青春期功血的診治進展

嚴旭婷，宋 陽，曲 凡，周堅紅（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

?

青春期功血的診治進展

嚴旭婷，宋 陽，曲 凡，周堅紅
（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

【摘要】青春期功能失調(diào)性子宮出血是青春期女性的常見婦科病之一，是由于下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不成熟引起的子宮異常出血，主要為無排卵型功血，臨床表現(xiàn)為子宮長期的不規(guī)則出血，臨床治療以復方口服避孕藥、孕激素等激素類藥物治療為主。本文擬對青春期功能失調(diào)性子宮出血的診治進展做一綜述。

【關鍵詞】青春期；功血；診斷；治療

青春期功能失調(diào)性子宮出血（簡稱青春期功血）是青春期女性（10～19歲）的常見疾病，是下丘腦-垂體-卵巢軸發(fā)育不成熟所致的異常子宮出血，同時排除器質(zhì)性病變或全身性疾病，主要為無排卵型功血，初潮后1年85%的月經(jīng)周期是無排卵型，初潮后4年只有56%的月經(jīng)周期是排卵型［1］。臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血，出血時間長短不一，出血量多少不定，常造成不同程度的貧血，嚴重時甚至致休克，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本文擬對青春期功血的診治進展做一綜述。

1　病 因

青春期功血的發(fā)病機制是下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)育不成熟，雌激素對下丘腦-垂體的正反饋機制尚未建立完善，不能誘導LH峰的形成，導致單相的月經(jīng)周期和無排卵，因而不能合成孕激素。雌激素沒有孕激素的拮抗，導致子宮內(nèi)膜的異常增生和畸形生長，雌激素水平隨卵泡的生長和閉鎖而發(fā)生波動，子宮內(nèi)膜因此發(fā)生雌激素突破性出血和撤退性出血。同時，青春期功血與前列腺素（PG）分泌異常相關，卡前列素（PGF2α）具有收縮血管的作用，而地諾前列酮（PGE2）和依前列醇（PGI2）能舒張血管，功血患者PGE2和PGI2的含量增加，導致經(jīng)量增多。子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞中含有纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）和組織因子（TF），PAI-1能抑制纖溶酶原激活物的作用，而TF是凝血過程的啟動者，青春期功血患者由于缺乏孕激素，間質(zhì)細胞中PAI-1和TF的含量很低，導致纖溶亢進，凝血功能異常。除此之外，青春期女性處于身心急劇變化的時期，不成熟的下丘腦-垂體-性腺軸極易受到學業(yè)負擔重、競爭激烈、人際關系緊張等社會心理因素的影響，研究表明青春期功血患者有明顯的焦慮、抑郁、性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定等心理改變［2］。

2　診 斷

功血是一種排除性診斷［3］，需要鑒別妊娠相關疾病、凝血障礙、生殖器官病變、醫(yī)源性藥物使用、內(nèi)分泌疾病等所致的子宮不規(guī)則出血，主要依據(jù)病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查做出診斷。詢問病史時要注意是否有家族史如血管性血友?。╲WD），在月經(jīng)過多的婦女中，vWD的患病率為5%～15%［4］，美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）推薦對所有的月經(jīng)過多的青春期女性進行vWD的篩查［5］，而且在口服避孕藥使用之前檢測vWD是經(jīng)濟的［6］。對于有顯著出血病史的患者，建議行血小板聚集試驗來評估是否患有血小板功能障礙相關疾?。?］。腹部超聲是青春期女性排除器質(zhì)性疾病和評估內(nèi)膜厚度的常用方法，有性生活史者可行陰道超聲和宮腔鏡檢查。美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）建議對有2～3年病程的13～18歲的無排卵型子宮出血患者進行內(nèi)膜活檢［8］。CT和MRI也可用來協(xié)助檢查，但由于高費用和未被證實的效果而作為檢查的最后選擇［9］。

3　治 療

青春期功血的治療目的是止血，糾正貧血和調(diào)整周期，以期恢復正常內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期。包括藥物治療（激素類、非激素類）和手術治療，臨床以藥物治療為主，在大出血等緊急狀況下或藥物治療沒有效果的情況下進行手術治療。另外，要重視社會心理因素對患者的影響，對其進行心理教育，以提高心理素質(zhì)，促進身心健康。

3.1藥物治療

3.1.1激素類藥物治療

3.1.1.1復方口服避孕藥（COCs）

COCs包含雌激素和孕激素，是青春期功血的一線治療藥物，并且應該持續(xù)服用至少3～6個月［10］。COCs通過誘導子宮內(nèi)膜的周期性脫落而起到止血作用，誘導自然月經(jīng)周期恢復，并且對患者未來的生育和骨密度是沒有影響的［11］。COCs的副作用有頭痛、乳房脹痛、惡心嘔吐、水腫、靜脈血栓等，但沒有證據(jù)提示可致體重增加［12］，對青春期女性來說，靜脈血栓形成的遺傳易感性很低［13］。

連續(xù)使用COCs3個月以上，對于減少青春期女性月經(jīng)出血的頻率和嚴重程度是一個很好的方法，6個隨機對照試驗表明，連續(xù)使用COCs（服用49～365天）與周期性使用（28天后停藥）相比，患者的滿意度、依從性、妊娠率和安全性無明顯差異，但連續(xù)使用COCs對患者的經(jīng)期相關癥狀如頭痛、疲勞、痛經(jīng)等的改善效果更好［14］。但該治療方案時常會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜突破性出血的副作用，可以通過減少服用時間和使用氨甲環(huán)酸來改善。

3.1.1.2孕激素

孕激素可以拮抗雌激素，使子宮內(nèi)膜轉化為分泌期，停藥后功能層內(nèi)膜可完整剝離，然后在自身的雌激素作用下修復，達到止血的目的。具體方法是醋酸甲羥孕酮10 mg/d或者醋酸炔諾酮2.5～5 mg/d，每月服用12天后等待撤退性出血，適用于血紅蛋白＞90 g/L的患者，但不能避孕［15］。而COCs價格低廉，適合有避孕要求的患者，比較孕激素和雌孕激素聯(lián)合治療無排卵型功血的隨機對照試驗有待進一步的開展和研究［16］。研究表明，周期性的口服孕激素治療（服藥21天后停藥，等待撤退性出血）能夠明顯減少月經(jīng)出血量［17］，可以作為月經(jīng)過多患者的一種短期治療方案。一項對176名青春期女性的回顧性研究表明，對于雌激素禁忌和迫切需要控制月經(jīng)出血的患者，使用炔諾酮是一種有效的治療方法［18］。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂，LNG-IUS）通過在子宮內(nèi)膜釋放左炔諾孕酮的局部孕激素作用，使子宮內(nèi)膜轉化，并對其有很強的抑制作用。研究表明，曼月樂能顯著減少74%～97%的月經(jīng)出血量［19］。與每天口服醋酸甲羥孕酮10 mg（月經(jīng)第16天開始，服用10天）相比，曼月樂使用6個月后對提高血紅蛋白和血清鐵蛋白的效果更好［20］。對于青春期女性，尤其是無性生活史的患者，需要考慮盆腔感染性疾病、置入的困難和撤出的風險等因素，曼月樂的接受性和安全性有待進一步的研究。1個179名青春期女性的隊列研究表明，曼月樂使用的1年延續(xù)性是85%，而撤出的發(fā)生率是8%，和成人女性的統(tǒng)計結果具有可比性［21］。

3.1.1.3雌激素

在急性出血的情況下，靜脈給藥結合雌激素25 mg（6 h1次，不超過24 h）的止血作用是非常明顯的，然后用小劑量的口服結合雌激素（2.5 mg/d，共20～25天），并使用甲羥孕酮（10 mg/d，后面的7～10天）［22］。

3.1.2非激素類藥物治療

3.1.2.1氨甲環(huán)酸

氨甲環(huán)酸，是纖維蛋白溶酶原活化作用的競爭性抑制劑，有抗纖維蛋白溶解的作用。每月服用氨甲環(huán)酸（4 g/d，服用4～5天）能夠有效治療月經(jīng)過多，但不減少月經(jīng)持續(xù)時間和調(diào)節(jié)周期。氨甲環(huán)酸在減少月經(jīng)出血量的治療效果上好于安慰劑、NSAIDs、周期性的口服孕激素治療（服藥7～10天）和止血敏，但不及LNG-IUS［23］。雖然氨甲環(huán)酸和周期性的口服孕激素治療（服藥21天）的療效相當，但前者患者的依從性更好、副作用更少［24］。

3.1.2.2非甾體類消炎藥（NSAIDs）

NSAIDs（如布洛芬、萘普生、甲滅酸等）通過抑制環(huán)氧酶來減少前列腺素的合成，降低了內(nèi)膜的前列腺素水平，從而起到減少月經(jīng)出血量的作用。研究表明，NSAIDs能使月經(jīng)出血量減少40%左右，效果好于安慰劑，但不及孕激素和止血芳酸［25］。

3.2手術治療

3.2.1動脈栓塞

文獻報道，一個12歲初潮時的纖溶酶原激活抑制劑缺乏的女性運用子宮動脈栓塞治療危及生命的子宮嚴重出血［26］。當發(fā)生危及生命的嚴重功血和患者不愿子宮切除時，可用子宮動脈栓塞作為快速控制出血的方法。但子宮動脈栓塞對未來生育的長期影響尚不清楚，栓塞物質(zhì)的選擇、栓塞后懷孕的結果以及栓塞再通對未來的生育是否有益等有待進一步研究。

3.2.2子宮內(nèi)膜去除術

子宮內(nèi)膜去除術通過直接破壞子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，達到治療功血的目的，適用于藥物治療無效、不愿子宮切除且無生育要求者，青春期功血的患者需慎重考慮。雖然子宮內(nèi)膜去除術比子宮切除術更微創(chuàng)，近期療效有80%～90%，但31%的患者5年內(nèi)需要再次手術［27］，而且年齡越小的女性再次手術的幾率越高［28］。

3.2.3子宮切除術

對于其他治療方法無效或禁忌、嚴重的青春期功血患者，在充分告知患者及家屬并取得同意的情況下，行保留卵巢的子宮切除術。

綜上所述，青春期功血是影響青春期女性健康的常見疾病，診斷需排除器質(zhì)性和全身性疾病，以藥物治療為主，同時考慮處女膜完整、生育能力保存、心理健康等生理、社會和倫理因素，根據(jù)患者實際情況選擇相應治療方案。

參考文獻

［1］Tsai，M.C.and Goldstein，S.R.Office diagnosis and management of abnormal uterine bleeding［J］.Clin Obstet Gynecol，2012，55（3）：635-650.

［2］武紅利，康文麗，高 偉，高新平.心理因素與青春期女性月經(jīng)異常關系的研究［J］.中國婦幼健康研究，2006，17（2）：73-76.

［3］Munro，M.G.，Critchley，H.O.and Fraser，I.S.The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years： who needs them?［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（4）：259-265.

［4］ACOG Committee Opinion No.451：Von Willebrand disease in women［J］.Obstet Gynecol，2009，114（6）：1439-1443.

［5］Committee Opinion number，263，December，20001.von Willebrand's disease in gynecologic practice［J］.Obstet Gynecol，2001，98（6）：1185-1186.

［6］Sidonio，R.F.，Jr.，Smith，K.J.and Ragni，M.V.Cost-utility analysis of von Willebrand disease screening in adolescents with menorrhagia［J］.J Pediatr，2010，157（3）：456-460，460 e451.

［7］Gresele，P.Diagnosis of inherited platelet functiondisorders： guidance from the SSC of the ISTH［J］.J Thromb Haemost，2015，13（2）：314-322.

［8］Davidson，B.R.，Dipiero，C.M.，Govoni，K.D.，Littleton，S.S.and Neal，J.L.Abnormal uterine bleeding during the reproductive years［J］.J Midwifery Womens Health，2012，57（3）：248-254.

［9］Samuel，N.C.and Clark，T.J.Future research into abnormal uterine bleeding［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21（6）：1023-1040.

［10］Deligeoroglou，E.，Tsimaris，P.，Deliveliotou，A.，Christopoulos，P. and Creatsas，G.Menstrual disorders during adolescence［J］.Pediatr Endocrinol Rev，2006，3 Suppl 1（p.150-159.

［11］FFPRHC Guidance （October，2004） contraceptive choices for young people［J］.J Fam Plann Reprod Health Care，2004，30（4）：237-250； quiz，251.

［12］Gallo，M.F.，Lopez，L.M.，Grimes，D.A.，Schulz，K.F.and Helmerhorst，F(xiàn).M.Combination contraceptives： effects on weigh［J］t.Cochrane Database Syst Rev，2011，9）：CD003987.

［13］Wilkinson，J.P.and Kadir，R.A.Management of abnormal uterine bleeding in adolescents［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2010，23（6 Suppl）：S22-30.

［14］Archer，D.F.Menstrual-cycle-related symptoms： a review of the rationale for continuous use of oral contraceptives［J］.Contracepti on，2006，74（5）：359-366.

［15］Deligeoroglou，E.，Karountzos，V.and Creatsas，G.Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology［J］.Gynecol Endocrinol，2013，29（1）：74-78.

［16］Hickey，M.，Higham，J.M.and Fraser，I.Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation［J］.Cochrane Database Syst Rev，2012，9（p.CD001895.

［17］Lethaby，A.，Irvine，G.and Cameron，I.Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，1）：CD001016.

［18］Santos，M.，Hendry，D.，Sangi-Haghpeykar，H.and Dietrich，J. E.Retrospective review of norethindrone use in adolescents［J］.J Pediatr Adolesc Gynecol，2014，27（1）：41-44.

［19］Stewart，A.，Cummins，C.，Gold，L.，Jordan，R.and Phillips，W.The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia： a systematic review［J］.BJOG，2001，108（1）：74-86.

［20］Kaunitz，A.M.，Bissonnette，F(xiàn).，Monteiro，I.，Lukkari-Lax，E.，DeSanctis，Y.and Jensen，J.Levonorgestrel-releasing intrauterine system for heavy menstrual bleeding improves hemoglobin and ferritin levels［J］.Contraception，2012，86（5）：452-457.

［21］Paterson，H.，Ashton，J.and Harrison-Woolrych，M.A nationwide cohort study of the use of the levonorgestrel intrauterine device in New Zealand adolescents［J］.Contraception，2009，79（6）：433-438.

［22］Deligeoroglou，E.and Tsimaris，P.Menstrual disturbances in puberty［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2010，24（2）：157-171.

［23］Leminen，H.and Hurskainen，R.Tranexamic acid for the treatment of heavy menstrual bleeding： effi cacy and safety［J］.Int J Womens Health，2012，4（p.413-421.

［24］Kriplani，A.，Kulshrestha，V.，Agarwal，N.and Diwakar，S.Role of tranexamic acid in management of dysfunctional uterine bleeding in comparison with medroxyprogesterone acetate［J］.J Obstet Gynaecol，2006，26（7）：673-678.

［25］Lethaby，A.，Duckitt，K.and Farquhar，C.Non-steroidal antiinflammatory drugs for heavy menstrual bleeding［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，1（p.CD000400.

［26］Bowkley，C.W.，Dubel，G.J.，Haas，R.A.，Soares，G.M.and Ahn，S. H.Uterine artery embolization for control of life-threatening hemorrhage at menarche： brief report［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18（1 Pt 1）：127-131.

［27］Dickersin，K.，Munro，M.G.，Clark，M.，Langenberg，P.，Scherer ，R.，F(xiàn)rick，K.，Zhu，Q.，Hallock，L.，Nichols，J.and Yalcinkaya，T. M.Hysterectomy compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding： a randomized controlled trial［J］. Obstet Gynecol，2007，110（6）：1279-1289.

［28］Longinotti，M.K.，Jacobson，G.F.，Hung，Y.Y.and Learman，L. A.Probability of hysterectomy after endometrial ablation［J］.Obstet Gynecol，2008，112（6）：1214-1220.

本文編輯：吳玲麗

【中圖分類號】R711.52

【文獻標識碼】A

【文章編號】ISSN.2095-8803.2016.04.011.03

作者簡介：嚴旭婷（1991-），女，浙江東陽人，研究生，研究方向：婦產(chǎn)科學

Work progress of diagnosis and treatment of blood of puberty

YAN Xu-ting， SONG Yang， QU Fan， ZHOU Jian-hong
（Women's Hospital School of Medicine Zhejiang University， Zhejiang Hangzhou 310006， China）