(guān)節(jié)成形術(shù)[7]，最大限度地保留關(guān)節(jié)的功能。切口徹底止血后常規(guī)放置引流條24～48 h，仍然會(huì)有不同程度的尿酸鹽殘留。對(duì)于尿酸鹽沉積于重要肌腱、關(guān)節(jié)囊周圍組織內(nèi)者，主張切口徹底止血后敞開引流5～7 h，給予凡士林紗布及大量無菌紗布包扎，待組織內(nèi)尿酸鹽完全溶解清除后創(chuàng)面新鮮，Ⅱ期再行切口縫合術(shù)，切口多在3周愈合。

2 結(jié)果

本組13例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均10.5個(gè)月。切口全部愈合，無感染。患處外觀及關(guān)節(jié)功能良好，血尿酸控制在正常范圍，無復(fù)發(fā)。

3 討論

痛風(fēng)石是痛風(fēng)晚期的特征性病變，因其多發(fā)生于肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)及其周圍軟組織等部位，輕者影響美觀，嚴(yán)重者破壞關(guān)節(jié)軟骨，影響關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，痛風(fēng)石是一個(gè)巨大的尿酸鹽儲(chǔ)存庫，可以不斷地向周圍循環(huán)系統(tǒng)中釋放尿酸鹽，導(dǎo)致外周循環(huán)長期處于高尿酸血癥狀態(tài)[8]，使痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)增多，長期高尿酸血癥甚至可導(dǎo)致腎結(jié)石及腎功能不全[9]，本組有一例伴有慢性腎衰，因此治療上作者主張以外科手術(shù)治療為主，同時(shí)以內(nèi)科治療為輔的綜合治療方法。⑴圍手術(shù)期必須輔助內(nèi)科綜合治療，待尿酸降至正常水平，即痛風(fēng)處于靜止期時(shí)再手術(shù)治療，因手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及麻醉帶來的應(yīng)激反應(yīng)均可以導(dǎo)致血尿酸再次升高。同時(shí)術(shù)中痛風(fēng)石清除過程中，仍然會(huì)有不同程度的尿酸鹽結(jié)晶溶解后入血，極易造成術(shù)后早期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，進(jìn)而給患者帶來二次痛苦。⑵痛風(fēng)患者多伴有高血壓、糖尿病、高血脂、腎功能不全等[8]，術(shù)前均需認(rèn)真評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在無手術(shù)禁忌的前提下盡早手術(shù)，剔除痛風(fēng)石，以最大限度地保留關(guān)節(jié)的功能，同時(shí)也減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的次數(shù)，降低患者的痛苦。⑶術(shù)中作者主張用溫?zé)岬?%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水（溫度35℃左右）反復(fù)沖洗創(chuàng)面，使尿酸鹽結(jié)晶逐漸溶解，也可用高壓脈沖槍沖洗，效果更佳。⑷作者主張切口徹底止血后常規(guī)放置引流條24～48 h，并加壓包扎，勤換藥，因術(shù)中即使痛風(fēng)石剔除的非常徹底，但仍會(huì)有不同程度的尿酸鹽殘留。對(duì)于切口內(nèi)尿酸鹽搔刮不徹底，且尿酸鹽沉積于重要肌腱、關(guān)節(jié)囊周圍組織內(nèi)又不能將重要組織一并切除的，我們主張切口徹底止血后敞開引流5～7 d，給予凡士林紗布及大量無菌紗布包扎，待組織內(nèi)尿酸鹽完全溶解清除后創(chuàng)面新鮮，Ⅱ期縫合切口，可收到良好的效果，切口多在3周愈合。⑸術(shù)后早期為預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，作者主張?jiān)缙诮o予激素治療3 d，再逐漸減量口服至停藥，但需要定期監(jiān)測血尿酸、血沉、肝腎功能等指標(biāo)，尤其是術(shù)后24 h及72 h，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整內(nèi)科藥物的用量。⑹術(shù)后早期的無痛化管理，給患者的治療帶來極大的幫助，使患者獲得充足的睡眠、良好的精神狀態(tài)，同時(shí)輔助心理疏導(dǎo)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)患者的恢復(fù)均能起到積極的作用。

[1]梁慶晨，孫強(qiáng).手術(shù)切除聯(lián)合加熱5%碳酸氫鈉溶液沖洗治療手部痛風(fēng)石的試驗(yàn)和應(yīng)用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（1）：205-206.

[2]Forbess LJ,Fields TR.The broad spectrum of urate crystal depositon：unusual presentations of gouty tophi[J].Semin Arthritis Rheum,2012,42(2)：146-154.

[3]Wurapa RK,Zelouf DS.Flexor tendon rupture caused by gout： a case report[J].J Hand Surg Am,2002,27(4)：591-593.

[4]嚴(yán)耀明.骨關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)石的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志，2011，14(4)：425-427.

[5]宋樹坤，王憲清，高樹林.手部痛風(fēng)石的手術(shù)治療[J].實(shí)用手外科雜志，2008，22（4）：247.

[6]Mittag F,Wuenschel M.Giant gouty tophi of the hand and wrist[J].Orthopedics,2011,34(11)：e790-e792.

[7]閆合德，高偉陽，李志杰，等.手腕部痛風(fēng)石手術(shù)治療的臨床效果[J].中華手外科雜志，2007，23（3）：143-145.

[8]黃純?nèi)?，趙東莉，于小春，等.手、足部巨大痛風(fēng)結(jié)節(jié)45例[J].中國美容整形外科雜志，2013，24（1）：11-13.

[9]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.1356-1357.