甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃范圍的選擇

任 力，尹樂(lè)平

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 成都 610072)

甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃范圍的選擇

任 力1，尹樂(lè)平2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 成都 610072)

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率逐漸提高，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、隱匿性轉(zhuǎn)移率高的特點(diǎn)，隨著臨床研究的不斷深入，目前對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌患者行淋巴結(jié)清掃時(shí)存在一定爭(zhēng)議，主要是cN0患者是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、cN1 a患者是否行預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃兩方面。本文就甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃范圍的選擇進(jìn)行綜述。

甲狀腺微小乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，約占所有甲狀腺癌的85%以上[1]，1997年WHO將腫瘤最大徑≤1 cm的PTC定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)，據(jù)Kutler等統(tǒng)計(jì)，PTMC占PTC的38.5%[2]，隨著超聲技術(shù)的不斷提高，其發(fā)病率日漸升高，已成為美國(guó)45歲以上甲狀腺癌患者中最常見的類型，且占新增甲狀腺癌患者的50%[3]。該疾病多為低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，手術(shù)治療效果理想，預(yù)后大多良好，文獻(xiàn)報(bào)道十年生存率可高達(dá)90%以上，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃范圍上分歧較大[4]，本文就甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)清掃范圍上進(jìn)行綜述。

1 與PTMC相關(guān)的頸部淋巴結(jié)特點(diǎn)

1.1 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 國(guó)內(nèi)外廣泛采用的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)最早由美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)和美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定，經(jīng)過(guò)Robbins多次修訂并在美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南》中發(fā)布，該標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，同時(shí)以明確的解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)行分區(qū)，將頸部淋巴結(jié)分為：Ⅰ區(qū)：頦下及下頜下區(qū)淋巴結(jié)；Ⅱ：頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)；Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)；Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)；Ⅴ區(qū)：枕后三角區(qū)或副神經(jīng)周圍淋巴節(jié)(包含鎖骨上淋巴結(jié))；Ⅵ區(qū)：即中央組；Ⅶ區(qū)：前上縱膈淋巴結(jié)[5，6]。

1.2 頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

從清掃原則來(lái)看，頸部淋巴結(jié)清掃的方式分為功能性(治療性)頸部淋巴結(jié)清掃和預(yù)防性淋巴結(jié)清掃兩種。前者指明確存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)相應(yīng)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，后者則指在缺少明確轉(zhuǎn)移依據(jù)時(shí)，對(duì)存在潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。就具體術(shù)式而言，美國(guó)頭頸協(xié)會(huì)及美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)制定的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分類包括：①中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)(CND)；②根治性頸部清掃術(shù)(RND)；③改良根治性頸清掃術(shù)(MRND)；④選擇性頸清掃術(shù)(SND)；⑤擴(kuò)大頸清掃術(shù)(END)[7]。范西紅等對(duì)216例PTC患者108次頸部淋巴結(jié)清掃中發(fā)現(xiàn)：I、II、III、IV、V、VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為10.2%、37.0%、68.5%、70.3%、22.2%、78.7%(其中III、IV、VI區(qū)P> 0.05，II、V區(qū)P< 0.05)，相應(yīng)的轉(zhuǎn)移數(shù)量分別是13/59、80/297、117/422、175/466、55/316、253/392(II、III區(qū)之間P> 0.05，其余各區(qū)間P< 0.01)，結(jié)果表明，PTC患者III、IV、VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，三區(qū)間無(wú)差異，但均明顯高于其他各區(qū)，II區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及轉(zhuǎn)移數(shù)量介于III、IV、VI區(qū)和I、V區(qū)之間，I、V、VII區(qū)除較晚期淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移外較少見腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移，因此如淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)在II、III、IV、VI區(qū)[8]，同時(shí)Sivanandan等對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于II、Ⅲ、Ⅳ、VI區(qū)，I、V區(qū)幾乎不存在轉(zhuǎn)移，其中微小癌也符合該規(guī)律[9]，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，頸部淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)在VI區(qū)及頸側(cè)方II、III、IV區(qū)，如I區(qū)無(wú)明確轉(zhuǎn)移證據(jù)則無(wú)需常規(guī)清掃，VII區(qū)因解剖因素也無(wú)需常規(guī)清掃。

2 頸部淋巴結(jié)清掃范圍的選擇

基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，目前治療甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用術(shù)式是SND，但在擇區(qū)細(xì)節(jié)存在分歧，主要是cN1患者清掃范圍的選擇和cN0患者是否需要預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃兩方面。

2.1 cN0 cN0指沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，僅存在原發(fā)灶，該情況下，爭(zhēng)議集中在是否行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃。對(duì)此，歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)推薦：在處理原發(fā)灶的基礎(chǔ)上行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[10]，而美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)在指南中對(duì)于cN0患者的推薦為不宜做預(yù)防性清掃，僅對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行手術(shù)即可[10]。反對(duì)清掃的理由有：①盡管PTMC患者早期存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較大，但大多進(jìn)展緩慢，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下，即使術(shù)后發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)依然不會(huì)改變患者的生存率，Kowalski等在對(duì)88例未行中央?yún)^(qū)清掃術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，只有11例出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨后再次行治療性清掃，術(shù)后繼續(xù)隨訪，10年后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兩組患者在預(yù)后上無(wú)明顯差異[11]；Hay等在對(duì)900例腫瘤平均直徑為7 mm患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后20年和40年復(fù)發(fā)率分別為6%和8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]，因此部分學(xué)者認(rèn)為行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不能顯著改善患者的預(yù)后；②術(shù)后給予放射性治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)概率，Schlumberger等在對(duì)752例低危組甲狀腺癌患者行放射性131I治療后8個(gè)月的頸部彩超檢查發(fā)現(xiàn)，652例患者頸部淋巴結(jié)為陰性，同時(shí)并沒(méi)有放射性治療的不良事件發(fā)生，因此認(rèn)為，放射性治療在預(yù)防復(fù)發(fā)方面是安全有效的[13]，但該研究存在一定的不足，其病例納入僅針對(duì)低危組，而未對(duì)PTMC進(jìn)行分類分析；③中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃增加了喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)，無(wú)論是微小癌還是非微小癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方式都是相同的，在一項(xiàng)包含580例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃組的暫時(shí)性和永久性低鈣血癥的發(fā)生率分別為46.1%和11.8%，永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.9%[14]。支持預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的觀點(diǎn)有：①PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，部分患者術(shù)前檢查陰性并不能完全排除中央?yún)^(qū)存在轉(zhuǎn)移，據(jù)報(bào)道，PTMC明確存在中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率為15%～50%，隱匿性轉(zhuǎn)移高達(dá)70%～80%[15]，同時(shí)中央?yún)^(qū)是甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，可以通過(guò)該區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況指導(dǎo)是否進(jìn)行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃[16]。在生存率方面，Podnos等有不同的觀點(diǎn)，其研究顯示，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的14年存活率為82%，有轉(zhuǎn)移者為70%，同時(shí)在保留中央?yún)^(qū)時(shí)復(fù)發(fā)率將明顯增加[17]，再次手術(shù)可能因組織粘連、瘢痕形成使得手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生概率提高，同時(shí)清掃的徹底性難以得到保障；②在手術(shù)并發(fā)癥方面，Kandil以10例/年和100例/年的手術(shù)量為界限，將外科醫(yī)生分為低、中、高手術(shù)量組[18]，Hauch在此基礎(chǔ)上將三組手術(shù)量的醫(yī)師進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)高手術(shù)量組醫(yī)生的總體并發(fā)癥率低于低量組，高、中、低手術(shù)量組喉返神經(jīng)損傷率依次為7.5%、13.4%、18.9%，其中高手術(shù)量組永久性喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退者幾乎沒(méi)有[19]。因此認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是安全的。值得注意的是，上述統(tǒng)計(jì)的三組手術(shù)量醫(yī)生中，中等手術(shù)量者較多[18]，而在國(guó)內(nèi)，由于人口眾多，大手術(shù)量醫(yī)生不在少數(shù)，可以為預(yù)防性淋巴結(jié)清掃的安全性提供了保障。目前是否行預(yù)防中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議重點(diǎn)在復(fù)發(fā)率、死亡率、并發(fā)癥上，同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、美觀性、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面也略有分歧。基于上述觀點(diǎn)，對(duì)cN0患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃雖然不能保證對(duì)生存率有顯著意義，但可以減少?gòu)?fù)發(fā)率，減少因復(fù)發(fā)再次手術(shù)造成的負(fù)擔(dān)，并能預(yù)測(cè)側(cè)方淋巴結(jié)情況，同時(shí)對(duì)于高手術(shù)量醫(yī)生，該術(shù)式并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生概率。

2.2 cN1 國(guó)內(nèi)外指南均將cN1分為cN1a及cN1b，并將前者定義為存在患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后者定義為存在單側(cè)或雙側(cè)頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括I、II、III、IV、V、VII區(qū)的淋巴結(jié)[7]。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是：如術(shù)前彩超、穿刺病理學(xué)檢查或甲狀腺球蛋白測(cè)定以及術(shù)中證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的病例，行擇區(qū)淋巴結(jié)清掃(即對(duì)cN1a患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和cN1b的側(cè)方區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃)有助于減少?gòu)?fù)發(fā)率和死亡率[20，21]。但對(duì)于cN1a患者是否行預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃卻少有文獻(xiàn)報(bào)道。從現(xiàn)有的文獻(xiàn)中可以看出，爭(zhēng)議與預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議類似，主要集中在復(fù)發(fā)率與死亡率、術(shù)后治療、并發(fā)癥等方面。

反對(duì)PTMC cN1a患者行預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清者認(rèn)為：①即便存在頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也只是微小轉(zhuǎn)移灶，并不影響預(yù)后[22]。部分學(xué)者提出pN1的概念，即鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Randolph認(rèn)為，cN0pN1b由于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移導(dǎo)致TNM分期升高，從而進(jìn)行治療性清掃，可能是過(guò)度治療，此類低危患者也不能從中受益[23]。Stack甚至明確表示預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃是毫無(wú)根據(jù)的[24]。規(guī)范化治療后，復(fù)發(fā)率并不高，即便復(fù)發(fā)，由于第一次手術(shù)未對(duì)頸側(cè)方造成損傷，再次行功能性頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)時(shí)不存在瘢痕、粘連，手術(shù)并發(fā)癥不會(huì)升高，清掃的徹底性也能得到保證，再次手術(shù)依然不會(huì)改變預(yù)后；②微小轉(zhuǎn)移灶在術(shù)后放射性碘治療中進(jìn)行處理和加強(qiáng)隨訪即可解決，清掃僅能減少藥物的劑量，此觀點(diǎn)得到Hartl DM的證實(shí)(cN0、cN1平均放射性碘劑量分別為30、100 mCi)[25]；③頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃存在損傷神經(jīng)、血管、淋巴管的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道稱改良型側(cè)頸部清掃術(shù)后27%的患者感覺(jué)肩無(wú)力，4.5%病例發(fā)生乳糜漏。膈肌麻痹、霍納綜合征、頸叢神經(jīng)病理性痛綜合征等的發(fā)生率超過(guò)1%[26]；④在美觀上，頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃將延長(zhǎng)切口導(dǎo)致美容效果欠佳?；谏鲜鲈颍糠謱W(xué)者認(rèn)為預(yù)防頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃既不能改善預(yù)后又帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，因此反對(duì)清掃。

主張清掃者認(rèn)為：①中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移時(shí)，同側(cè)頸側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率并不低，房居高等對(duì)30例T1～2N0M0甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)研究表明，14例前哨淋巴結(jié)位于VI區(qū)，同時(shí)臨床未發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)腫大(臨床陰性)的隱匿轉(zhuǎn)移率為55.6%[27]，同時(shí)張廣等認(rèn)為，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，且在微小癌或術(shù)前無(wú)確切證據(jù)證明頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，亦有較高的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[28]。因此盡管為“臨床陰性”，仍有必要清掃，如果行頸側(cè)方淋巴結(jié)預(yù)防性清掃后，病檢結(jié)果證實(shí)存在轉(zhuǎn)移，將會(huì)讓45歲以上的患者其AJCC分級(jí)從III級(jí)上升到IV級(jí)，進(jìn)而使得治療、隨訪方案發(fā)生明顯改變。②由于大樣本前瞻性研究難以實(shí)施，目前缺乏預(yù)防性頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃提高疾病特異生存率的確切證據(jù)，一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究顯示，PTMC局部或淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為0.3%～0.37%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0.3%，對(duì)于甲狀腺全切或近全切及行淋巴結(jié)清掃術(shù)后是否能降低復(fù)發(fā)率，由于各研究的不均一性，其結(jié)論無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]，是否真如部分研究結(jié)論所示的清掃與否對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響上有待商榷。相反，Podnos在關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生存率的研究中顯示：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者14年存活率明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[17]。③在并發(fā)癥方面，文獻(xiàn)報(bào)道在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行功能性頸部清掃后副神經(jīng)和頸叢的永久性后遺癥的發(fā)生率可<5%[7]，其他尚有報(bào)告損傷頸淺神經(jīng)、舌下神經(jīng)、臂叢、膈神經(jīng)以及頸交感神經(jīng)等，但較少見[30]。由此可以看出，頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃可提高生存率，降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)為疾病的診斷、隨訪提供有力的證據(jù)。

尚有部分學(xué)者主張應(yīng)結(jié)合腫瘤分期、組織類型、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、風(fēng)險(xiǎn)因素等進(jìn)行綜合分析，采取個(gè)體化、多樣化的手術(shù)方式[23，31]。但術(shù)前如何確定頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，目前缺乏準(zhǔn)確、微創(chuàng)的方法。①就腫瘤分期、組織類型而言，必須依賴術(shù)中或術(shù)后病理結(jié)果才能決定，對(duì)手術(shù)范圍確定的指導(dǎo)意義不大；②術(shù)前評(píng)估頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，目前B超為首選檢查，但Hwang等發(fā)現(xiàn)，B超對(duì)甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為30%和86.8%，而對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性分別為93.8%和80.0%，其診斷價(jià)值高于中央組[32]，而如果將B超作為術(shù)前的評(píng)估手段，則假陽(yáng)性率和假陰性率分別為1.9%和2.9%[33]；③風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估方面，天津醫(yī)科大學(xué)對(duì)71例頸側(cè)方轉(zhuǎn)移患者的單因素分析提示：男性、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量大于6枚者均有側(cè)方轉(zhuǎn)移，而年齡、被膜侵犯、原發(fā)灶數(shù)量并非危險(xiǎn)[34]。但該研究未將PTMC單獨(dú)進(jìn)行研究，國(guó)外的Machens指出，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率越高[35]，Mercante進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量≥ 3個(gè)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素[36]；劉濤等對(duì)196例TMC(180例為PTMC，其中128例行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃)進(jìn)行回顧性分析表明，行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的128例患者中，38例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為29.60%，主要集中在II、III、IV區(qū)，表現(xiàn)出不低的轉(zhuǎn)移率，側(cè)方轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素與年齡、性別無(wú)關(guān)，而與包膜侵犯相關(guān)，但該研究并未將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量及原發(fā)灶情況納入危險(xiǎn)因素分析[37]。而Onoda對(duì)此認(rèn)為：II、V區(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與III區(qū)有無(wú)轉(zhuǎn)移及甲狀腺原發(fā)病灶的位置有關(guān)，位于甲狀腺中上極者容易轉(zhuǎn)移到II區(qū)[38]。表面上看，個(gè)體化治療觀點(diǎn)的提出為臨床決策提供了一個(gè)理性、合理的思考方向，讓臨床醫(yī)生不再盲目地決定是否清掃。但遺憾的是，目前個(gè)體化方案的制定缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅上述研究中即可發(fā)現(xiàn)，不同的報(bào)道，其結(jié)論存在相互矛盾之處，臨床實(shí)用性并不高。此外，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，BRAF基因、RAS基因、TERT啟動(dòng)子突變，RET/PTC基因重排的檢測(cè)在對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用，分子分型可能對(duì)手術(shù)方式的確定有一定的意義[39]。

鑒于研究現(xiàn)狀，對(duì)cN1患者行頸部淋巴結(jié)清掃的前瞻性研究報(bào)道較少見，結(jié)合現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外臨床資料，就cN1a患者淋巴結(jié)清掃范圍的確定而言，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分結(jié)合與轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素，尤其是性別、中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、被膜侵犯，進(jìn)行綜合評(píng)估后再行決定，對(duì)側(cè)方轉(zhuǎn)移可能性較大的患者，預(yù)防性清掃是有必要的，結(jié)合諸如納米碳的等新技術(shù)的應(yīng)用[40]，其安全性可以得到保障；個(gè)體化治療的理念盡管為PTMC的治療提供了一種良好的思路，但限于技術(shù)水平和研究現(xiàn)狀，現(xiàn)難以完全滿足臨床需要。

3 總結(jié)

在分析甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、清掃范圍、疾病預(yù)后、并發(fā)癥等文獻(xiàn)資料的前提下，對(duì)PTMC cN0的患者，大手術(shù)量的醫(yī)生(年手術(shù)量大于100例者)可常規(guī)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃，在不顯著增大患者創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間的前提下減少?gòu)?fù)發(fā)率，術(shù)中將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)一步送檢，了解中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；對(duì)cN1a或cN0行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃后證實(shí)為cN1a的患者，目前術(shù)前評(píng)估的手段存在一定的局限性，盲目、片面地決定是否行頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃是不可取的，而高選擇性擇區(qū)淋巴結(jié)清掃(如僅清掃II、IV區(qū)淋巴結(jié))、分子技術(shù)的應(yīng)用尚待研究[41]，此時(shí)需綜合現(xiàn)有資料，如中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、性別、年齡、是否侵犯被膜等因素進(jìn)行全面評(píng)估后再行選擇。

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Choice of neck lymph node dissection in papillary thyroid papillary carcinoma

REN Li1，YIN Le-ping2

R653

B

1672-6170(2016)03-0137-05

2015-11-04；

2016-01-24)