無(wú)痛內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

李 娟，程建平，蔡 培，李 雯

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210008）

無(wú)痛內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理

李 娟，程建平，蔡 培，李 雯

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210008）

無(wú)痛內(nèi)鏡；經(jīng)皮胃造口術(shù)；護(hù)理

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是指在內(nèi)鏡輔助下，用套管針經(jīng)腹壁穿刺胃腔，置入營(yíng)養(yǎng)管道微創(chuàng)造口方法，在內(nèi)鏡室或床邊即可進(jìn)行，廣泛適用于經(jīng)口進(jìn)食困難的患者。但是，胃鏡操作伴有惡心疼痛等不適，同時(shí)經(jīng)腹壁胃穿刺置管術(shù)需較長(zhǎng)時(shí)間的配合，患者通常年齡較大且有不同程度的認(rèn)知障礙，往往難以配合治療過(guò)程。與傳統(tǒng)局麻方式相比，實(shí)施無(wú)痛PEG痛苦減少，患者配合程度明顯提高。目前該方法在我科廣泛使用，特將45例無(wú)痛PEG治療經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科2014年2月～2015年12月無(wú)痛PEG患者45例，其中男性27例，女性18例；年齡44～100歲，平均年齡73歲?；A(chǔ)疾病如下：腦血管意外后遺癥患者35例，腦外傷后4例，腦部手術(shù)后2例，神經(jīng)性厭食2例，鼻咽部腫瘤1例，病因不明1例。發(fā)生進(jìn)食困難至行胃造口時(shí)間間隔4～96周。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲，常規(guī)放置牙墊，建立靜脈通道，簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、氣管插管、喉鏡及吸引器備用，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，3 L/min鼻導(dǎo)管給氧。丙泊酚以5 mg/s速度靜脈推注，總量1.5～2.5 mg/kg，待患者意識(shí)及睫毛反射消失后插入胃鏡，根據(jù)病人反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整藥量，密切觀察病情。

1.3 護(hù)理配合與造口過(guò)程

1.3.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估患者病情，除常規(guī)記錄患者心率、呼吸及血氧飽和度外，重點(diǎn)評(píng)估患者意識(shí)、配合程度，腹壁皮膚的完整度等；告知患者及其家屬手術(shù)過(guò)程及相關(guān)并發(fā)癥，以消除其緊張、恐懼的心理。有活動(dòng)性假牙患者，術(shù)前取下并妥善保管。

1.3.2 用物準(zhǔn)備

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口包（紐迪希亞貿(mào)易上海有限公司）鼠齒鉗（奧林巴斯中國(guó)銷(xiāo)售服務(wù)公司）胃鏡（GIFH260奧林巴斯北京銷(xiāo)售有限公司）靜脈切開(kāi)包及無(wú)菌手套，搶救車(chē)常備氣管切開(kāi)包，檢查搶救藥品（呼吸興奮劑；阿托品；納洛酮；麻黃堿；5%碳酸氫鈉；地塞米松等）及物品是否完好實(shí)用。并提前開(kāi)放靜脈通道。

1.3.3 造口過(guò)程與術(shù)中配合

患者取平臥位，將胃鏡經(jīng)口插入胃體部，使強(qiáng)光反映在腹壁上，左上腹肋緣下中線(xiàn)外3～5 cm，用手指確定穿刺點(diǎn)。局部麻醉后，套管針刺進(jìn)胃腔，拔出金屬針芯，將長(zhǎng)150 cm的粗絲線(xiàn)經(jīng)穿刺針外套管插入胃腔，用鼠齒鉗經(jīng)胃鏡活檢孔在胃內(nèi)抓住粗絲線(xiàn)，連同胃鏡退出口腔外。使粗絲線(xiàn)一端在腹壁處，一端在口腔外。將口端粗絲線(xiàn)與造口管尾部扎緊，造口管外涂潤(rùn)滑油，緩慢牽拉腹壁外粗絲線(xiàn)，切開(kāi)皮膚約0.5～1.0 cm，將造口管經(jīng)口、咽喉、食管、胃和腹壁輕輕拉出腹壁外，再次插入胃鏡，觀察造口管頭端是否緊貼胃壁黏膜，確認(rèn)后退出胃鏡，用皮膚墊盤(pán)固定，墊盤(pán)與皮膚留約0.5 cm間隙，鎖緊造口管，末端接上接頭封閉，無(wú)菌敷料貼敷固定。術(shù)中密切觀察病人的呼吸、心率和氧飽和度，術(shù)中使患者頭偏向一側(cè)防止誤吸，腹壁皮膚切開(kāi)后觀察有無(wú)滲血以及病人的反應(yīng)。

1.4術(shù)后護(hù)理與健康教育

治療完畢后，轉(zhuǎn)至復(fù)蘇室觀察?；颊咴趶?fù)蘇室待完全蘇醒，請(qǐng)示麻醉醫(yī)生后，填寫(xiě)患者交接單，專(zhuān)人用平車(chē)推回病房或留觀室，與當(dāng)班護(hù)士交接；囑患者或其家屬絕對(duì)臥床休息1天，對(duì)于認(rèn)知障礙患者適當(dāng)給予約束，防止造口管拔脫。口服阿莫西林0.5 g bid×3天，過(guò)敏者可口服可樂(lè)必妥。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)熱、腹痛、敷料是否干躁，及早發(fā)現(xiàn)出血、穿孔等征象。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理；觀察8 h無(wú)特殊不適，從造口管注入150～200 mL生理鹽水，24 h后注入溫涼糊狀食物，喂養(yǎng)做到少量多次，喂養(yǎng)前后少量溫開(kāi)水沖管，減少堵管風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

45例患者均成功實(shí)施無(wú)痛內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術(shù)，術(shù)中順利，平均操作時(shí)間29.6 min。2例患者血氧降至85%，予面罩吸氧后好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。術(shù)后造口口皮膚感染1例，予加強(qiáng)換藥，口服阿莫西林2天后好轉(zhuǎn)，包埋綜合癥1例（皮膚切開(kāi)后取出）。隨訪(fǎng)3月～32月，因其他疾病死亡5例，造口管堵塞更換5例。

3 討 論

目前，PEG是吞咽困難、吞咽機(jī)能喪失或吞咽機(jī)能受損嗆咳而消化道功能正?；颊唛L(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持安全有效的治療方法，常規(guī)胃鏡輔助下微創(chuàng)胃造口術(shù)在臨床上得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用［1］。然而需接受該項(xiàng)手術(shù)的患者、一般情況差、無(wú)法配合和耐受內(nèi)鏡操作和穿刺操作的痛苦；隨著無(wú)痛麻醉的普及，部分單位開(kāi)展無(wú)痛胃鏡輔助下微創(chuàng)胃造口術(shù)，但由于該類(lèi)患者的基礎(chǔ)條件差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大提高，這就更需要我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)和手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生更好的合作，做好術(shù)前評(píng)估護(hù)理、術(shù)中配合，提高成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和健康教育，降低造口管堵塞、移位及感染等風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，無(wú)痛胃鏡輔助下PEG成功率100%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道［2-3］成功率相類(lèi)似，但本組病例要明顯多于上述研究；本組平均操作時(shí)間29.6 min，低于劉善紅2013年報(bào)道的病例術(shù)［4］，術(shù)前完善的護(hù)理準(zhǔn)備及熟練的術(shù)中配合，醫(yī)生嫻熟的操作技術(shù)是我們操作成功率高，操作時(shí)間短的主要因素。

PEG相關(guān)的并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥包括：切口感染、造口管滑脫移位、造口口旁滲漏、造口管堵塞、切口血腫等。嚴(yán)重并發(fā)癥包括：出血、誤吸、腹膜炎、內(nèi)墊綜合征、胃瘺等。切口感染發(fā)生率較高，有報(bào)道甚至可達(dá)30%［5］，原因包括操作區(qū)污染或者操作不當(dāng)造成，嚴(yán)重感染者還會(huì)出現(xiàn)局部蜂窩織炎，本研究通過(guò)預(yù)防性口服抗生素，切口感染發(fā)生率僅為2.2%（1/45），通過(guò)預(yù)防感染、無(wú)菌操作、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程、術(shù)后細(xì)心護(hù)理等可以有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，避免食物殘?jiān)氯炜诠?，食物最好現(xiàn)用現(xiàn)配。積極的護(hù)理配合和隨訪(fǎng)電話(huà)指導(dǎo)是無(wú)痛胃鏡檢查輔助下微創(chuàng)胃造口術(shù)成功與患者預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵?？傊?，在無(wú)痛胃鏡檢查輔助下行微創(chuàng)胃造口術(shù)安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持手段。

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［4］ 劉善紅.無(wú)痛胃鏡檢查輔助下微創(chuàng)胃造口術(shù)的配合及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（14）：2770-2771.

［5］ 姜躍龍，LiuX，Chan DKY.內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口術(shù)的并發(fā)癥及防治進(jìn)展［J］.臨床消化病雜志，2013，（01）：58-61.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.06.105.02