國內(nèi)外心血管疾病健康管理研究進展

楊明珠，方 芳，陳 蘭，周 意

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

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國內(nèi)外心血管疾病健康管理研究進展

楊明珠，方 芳，陳 蘭，周 意

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

關鍵詞：心血管疾??；健康管理；研究進展

早在六七十年代，大多數(shù)發(fā)達國家由心血管病造成的死亡人數(shù)就遠大于由傳染病和寄生蟲病引起的死亡數(shù)，成為居民的首要死因。在發(fā)展中國家，盡管傳染病的巨大威脅仍然存在，但心血管疾病在全死因中的比例卻在不斷增加，到上個世紀初期，心血管疾病也成為發(fā)展中國家的主要死因，占全死因的24%以上［1］?！吨袊难懿蟾?011》中指出，世界銀行預測，2010—2030年中國心肌梗死、腦卒中、糖尿病和慢性阻塞性肺病負擔（生命年損失）增幅將超過50%，其中心肌梗死和腦卒中的比重將過半；并認為，中國的心血管疾病死亡率明顯高于日本和歐美等發(fā)達國家，如不采取積極應對措施，2005—2015年，心血管病、腦卒中和糖尿病將給中國造成約5 500億美元的經(jīng)濟損失［2］。美國曾經(jīng)也是心血管疾病的高發(fā)國，然而近年來其發(fā)病率及死亡率卻大幅度降低，健康管理的出現(xiàn)在一定程度上解決了美國醫(yī)療服務的難題。在國內(nèi)外健康管理實踐中，將護理服務延伸至社區(qū)、家庭，對出院患者進行隨訪，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立合作關系等均是可借鑒的成功經(jīng)驗，可以有效控制心血管疾病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，滿足患者需求，提高醫(yī)療資源利用效率?，F(xiàn)將國內(nèi)外心血管疾病醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合健康管理模式綜述如下。

1 健康管理概述

1.1 健康管理的定義 健康管理是基于健康需求對健康資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調和控制的過程［3］。

1.2 健康管理的興起與發(fā)展

1.2.1 健康管理的興起 健康管理源于美國無法解決的醫(yī)療服務難題。20世紀中期，美國經(jīng)濟繁榮發(fā)展，人們對生活質量要求提高，期望得到更好的心理、生理等保障。同時，期望生存壽命延長，人口老齡化加快、慢性病發(fā)病率增高以及全國缺乏統(tǒng)一協(xié)調的醫(yī)療服務成為美國政府的醫(yī)療服務難題［4］。為此，美國政府加大了醫(yī)學臨床科研技術投入，各種新藥物、新的治療手段等不斷出現(xiàn)；雖然在一定程度上延長了人們的壽命，但國民的健康狀況并未明顯改善，并導致了更高的醫(yī)藥費用、更多的臨床科研投入。面對新藥、新手術以及其他新技術的投入成本越來越大，而對人們的健康長壽的貢獻卻越來越小的困境，美國政府意識到，只有建立同時能為健康、亞健康和不健康的人群服務的健康維護和管理系統(tǒng)才能從根本上解決問題。

1.2.2 多種形式的健康管理相繼出現(xiàn) 在各方面的需求下，美國保險業(yè)于20世紀60年代最先提出了健康管理的概念。醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構合作，醫(yī)師采用健康評價的手段來指導患者自我保健，醫(yī)療費用大幅降低，為健康管理事業(yè)的發(fā)展奠定了基礎。上世紀90年代，現(xiàn)代企業(yè)管理人員意識到，員工的健康直接關系到企業(yè)的效益及發(fā)展，這種理念使健康管理第一次成為真正的醫(yī)療保健消費戰(zhàn)略，企業(yè)決策層開始為員工的健康進行投資戰(zhàn)略計劃。

2 國內(nèi)外心血管疾病健康管理發(fā)展及其應用

2.1 國外心血管疾病健康管理發(fā)展及其應用 近二三十年來，一些國家運用現(xiàn)有的知識與技術，堅持健康管理理念，積極落實健康管理工作，大大改善了中老年人的生活質量，提高了預期壽命。例如英國、波蘭、美國、德國等，心臟病死亡率在過去30年間顯著下降，其中最成功的下降率達到70%。很多國家都通過探索，初步建立了屬于自己的健康管理模式。例如芬蘭、日本、美國健康管理模式等，均都對當?shù)匦难芗膊〉嚷〉姆乐纹鸬搅酥匾饔谩?/p>

2.1.1 芬蘭健康管理發(fā)展及其應用 早在上世紀70年代開始，芬蘭就通過改變?nèi)巳荷盍晳T、發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能，減少相關危險因素等方式開展健康管理，經(jīng)過反復探索與實踐應用，取得了較好成效。芬蘭北卡實驗（North Karelia）針對成年人，特別是中年男性，通過改變個人危險因素（降低膽固醇、血壓）和不健康行為（吸煙），干預5年后男性人群吸煙率下降21%，血清膽固醇下降3%，舒張壓降低1%［5］。Vartiainen等［6］針對30～59歲的冠心病患者和高危人群進行了長達35年的干預隨訪研究，通過開展以社區(qū)為基礎的冠心病預防和提升活動，進行不吸煙、身體活動、健康飲食的干預管理，結果顯示，接受長期持續(xù)預防和健康生活方式管理后，冠心病死亡率下降近80%。Whitney等［7］報告了芬蘭北卡累利阿省通過長期開展以社區(qū)為基礎的預防和健康提升行為管理，使得30～59歲男性的吸煙率從52%下降到31%，死亡率下降至79%；血清膽固醇：男性從6.9降到5.4 mmol/L，女性從6.8 mmol/L降到5.2 mmol/L；血壓：男性從149/92 mmHg降到138/83 mmHg，女性從153/92 mmHg降到134/78 mmHg。這種以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為平臺，開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的健康管理模式不僅改善了人口健康狀況，同時提高了醫(yī)療資源的利用效率，得到世界衛(wèi)生組織的高度贊賞，并建議向世界各國推廣［8］。

2.1.2 日本健康管理發(fā)展及其應用 早在19世紀50年代后期，日本政府就開始重視慢性病的預防管理。厚生勞動省于1956開始使用“成人病”一詞。日本1978年開始第一次國民健康促進，1988年開始第二次國民健康促進，1994年制定地域保健法，1996年將“成人病”改為“生活習慣病”。2000年制定了“健康日本21計劃”，2001年制定“健康日本21都道府縣計劃”，2002年制定“健康日本21市村街道計劃”。2003年施行健康促進法。2005年制定食育基本法，并評價“健康日本21”實施效果。2006年為了預防控制慢性病建立了“特定健康檢查、特定保健指導制度”。2007年再次評價“健康日本21”實施效果，通過對試點的效果評價后，于2008年4月全國推廣實施，旨在建立一個健康環(huán)境［9］。自20世紀導入“生活習慣病”概念并著重開展以生活習慣改善為目的的一級預防以來，日本國民“生活習慣病”的流行趨勢及行為危險因素等都有了不同程度的變化，如男性人均期望壽命從1980年的73.4歲增加至2008年的79.3歲，同期女性人均期望壽命從78.8歲增加至86.1歲［10］；心臟疾病、腦血管疾病占總死亡的比例分別從1990年的20.2%和14.9%下降至2008年的15.9%和11.1%［11］；食鹽每日人均攝入量從1975年的13.5 g下降至2007年的10.6 g［12］；20歲以上男性及女性吸煙者比例從2000年的47.4%和11.5%下降至2007年的39.4%和11.0%［12］。經(jīng)過長達30多年的努力，每5年一次調查的結果表明，日本人的平均壽命一直呈增長趨勢。長野縣下伊郡高森町通過積極讓老人做健康長壽體操，鼓勵老人采用更健康的飲食方式，減少鹽分攝取等，使長野縣高齡老人的醫(yī)療費用連續(xù)18年來保持全日本最低記錄，腦溢血的死亡率也在12年間減少了一半。長野縣的健康長壽操亦被推廣到日本的多個地區(qū)。靜岡縣聘請了專門的教練在老年活動中心帶著老人們一起做操。日本通過改變?nèi)巳荷盍晳T、從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式，無疑具有其獨創(chuàng)性和先進性。

2.1.3 美國健康管理發(fā)展及其應用 美國是最早實行健康管理的國家。在美國，健康管理人人參與、覆蓋面廣。上世紀中末期，美國政府制定了“健康人民”計劃：由聯(lián)邦衛(wèi)生和社會服務部牽頭，與地方政府、社區(qū)和民間及專業(yè)組織（包括醫(yī)療集團及醫(yī)療保險機構）合作，每10年一個計劃、執(zhí)行和評價循環(huán)［13］。全方位的健康管理策略是美國健康管理成功的關鍵。美國健康管理策略主要包括6種：生活方式管理、需求管理、疾病管理、災難性病傷管理、殘疾管理和綜合的人群健康管理。2011年美國衛(wèi)生與公眾服務部宣布，投入2億美元與合作伙伴啟動“百萬心臟”計劃，作為一項全國性計劃，該計劃的目標是通過加強“ABCS”干預在未來5年內(nèi)減少100萬心臟病、卒中發(fā)作事件［14］。所謂“ABCS”是指，高?；颊邞冒⑺酒チ郑ˋ）、控制血壓（B）、膽固醇管理（C）和戒煙（S），即幫助美國人做出健康選擇，預防吸煙、降低鹽和反式脂肪的攝入，提高阿司匹林和降血壓、降膽固醇藥物在高危人群中的使用等。美國衛(wèi)生與公眾服務部希望，至2017年，美國煙民的比例由19%降至17%，美國大眾的鹽分攝入下降20%，反式脂肪的消耗下降50%，有65%的心臟病高危人群服用阿司匹林并控制好血壓和膽固醇水平［15］。

2.2 國內(nèi)心血管疾病健康管理發(fā)展以及應用 我國的健康管理于近10年才興起，處于探索和起步階段，雖發(fā)展速度較快，但內(nèi)涵有待強化。

2.2.1 各地積極探索 1991—1999年間，有研究［16］對北京房山區(qū)3個社區(qū)的居民實施干預管理，通過建立健全縣、鄉(xiāng)、村三級防治網(wǎng)，定期對基層醫(yī)務人員進行心血管病防治培訓，開展經(jīng)常性的健康教育和健康促進活動，對年齡≥30歲的人群進行高血壓篩查、管理和防治指導等措施。經(jīng)過9年的干預，干預區(qū)人群心血管健康知識、態(tài)度和行為有所提高，高血壓的知曉率、治療率和控制率明顯改善，一些營養(yǎng)素的攝入以及心血管病危險因素的控制率均發(fā)生了預期的良性改變。腦卒中的平均發(fā)病率和平均死亡率分別比對照區(qū)低18.7%和17.7%；冠心病的平均發(fā)病率和平均死亡率分別比對照區(qū)低4.9%和4.3%，但差異未達到統(tǒng)計學顯著性水平。干預區(qū)和對照區(qū)人群的平均體重指數(shù)和血脂水平均有所升高。廣東省人民醫(yī)院和佛山市第一人民醫(yī)院對冠心病患者實施的干預項目［17］包括：對轉入家庭病床康復治療的冠心病患者實施生活方式及運動干預、健康教育、家庭隨訪并干預血脂、血壓、吸煙、運動等目標危險因素；干預組2年后平均總膽固醇降低1.23 mmol/L，甘油三酯降低0.57 mmol/L，高密度脂蛋白升高0.64 mmol/L，低密度脂蛋白降低2.42 mmol/L，收縮壓降低24.6 mmHg，舒張壓降低12.1 mmHg，患者依從性由45%上升到92%。暨南大學附屬第一醫(yī)院通過對就診的冠心病患者實施疾病相關知識宣講、健康飲食指導，個性化心理護理等隨訪干預，1年后，干預組平均總膽固醇降低1.77 mmol/L，甘油三酯降低0.9 mmol/L，高密度脂蛋白升高0.05 mmol/L［18］。另有研究于1991—2000年，在北京、上海、長沙3個城市共約30萬人群中開展心血管病危險因素綜合干預，取得顯著效果，干預社區(qū)平均發(fā)病率為51.1/10萬，明顯低于監(jiān)測社區(qū)（71.3/10萬）［19］。

2.2.2 各種健康管理模式涌現(xiàn) 如“知己”模式，華西模式，公立醫(yī)院與第三方健康管理機構合作模式等。①“知己”模式。是蘇州市與國家醫(yī)學教育發(fā)展中心健康促進工作委員會合作，總結出的從源頭上阻斷“慢病”自然進程的模式。它貫徹了戰(zhàn)略前移、健康促進、引導自我管理的方針，讓管理對象知道自己的主要健康危險因素及其發(fā)展后果，了解預防控制危險因素的方法以及體會管理的效果，實現(xiàn)知-行-果的循環(huán)，增強健康意識，引導個體走上健康之路［20］。②華西模式。是由四川大學華西醫(yī)院經(jīng)過十多年的反復實踐，建立起的系統(tǒng)健康管理服務新模式。其依托醫(yī)院、面向社會，集預防、保健、養(yǎng)身、治療、康復、急救于一體，旨在體現(xiàn)全程、系列、高效、優(yōu)質的健康管理服務［21］。③公立醫(yī)院與第三方徤康管理機構合作模式。是廣東省人民醫(yī)院的健康管理模式，由健康采集、評估、干預、反饋等基本要素組成，強調將健康干預建立在健康評估的基礎上，為服務對象量身定制健康改善計劃；由第三方管理機構負責組織健康顧問和健康秘書對客戶實施健康指導及健康管理跟蹤服務，全力做好健康護理客戶的網(wǎng)上咨詢服務，為其建立健康維護方案，包括個性化的運動、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生指導等［22］。

3 心血管疾病健康管理現(xiàn)狀與不足

3.1 心血管疾病健康管理現(xiàn)狀 健康教育與健康促進是目前健康教育管理中的主要工作，不少社區(qū)醫(yī)院以傳遞心血管的疾病信息、預防方法、開展系列講座或社區(qū)義診咨詢?yōu)榻】荡龠M的核心內(nèi)容，促使個體或群體改變不健康的行為和生活方式。

3.2 心血管疾病健康管理的不足 我國心血管疾病的健康管理尚在起步階段，健康管理工作依然存在不足之處亟待改善，主要體現(xiàn)在以下幾方面。

3.2.1 缺乏政策及規(guī)范指導 受傳統(tǒng)“有病看病”、無病不治等觀念的影響，各類人群均缺乏健康管理的思想，無論是人群的心血管疾病健康管理需求，還是醫(yī)療機構的健康管理需求，都剛剛起步。政府對心血管疾病的健康管理引導欠缺，尚無相應的指南，政策法規(guī)不夠完善、更新速度緩慢、缺少統(tǒng)一的規(guī)范和標準化的細節(jié)指導。

3.2.2 醫(yī)療資源相對缺乏 由于健康管理重點被忽略，導致社區(qū)衛(wèi)生資源稀缺，全科醫(yī)師人數(shù)少、水平低，資金來源困難。而作為健康管理的主要載體，基層社區(qū)醫(yī)院孤軍作戰(zhàn)，形只影單，導致一些社區(qū)心血管疾病的健康管理并不能按預期計劃順利開展。面對人、財、物3大支柱資源緊缺的困難局面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務依然選擇以醫(yī)療為主體，服務內(nèi)容和形式單一，很難為居民提供六位一體的衛(wèi)生保障。

3.2.3 健康管理的方法較單一 健康教育手段、健康促進策略的運用存在一定的局限性。①目標人群的局限。主要針對冠心病患者。②經(jīng)驗的局限。社區(qū)醫(yī)院缺少地區(qū)間、國家間的經(jīng)驗交流培訓，采用的健康教育手段、促進方法傳統(tǒng)而單調，不能滿足現(xiàn)代社區(qū)居民的健康需求。③程度的局限。考慮到經(jīng)濟和人力短缺的現(xiàn)狀，加之缺少社會工作者的介入，部分社區(qū)的健康促進不能持續(xù)有效進行，對社區(qū)居民健康行為的改善只是隔靴搔癢，難以產(chǎn)生長期影響。

4 心血管疾病健康管理的展望

心血管疾病是一種可防、可控的疾病，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，已是大勢所趨，社區(qū)將成為解決我國慢病的最有效平臺。利用三級醫(yī)院的醫(yī)療設備、臨床思維與診治技術的優(yōu)勢，依托社區(qū)服務中心廣覆蓋的醫(yī)療保障制度做好心血管疾病的健康管理，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀，是預防和控制慢性病的有效選擇，將成為我國健康管理發(fā)展與應用的趨勢。健康管理學在我國還是一個新興的年輕學科，在理論和實踐上都需要不斷學習和摸索。盡管美國已經(jīng)有20多年的研究和實踐，在很多方面可以為我國心血管疾病健康管理的發(fā)展提供經(jīng)驗和借鑒，但是尚未形成全面系統(tǒng)的理論，還需要廣大專業(yè)人才的不斷努力，以達到降低醫(yī)療費用、提高全民健康水平、促進健康管理發(fā)展、提高管理效率的目的，并促進相關技術在護理科研領域內(nèi)的建設、應用和發(fā)展，更好地促進護理學科建設。

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基金項目：上海交通大學醫(yī)學院護理重點學科課題（Jyhz1305）。

作者簡介：楊明珠（1976—），女，主管護師，碩士，主要從事心血管疾病臨床護理工作。

收稿日期：2014-07-31

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）02-0064-05