阿片類藥物相關(guān)性便秘的預(yù)防與干預(yù)研究進(jìn)展

王春香，周依群（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

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阿片類藥物相關(guān)性便秘的預(yù)防與干預(yù)研究進(jìn)展

王春香，周依群
（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

關(guān)鍵詞：阿片類藥物；便秘；相關(guān)性；預(yù)防；干預(yù)

癌痛是中晚期腫瘤患者最為常見的癥狀和主訴之一，阿片類藥物是臨床上治療中、重度疼痛的重要藥物。阿片類止痛藥物包括可待因、雙氫可待因、羥考酮、美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶和曲馬多。在美國(guó)，超過(guò)50%的終末期癌癥患者使用阿片類藥物止痛治療［1］。在歐美國(guó)家，阿片類藥物的廣泛使用使患者的疼痛得到了有效控制，但隨之而來(lái)的阿片類藥物相關(guān)的胃腸道反應(yīng)也開始受到重視［2］。阿片類藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和服藥的依從性，其中便秘是阿片類鎮(zhèn)痛藥物最嚴(yán)重、也是最為突出的不良反應(yīng)。臨床上將這類便秘稱為阿片類藥物相關(guān)性便秘（opioid-induced constipation，OIC）［3］。目前，在普通人群中便秘的發(fā)生率約10%，65歲以上老年人約20%，癌癥患者約50%，晚期癌癥患者約78%，而服用阿片類藥物的癌癥患者便秘的發(fā)生率為90%～100%［4］。OIC如未得到有效控制，可引起腸梗阻等并發(fā)癥，影響疾病的治療，成為緩解疼痛的障礙，使治療中斷?，F(xiàn)將OIC預(yù)防和干預(yù)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 OIC的特點(diǎn)

1.1 OIC的發(fā)生機(jī)制 阿片類藥物鎮(zhèn)痛的原因主要是中樞抑制作用，主要表現(xiàn)為在大腦、脊髓、外周和腦干疼痛中樞具有阿片受體，其中腦干阿片受體密度較高，胃腸道的阿片類受體同樣受到直接作用，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)高張力性延遲，蠕動(dòng)減弱，從而對(duì)排便反射不敏感而發(fā)生便秘［5］。一方面，由于胃腸道平滑肌的痙攣，導(dǎo)致胃排空延遲，同時(shí)腸道內(nèi)出現(xiàn)高滲狀態(tài)，節(jié)律性蠕動(dòng)及腸管推進(jìn)性收縮減弱，腸排空延遲，肛門括約肌痙攣，從而引起糞便傳輸減弱；糞便在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分過(guò)度吸收，糞便硬結(jié)。另一方面，排便反射受大腦排便反射高級(jí)中樞控制，而阿片類藥物對(duì)大腦產(chǎn)生抑制作用，使得排便反射不敏感，從而加劇便秘。

1.2 OIC的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷患者便秘的癥狀包括：排便費(fèi)力、硬便、排便緊迫感、頻率改變和便后不凈等。除了通常使用的便秘定義外，還包括一種“排便失敗”，這對(duì)于從概念上理解便秘是一個(gè)重要的補(bǔ)充，常見于晚期的癌癥患者［6］。

1.3 OIC發(fā)生的特征 OIC不同于普通的功能性便秘，發(fā)生快，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。阿片類藥物產(chǎn)生的其他不良反應(yīng)如惡心、嘔吐和鎮(zhèn)靜等，可以隨著用藥的時(shí)間延長(zhǎng)，個(gè)體逐漸耐受，但患者無(wú)法對(duì)OIC產(chǎn)生耐受，反之持續(xù)在整個(gè)用藥過(guò)程中。因此，對(duì)于腫瘤患者使用阿片類藥物止痛時(shí)，預(yù)防和治療便秘同等重要。不同類型的阿片類藥物所致的便秘程度也不一致。與口服緩釋嗎啡相比，芬太尼貼劑引起的便秘發(fā)生率明顯降低［7］。

1.4 OIC對(duì)機(jī)體的影響 調(diào)查顯示，OIC造成患者的抑郁情緒比疼痛造成的更常見，有些患者甚至寧愿忍受疼痛，也不愿意長(zhǎng)期使用阿片類藥物止痛治療［8］。焦慮可增加盆底肌群的緊張度，從而引起排便時(shí)肛門直腸矛盾運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致便秘，引起惡性循環(huán)［9］。

2 OIC的評(píng)估工具

OIC的診斷和療效評(píng)價(jià)均以患者主訴的癥狀評(píng)估為主。目前，主要使用于臨床實(shí)際的是由Mundipharma Research機(jī)構(gòu)于2002年研制的專用于評(píng)估OIC癥狀的Bowel Function Index（BFI）量表，該量表避免了現(xiàn)有便秘評(píng)估量表?xiàng)l目過(guò)于冗余和僅適合臨床科室試驗(yàn)的缺陷，能夠迅速評(píng)估患者癥狀［10］；指導(dǎo)臨床工作，在國(guó)外應(yīng)用廣泛。該量表共3個(gè)條目，包括排便難易程度、排便不凈感和便秘的總體評(píng)價(jià)3方面，每個(gè)條目均為0～100的數(shù)字評(píng)估表，0表示無(wú)感覺，100表示感覺最強(qiáng)烈，量表總分為3個(gè)條目的平均分，分值越高，便秘的程度越重［11］。

3 OIC的預(yù)防和治療措施

最新版的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)的成人癌痛指南中強(qiáng)調(diào)了采取預(yù)防措施以減輕阿片類藥物引起的不良反應(yīng)的重要性，這是區(qū)別于之前的指南之處。常規(guī)性采取的預(yù)防便秘的措施包括：增加液體的攝入，增加膳食纖維；如果條件允許可以適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量；可遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥，如使用刺激性瀉藥加大便軟化劑（番瀉葉和蘆薈膠囊）。需要強(qiáng)調(diào)的是，隨著阿片類藥物的加量，瀉藥的用量也需增加。若出現(xiàn)了OIC，則需要采取治療措施，如甘油灌腸，使用開塞露或中樞拮抗劑。中樞拮抗劑包括納洛酮、納曲酮和納美芬，其缺點(diǎn)是影響阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。外周拮抗劑主要拮抗胃腸道內(nèi)的u受體，既能緩解便秘又不會(huì)引起撤藥反應(yīng)。甲基納曲酮是美國(guó)開發(fā)的第1個(gè)外周阿片受體拮抗藥。甲基納曲酮不通過(guò)血腦屏障，可緩解阿片類藥物引起的便秘。2014年美國(guó)食品藥品管理局已經(jīng)批準(zhǔn)甲基納曲酮用于治療阿片類藥物引起的便秘，但目前該藥還未在中國(guó)上市［12］。

4 OIC的護(hù)理措施

4.1 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含維生素和纖維素的食物，如多吃水果和蔬菜。芹菜、山藥、韭菜、菠菜、玉米和蘿卜等食物必要時(shí)可以做成菜粥等，使食物纖維在腸道內(nèi)充分吸收水分而膨脹，增加糞便重量和容積，從而刺激腸蠕動(dòng)，激發(fā)便意和排便反射。惡性腫瘤患者進(jìn)食量一般較少，活動(dòng)量減少，對(duì)腸蠕動(dòng)的刺激減弱，增加富含纖維素的食物，可以有效增加大便量，飲用較多溫開水可潤(rùn)滑腸道，從而緩解便秘［13］。周煒等研究薯渣等膳食纖維對(duì)嗎啡所致便秘的治療作用，發(fā)現(xiàn)其能顯著促進(jìn)腸蠕動(dòng)，明顯緩解嗎啡所致的便秘，并且對(duì)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用無(wú)影響。馮作明等［14］提出可以指導(dǎo)患者服用黃芪蜜粥、葵菜粥、胡麻仁粥、紫蘇子粥、香蕉粥、蜂蜜粥和土豆粥等潤(rùn)腸類藥粥等治療阿片類藥物引起的便秘。

4.2 番瀉葉預(yù)防性口服 2011年2月1日，歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（European Association for Pallivative Care，EAPC）更新了《阿片類藥物治療癌痛指南》，該指南中明確指出，有較強(qiáng)級(jí)別的證據(jù)顯示臨床應(yīng)常規(guī)采用輕瀉藥防治OIC，但尚未證據(jù)顯示哪種輕瀉藥的作用顯著［15］。而臨床上番瀉葉已被推薦為治療OIC的一線用藥［16］。主要是因?yàn)榉瑸a葉刺激腸管縱向推進(jìn)性收縮，這一作用可拮抗阿片類藥物的不良反應(yīng)?？勺襻t(yī)囑每天將3～6 g的番瀉葉加200 mL開水泡30 min后，清晨空腹頓服，如出現(xiàn)腹瀉，可將番瀉葉減少1/3，如3 d排黃色軟便1次，繼續(xù)服用，3 d無(wú)大便，可增加番瀉葉劑量或?qū)⒎瑸a葉在微火上煮沸3～5 min后服用。應(yīng)注意有器質(zhì)性梗阻的患者不宜使用。因起效較慢，適合睡前使用，但不宜久用，且容易出現(xiàn)腹痛和腹瀉等癥狀，應(yīng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不能濫用，避免造成不良反應(yīng)。

4.3 杜密克灌腸 相較于常規(guī)肥皂水灌腸法，呂杭［17］研究顯示，通過(guò)杜密克（乳果糖口服液）灌腸可以刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，緩解便秘，同時(shí)恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。代凱利等［18］研究顯示，采用吸痰管開塞露深部灌腸法對(duì)患者刺激小，容易插入結(jié)腸較深的部位，且灌腸量小，在體內(nèi)保留的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，對(duì)腸腔的刺激范圍更大，因而對(duì)糞便的軟化作用更強(qiáng)、更持久，可在年老體弱便秘者中適用。需注意的是灌腸法只能解決頑固性便秘，可偶爾使用，不能從根本上解決便秘這一難題。

4.4 足浴聯(lián)合足部按摩 林彩蓮［19］的足浴聯(lián)合足部按摩治療美施康定致便秘的臨床觀察中，使用足浴40～45℃水約5 000 mL，時(shí)間20 min，按摩足底，取足部胃、小腸、大腸、結(jié)腸、腹腔、神經(jīng)叢、十二指腸和肛門反射區(qū)為主反射區(qū)，腎、輸尿管和膀胱反應(yīng)區(qū)為輔反應(yīng)區(qū)，每日按摩1次，每次30～50 min，按摩后飲水300～500 mL，從而減少便秘的發(fā)生。對(duì)照組為單純應(yīng)用通便靈，兩組患者有效率分別為89.2%和62.7%，提示足浴聯(lián)合足部按摩可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少便秘的發(fā)生。足浴是足底按摩的前期準(zhǔn)備，通過(guò)浴液的溫度刺激，手對(duì)足的揉搓，可以增加足底反射區(qū)的刺激強(qiáng)度，進(jìn)而提高臨床療效。該方法簡(jiǎn)單易行，除足底有病變的患者，使用人群廣泛，推廣方便。對(duì)于口服緩瀉劑后效果不佳的患者，可采用腹部按摩的方法，以臍為中心，按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)，增加小腸和大腸推進(jìn)節(jié)奏性收縮，減少腸道對(duì)水分的重吸收，使糞便軟化排出［20］。

4.5 穴位針灸 蔣益蘭等［21］采用針刺治療OIC患者30例，治療組取雙側(cè)天樞、支溝、上巨虛、足三里、三陰交和氣海穴，對(duì)照組予以開塞露灌腸，兩組患者緩解便秘的有效率分別為93.3%和70%，治療前后癥狀比較，治療組明顯低于對(duì)照組；生活質(zhì)量評(píng)分方面，治療組明顯高于對(duì)照組?？梢娧ㄎ会樉膶?duì)于改善腫瘤患者便秘及其伴隨癥狀，提高生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)特作用。

4.6 心理護(hù)理 采用強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的癌癥患者大部分已經(jīng)處于腫瘤的中晚期，體質(zhì)虛弱且久臥于床，在一定程度上加重了便秘的發(fā)生。而中、重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁情緒表現(xiàn)。在日常護(hù)理中，應(yīng)關(guān)心患者使用阿片類藥物的情況，耐心解釋便秘發(fā)生的原因、癥狀、不良反應(yīng)和防治措施，取得患者的配合。

4.7 環(huán)境 在保證安全的前提下，為便秘患者提供私密、舒適和安靜的排便環(huán)境，避免干擾。此外，建立良好的排便習(xí)慣，每天定時(shí)排便，利用生理規(guī)律建立排便條件反射，可有利排便［22］。

4.8 其他方法 楊紅等［23］調(diào)查指出，通過(guò)摩擦手心的勞宮穴，十指交叉運(yùn)動(dòng)，指壓合谷穴，指壓支溝穴，雙手指互壓運(yùn)動(dòng)的手健操可調(diào)節(jié)大腸氣機(jī)，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，有清心瀉火、消腫止痛的作用，從而調(diào)適陰陽(yáng)平衡，改善便秘癥狀。

5 小結(jié)

減輕OIC的癥狀，了解其發(fā)生特點(diǎn)，選用合適的評(píng)估工具，采取適宜的、有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理措施，不僅關(guān)注住院患者發(fā)生OIC的情況，也應(yīng)關(guān)注居家患者阿片類藥物指導(dǎo)，及早預(yù)防，可提升腫瘤患者的生存質(zhì)量。

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中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0079-04

收稿日期：2016-02-15

作者簡(jiǎn)介：王春香（1983—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

通信作者：周依群（1968—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

基金項(xiàng)目：上海市靜安區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)十百千課題（JWRC2014Q02）。