心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)歸HATCH評(píng)分系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)

彭明

綜述

張樹(shù)龍

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心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)歸HATCH評(píng)分系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)

彭明

綜述

張樹(shù)龍

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HATCH評(píng)分代表高血壓病、年齡、腦缺血事件、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭對(duì)房顫進(jìn)展的影響，適用于評(píng)估一年內(nèi)陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)關(guān)于HATCH評(píng)分對(duì)房顫轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)價(jià)值的研究成為臨床熱點(diǎn)之一，許多研究表明，HATCH評(píng)分與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)及電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律后復(fù)發(fā)有關(guān)，這些提示HATCH評(píng)分對(duì)于房顫的轉(zhuǎn)歸有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。本綜述總結(jié)了近年來(lái)HATCH評(píng)分對(duì)于房顫轉(zhuǎn)歸的綜合評(píng)價(jià)方面的研究進(jìn)展。

HATCH評(píng)分；心房顫動(dòng)；轉(zhuǎn)歸

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，在我國(guó)的患病率為0.77%。房顫可引起較高的死亡率和殘疾率，造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。房顫是一種多病因的異構(gòu)障礙[2]。從臨床角度分析，房顫分為陣發(fā)性和持續(xù)性。持續(xù)性房顫在并發(fā)癥的發(fā)生率方面明顯高于陣發(fā)性房顫，尤其是腦卒中的發(fā)生率[3]。因此，延緩和阻止陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫進(jìn)展具有十分重要的臨床意義[4]。2010年，de Vos等[3]調(diào)查了與房顫進(jìn)展相關(guān)的臨床因素，對(duì)1 219例陣發(fā)性房顫或首次發(fā)現(xiàn)的房顫患者進(jìn)行為期一年的隨訪，結(jié)果178例(15%)房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫，多變量回歸分析結(jié)果顯示，年齡>75歲、合并高血壓、短暫性腦缺血或腦卒中、慢性阻塞性肺疾病以及心力衰竭是房顫進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，由此提出了HATCH評(píng)分系統(tǒng)。受試者工作特征曲線根據(jù)HATCH評(píng)分區(qū)分患者是否有房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(AUC=0.675，95%CI：0.632～0.718，P<0.001)。HATCH評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值高于其他所有房顫進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[年齡(AUC=0.561)，高血壓(AUC=0.564)，短暫性腦缺血或腦卒中(AUC=0.545)，慢性阻塞性肺疾病(AUC=0.542)，心衰(AUC=0.599)]。用回歸系數(shù)作為基準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)每個(gè)因素用來(lái)預(yù)測(cè)房顫進(jìn)展的相對(duì)貢獻(xiàn)分別是：短暫性腦缺血或腦卒中、心力衰竭均為2分，年齡、高血壓和慢性阻塞性肺疾病均為1分，總分為7分。用回歸系數(shù)作為基準(zhǔn)計(jì)算HATCH評(píng)分，評(píng)分>5分的患者接近50%進(jìn)展為持續(xù)性房顫，而評(píng)分為0分的患者只有6%進(jìn)展為持續(xù)性房顫。與那些上述風(fēng)險(xiǎn)因素更少的患者相比，隨著HATCH評(píng)分的增長(zhǎng)，進(jìn)展為持續(xù)性房顫患者比例明顯提高，同時(shí)伴隨著患者住院比例的增大和主要的不良心血管事件發(fā)生率的升高[5]。另外，這個(gè)評(píng)分的某些因素也用來(lái)預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生[6]。本文就心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)歸HATCH評(píng)分系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)綜述如下。

1　房顫與HATCH評(píng)分中各因素的關(guān)系

1.1高血壓

高血壓影響房顫的病理機(jī)制主要在于其導(dǎo)致左室肥厚和左房增大。弗雷明翰心臟研究顯示，左室壁厚度每增加4 mm，房顫發(fā)生的危險(xiǎn)就增加1.3倍[7]。Asher等[8]報(bào)道陣發(fā)性房顫合并高血壓病向持續(xù)性房顫進(jìn)展的OR值為1.52，95%CI為1.05～2.20。左室質(zhì)量每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，房顫發(fā)生的危險(xiǎn)就增加1.2倍[9]。LIFE研究發(fā)現(xiàn)心室肥厚與左房增大和形態(tài)改變有關(guān)，同時(shí)房顫本身也會(huì)使左房直徑增大近2.5 mm[10]。王濤等[11]發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫伴有高血壓病組與不伴有高血壓病組比較，左房平均雙極電壓更高，而低電壓區(qū)的比例更低，提示高血壓可以引起左房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起房顫基質(zhì)改變，促進(jìn)房顫的進(jìn)展與維持。

1.2年齡

年齡是房顫最重要的危險(xiǎn)因素之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，房顫發(fā)病率、血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)均增加，同時(shí)，心房肌本身退行性變、氧化應(yīng)激、心房肌纖維化、心肌內(nèi)淀粉樣變及心肌慢性缺氧程度加重，而且老年人合并心血管疾病的危險(xiǎn)因素增多。Tischer等[12]分析了150 408例(67.6±13.6)歲的患者，線性回歸分析結(jié)果顯示房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在年齡>75歲的患者中顯著增加(OR=2.06，95%CI：2.00～2.18)。de Vos等[3]研究1 219例陣發(fā)性房顫患者，平均隨訪一年，178例房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫，分析發(fā)現(xiàn)這些患者年齡偏大，有更大的潛在的發(fā)生心臟瓣膜病和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Kato等[13]對(duì)首次診斷為房顫的171例患者進(jìn)行了為期14年的隨訪，其中132例(77%)進(jìn)展為慢性房顫(平均5.5%/年)，年齡是進(jìn)展為慢性房顫的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(HR=1.27/10年，95%CI：1.06～1.47)。Kerr等[14]對(duì)757名陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行研究，經(jīng)過(guò)5年隨訪，169例患者進(jìn)展為持續(xù)性房顫，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示年齡每增加10歲，進(jìn)展為持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加40%(HR=1.40，95%CI：1.21～1.63)。Kaplan-Meier分析發(fā)現(xiàn)：患者在第1年內(nèi)進(jìn)展為持續(xù)性房顫的比例是最高的，可達(dá)到8.6%；隨訪至5年，進(jìn)展率緩慢提高到24.7%。

1.3心力衰竭

弗雷明翰心臟研究顯示708例既往無(wú)房顫病史的心力衰竭患者經(jīng)過(guò)平均4.2年的隨訪，22%的患者發(fā)生房顫事件，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)心衰是房顫發(fā)生的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[15]。Tischer等[12]通過(guò)線性回歸因素分析證實(shí)在充血性心力衰竭患者中房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(OR=3.42，95%CI：3.30～3.55)。de Vos等[3]通過(guò)多變量Logistic回歸分析顯示，伴有心力衰竭病史的陣發(fā)性房顫患者，向持續(xù)性房顫進(jìn)展的OR值為2.2，95%CI為1.7～2.9，P<0.01。房顫患病率隨心力衰竭嚴(yán)重程度增加而升高[15]。Ruigómez等[16]報(bào)道伴有心力衰竭的陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫進(jìn)展的OR值為2.5，95%CI為1.8～3.5。且隨著NYHA分級(jí)增加，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加。心衰合并房顫的患者預(yù)后一般較差[17]。一項(xiàng)研究隨訪53 969例慢性心衰患者，最終結(jié)果顯示房顫與患者死亡率密切相關(guān)。研究顯示，34%的慢性心衰患者在住院前有房顫病史，9%的患者在住院期間被診斷為新發(fā)房顫，房顫是心衰患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[18]。房顫和心力衰竭兩種疾病常同時(shí)存在，兩者間存在復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，心力衰竭導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強(qiáng)、心房擴(kuò)張及纖維化，促進(jìn)房顫的進(jìn)展與維持。隨著心功能惡化，房顫的發(fā)生率升高，房顫反復(fù)發(fā)作又促進(jìn)心力衰竭患者的癥狀加重。

1.4慢性阻塞性肺疾病

Tischer等[12]通過(guò)線性回歸因素分析證實(shí)房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者中顯著增加(OR=1.37，95%CI：1.30～1.43)。方天舒等[19]報(bào)道房顫可以導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，并且是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡組房顫的發(fā)生率高達(dá)40%(12/30)，房顫的OR值為6.215。然而，臨床上很難確定房顫發(fā)生的時(shí)間，因而難于判斷房顫與AECOPD的因果關(guān)系，但它們會(huì)共同導(dǎo)致心衰的加重和血流動(dòng)力學(xué)改變。COPD合并永久性房顫患者的血漿B型利鈉肽前體顯著升高，明顯高于對(duì)照組和COPD合并竇性心律組、陣發(fā)性房顫組及持續(xù)性房顫組，提示COPD合并永久性房顫患者更有可能發(fā)生心力衰竭[20]。老年房顫患者預(yù)后的多變量Logistic回歸分析顯示，COPD為影響老年房顫患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.2，95%CI：1.7～2.9，P<0.01)[21]。de Vos等[3]研究發(fā)現(xiàn)COPD是陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=1.51，95%CI：0.95～2.39，P=0.088)。

1.5腦卒中

房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]，房顫患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)顯著增加，較竇性心律者增加5～6倍。盡管指南認(rèn)為陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)一致，然而許多研究證實(shí)持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫比較，前者的卒中發(fā)生率顯著升高。Vanassche等[23]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫相比，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍。CHADS2-VASc評(píng)分與CHADS2可以作為房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，提示房顫導(dǎo)致卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加與多種臨床因素共同作用相關(guān)。胡大一等[24]指出年齡(>75歲)、高血壓、糖尿病、左房血栓、動(dòng)脈收縮壓可以作為房顫發(fā)生卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其中多種因素可以導(dǎo)致心房肌結(jié)構(gòu)改變，促進(jìn)陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫的進(jìn)展。

2　HATCH評(píng)分在房顫中的臨床應(yīng)用

Tischer等[12]的調(diào)查呈現(xiàn)了評(píng)價(jià)房顫的發(fā)生率和HATCH評(píng)分之間相關(guān)性的一個(gè)最大的研究。他們分析了150 408例于2007年至2012年在羅斯托克大學(xué)醫(yī)院住院的患者，年齡(67.6±13.6)歲，平均HATCH評(píng)分為(1.48±1.02)分，其中16%的患者有房顫病史，4%有一過(guò)性腦缺血發(fā)作或腦卒中病史。這個(gè)研究中房顫發(fā)病率更高，因?yàn)楹芏嗷颊呔褪且驗(yàn)榉款澋脑蜃≡?。特別是在心臟內(nèi)科或心臟外科的患者，即使有更低的HATCH評(píng)分，仍顯示超過(guò)20%的高房顫發(fā)生率。結(jié)果房顫的發(fā)病率持續(xù)而顯著地隨HATCH評(píng)分的增加而升高，在HATCH評(píng)分為7分的患者中甚至高達(dá)60%(P<0.001)。HATCH評(píng)分不僅可以預(yù)測(cè)房顫的進(jìn)展，而且還能預(yù)示發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)。另外，評(píng)分也可以用來(lái)評(píng)估腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)已知低風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者口服抗凝藥治療。

Barrett等[25]對(duì)253例急診新發(fā)房顫患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，跟蹤隨訪一年，結(jié)果顯示有61例(24%)進(jìn)展為持續(xù)性房顫，其中28例(46%)又進(jìn)展為永久性房顫，33例(54%)進(jìn)展為持續(xù)性房顫。其中HATCH評(píng)分為0分的患者中有18.8%進(jìn)展為持續(xù)性房顫。HATCH評(píng)分ROC曲線AUC=0.62(95%CI：0.54～0.70)，略低于de Vos等[3]的研究中的AUC=0.675(95%CI：0.632～0.718，P<0.001)。但是此研究中只有2例患者HATCH評(píng)分>5分，以前推薦的分割點(diǎn)在識(shí)別這個(gè)群體中的高風(fēng)險(xiǎn)患者上是無(wú)用的。因此，在新發(fā)房顫的急診患者中，HATCH評(píng)分僅是房顫進(jìn)展適度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

研究表明，HATCH評(píng)分對(duì)房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)價(jià)值。Miao等[26]研究123例房顫患者射頻消融術(shù)效果，平均隨訪一年，結(jié)果顯示與未復(fù)發(fā)組比較，復(fù)發(fā)組HATCH評(píng)分顯著增高，HATCH評(píng)分≥2分者，復(fù)發(fā)的特異度為92.4%。而Tang等[27]對(duì)488例經(jīng)環(huán)肺靜脈消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪(823±532) d后，176例(36.1%)復(fù)發(fā)房顫，在HATCH評(píng)分=0、1、≥2分的患者中，房顫復(fù)發(fā)率分別為36.4%、37.8%和28.3%(P=0.498)，結(jié)果提示復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組的HATCH評(píng)分成分并沒(méi)有不同，單變量分析證實(shí)左房容積、BMI指數(shù)和肺靜脈消融的失敗是房顫再發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。多變量分析中HATCH評(píng)分(HR=0.92，95%CI：0.76～1.12，P=0.406)、BMI指數(shù)(HR=1.03，95%CI：0.98～1.08，P=0.197)，左房直徑(HR=1.02，95%CI：0.99～1.04，P=0.207)或肺靜脈消融(HR=0.60，95%CI：0.33～1.11，P=0.104)無(wú)一是陣發(fā)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。調(diào)整BMI指數(shù)、左房容積和肺靜脈消融后，經(jīng)過(guò)多變量回歸分析，HATCH評(píng)分預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積是0.489(95%CI：0.436～0.562)，提示HATCH評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)房顫射頻消融后復(fù)發(fā)上沒(méi)有價(jià)值。HATCH評(píng)分在房顫射頻消融術(shù)后效果的預(yù)測(cè)價(jià)值在應(yīng)用中存在爭(zhēng)議，可能與病例選擇、隨訪時(shí)間不同有關(guān)，目前仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

Chen等[28]研究了216例無(wú)房顫病史的典型房撲并進(jìn)行射頻消融術(shù)的患者，連續(xù)觀察隨訪，終點(diǎn)為新發(fā)房顫，經(jīng)歷(29.1±18.3)個(gè)月的隨訪，85例患者經(jīng)歷了至少一次房顫事件，多元回歸分析證實(shí)了HATCH評(píng)分(HR=1.784，95%CI：1.352～2.324；P<0.001)與左房?jī)?nèi)徑(HR=1.270；95%CI：1.115～1.426，P<0.001)和房撲射頻消融術(shù)后新發(fā)房顫是獨(dú)立相關(guān)的。HATCH評(píng)分預(yù)測(cè)新發(fā)房顫的ROC曲線下面積是0.743。由HATCH評(píng)分≥2分組和<2分組新發(fā)房顫的發(fā)生率分別為69%和27%(P<0.001)，得出HATCH評(píng)分是典型房撲術(shù)后新發(fā)房顫的一個(gè)有用的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

李帷等[29]對(duì)102例予同步直流電復(fù)律轉(zhuǎn)律的房顫患者進(jìn)行平均12個(gè)月的隨訪，分析發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組HATCH評(píng)分顯著高于未復(fù)發(fā)組。ROC曲線下面積為0.753，95%CI為0.660～0.847，P=0.000 1。提示HATCH評(píng)分對(duì)房顫同步直流電復(fù)律術(shù)后復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)價(jià)值。HATCH評(píng)分越高，電復(fù)律術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的概率越大，并且臨床常用的預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)——左房?jī)?nèi)徑也越大。

徐廣志等[30]研究180名非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(PtfV1)與HATCH評(píng)分之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示兩者呈顯著正相關(guān)(r=0.550，P<0.01)。HATCH評(píng)分≥2分組與HATCH評(píng)分<2分組比較，PtfV1顯著增高。平均隨訪一年后，進(jìn)展為持續(xù)性房顫者其HATCH評(píng)分及PtfV1明顯高于陣發(fā)性房顫患者。病理性房顫組PtfV1和HATCH評(píng)分高于孤立性房顫組，并且PtfV1≥0.070 mm·s預(yù)測(cè)房顫進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的敏感性為70%、特異性為81.8%。

3　展望

陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫的全部機(jī)制至今尚未完全闡釋清楚，盡管對(duì)于房顫的機(jī)制或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)并沒(méi)有新的視角被報(bào)道，被提議的HATCH評(píng)分對(duì)陣發(fā)性房顫進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)具有一定的借鑒價(jià)值，但是在應(yīng)用于臨床實(shí)踐前仍需更多的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。識(shí)別房顫發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)因素的研究應(yīng)集中在這些因素和促進(jìn)房顫發(fā)展的分子物質(zhì)之間的普通的機(jī)械連接上，以利于采取有效對(duì)策治療房顫和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

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Comprehensive evaluation of atrial fibrillation prognosis by HATCH score system

PengMing1,ZhangShu-long2

(1. Department of Cardiology, the Affiliated Puai Hospital of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan Hubei 430000; 2. Heart Center, the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

HATCH score stands for the influence of hypertension, age, cerebral ischemia event, chronic obstructive pulmonary disease and heart failure on the progression of atrial fibrillation(AF). It is applicable to evaluate the risk of paroxysmal AF developing into persistent AF within one year. Whether HATCH score can predict the prognosis of AF has become one of research hotspots clinically in recent years. Many researchers revealed the correlation between HATCH score and recurrence of AF after radiofrequency ablation or electrical conversion to sinus rhythm, which indicates HATCH score has important predictive value for AF prognosis. This review summarizes research advance about the comprehensive evaluation of AF prognosis by HATCH score in recent years.

HATCH score; atrial fibrillation; prognosis

遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013023032)

430000 湖北 武漢，華中科技大學(xué)附屬普愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科(彭明)；116001 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心(張樹(shù)龍)

彭明，住院醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科臨床工作。

張樹(shù)龍，E-mail:zhangshulongmd@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.016

2016-07-26)(本文編輯：李政萍)

R541.75

A

2095-9354(2016)05-0369-04