乳腺癌治療從標準到精準微創(chuàng)

駱成玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心， 北京 100038)

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乳腺癌治療從標準到精準微創(chuàng)

駱成玉*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心， 北京 100038)

【摘要】縱觀100余年來乳腺外科的變革過程，手術(shù)方式的變化體現(xiàn)了對疾病本質(zhì)認識的深入和學(xué)科的發(fā)展。從Halsted經(jīng)典根治手術(shù)到擴大根治性手術(shù)的失敗，再折返回到保留胸肌的改良根治手術(shù)，以致后來的保留乳房手術(shù)，這一路的發(fā)展無不烙下了乳腺癌外科治療向微創(chuàng)與功能方向進展的一步步慘痛的印記。乳腺癌外科治療一直沒有停止過“縮小”手術(shù)，也永無止境。在這樣的背景下，乳腺外科呈現(xiàn)在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上追求個體化、微創(chuàng)化、精準化、保護功能、注重形體和心理康復(fù)的發(fā)展趨勢，開創(chuàng)著一個新的治療時代。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；精準；微創(chuàng)

現(xiàn)代乳腺癌治療歷史中，手術(shù)治療始終是乳腺癌綜合治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。伴隨著乳腺癌臨床及基礎(chǔ)研究的不斷深入，乳腺外科醫(yī)生對乳腺癌治療觀念的轉(zhuǎn)變與更新以及人們對生活質(zhì)量及形體美容的需求，乳腺癌的外科治療方法發(fā)生了幾次重大變化，經(jīng)歷了由小到大，再由大到小的發(fā)展歷程。從Halsted經(jīng)典根治手術(shù)到擴大根治性手術(shù)的失敗，再折返回到保留胸肌的改良根治手術(shù)，以致后來的保留乳房手術(shù)、哨兵淋巴結(jié)活檢、乳腔鏡及其他多種微創(chuàng)手術(shù)，這一路的發(fā)展無不烙下了乳腺癌外科治療向微創(chuàng)精準與功能保留等方向進展的一步步慘痛的印記。乳腺癌外科治療一直沒有停止過“縮小”和“精準”手術(shù)，也永無止境。

1乳腺癌根治術(shù)到保留乳房的轉(zhuǎn)變

19世紀后期，Halsted創(chuàng)建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窩淋巴結(jié)整塊切除的乳腺癌根治性切除術(shù)，使乳腺癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從80%降低到20%左右，長期生存率明顯提高。但事實上這種術(shù)式的療效雖較以前的不規(guī)則切除有了一定提高，但并非很理想。當時人們不僅將局部和區(qū)域復(fù)發(fā)歸咎于手術(shù)不徹底，也把后來發(fā)生的遠處轉(zhuǎn)移歸咎于局部及區(qū)域病灶的后續(xù)轉(zhuǎn)移。因此大范圍的手術(shù)切除被認為是避免任何形式復(fù)發(fā)的根本性措施。但遺憾的是這些創(chuàng)傷更大的手術(shù)實際上既不能進一步降低復(fù)發(fā)率，也不能改善生存率。

此后人們才開始意識到，根治性手術(shù)失敗的主要原因可能是很多患者在手術(shù)前就已經(jīng)存在全身性轉(zhuǎn)移灶。局部手術(shù)切除范圍不論如何擴大也不可能清除這些存在于遠隔部位的病灶，因此無止境地擴大手術(shù)切除范圍只能徒勞地增加局部創(chuàng)傷，加重局部畸形和功能障礙，而不會提高生存機會?；谏鲜鲈O(shè)想，人們開始在病期較早、病灶沒有固定于胸肌的患者進行保留胸肌的手術(shù)探索，這就是改良根治術(shù)。

改良根治術(shù)的成功使人們更加相信原已存在的全身性微小轉(zhuǎn)移才是乳腺癌術(shù)后致死的根本原因。于是開始懷疑改良根治術(shù)是否已經(jīng)是適度治療，在不降低患者長期生存機會的前提下是否還有再縮小手術(shù)切除范圍的可能。至20世紀70年代“乳腺癌是一種全身性疾病”的理論，確立了保留乳房的乳腺癌手術(shù)在早期乳腺癌外科治療中的重要地位。

2乳腺外科正步入精準微創(chuàng)與功能時代

縱觀100余年來乳腺外科的變革過程，手術(shù)方式的變化體現(xiàn)了對疾病本質(zhì)認識的深入、體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)進步和支撐這些技術(shù)的學(xué)科的發(fā)展、也體現(xiàn)了人文學(xué)對醫(yī)學(xué)的深刻影響以及社會公眾對疾病治療效果的新要求:不但要治愈疾病而且要實現(xiàn)生理和心理的康復(fù)。乳腺癌臨床治療的目標是提高生存率、改善生活質(zhì)量。在這樣的背景下，乳腺外科呈現(xiàn)在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上追求精準微創(chuàng)與功能治療成為乳腺外科發(fā)展的必然趨勢[1-3]。乳腺微創(chuàng)與功能治療的理念和實踐正在逐步改變著乳腺外科臨床治療的面貌，手術(shù)微創(chuàng)、功能保留等各種人性化治療成了乳腺外科臨床實踐的必然選擇。

3腋窩淋巴結(jié)清掃范圍日趨保守和微創(chuàng)

在根治術(shù)的年代，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection， ALND)的常規(guī)范圍包括所有的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級淋巴結(jié)，有時甚至還包括鎖骨上窩的部分淋巴結(jié)。這樣大范圍的清掃后，上肢慢性淋巴水腫和活動障礙的發(fā)生機會和嚴重程度都十分可觀。隨著臨床研究的不斷累積，人們開始對Ⅲ級淋巴結(jié)的常規(guī)清掃也產(chǎn)生了懷疑。研究[4-7]顯示，Ⅲ級淋巴結(jié)的數(shù)量很少，一般只有2個左右。而另一方面，Ⅲ級淋巴結(jié)所處的部位卻是在腋窩的最高處，術(shù)野的顯露最為困難，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷也最難以滿意彌補。而當Ⅰ、Ⅱ級淋巴結(jié)沒有發(fā)生明顯轉(zhuǎn)移的患者，Ⅲ級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性十分有限。因此免除對Ⅲ級淋巴結(jié)的常規(guī)清掃一般并不會影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的判斷。更加重要的是，目前并沒有研究證實，在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結(jié)沒有明顯轉(zhuǎn)移時，Ⅲ級淋巴結(jié)的清掃會提高患者的生存機會。20世紀90年代初，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health， NIH)的共識會議明確提出，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的常規(guī)清掃范圍是Ⅰ、Ⅱ級淋巴結(jié)，只有在Ⅰ、Ⅱ級淋巴結(jié)有肉眼可見的明顯轉(zhuǎn)移時，才考慮加行Ⅲ級淋巴結(jié)清掃。

4哨兵淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy， SLNB)用于乳腺癌臨床診治

ALND本身對腋窩淋巴結(jié)陰性者有弊無利，術(shù)后合并癥，特別是上肢淋巴水腫，給患者造成極大的痛苦，是目前國內(nèi)、外臨床治療上的一大難題。有許多學(xué)者對早期乳腺癌行ALND的必要性提出質(zhì)疑，并開始進行挑戰(zhàn)性探索，試圖以SLNB來取代常規(guī)的ALND。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均提示核素和染料雙標記的方法提高了SLNB的成功率和準確率[8-9]。

5傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)還存在一些固有缺陷

1)常規(guī)乳腺癌手術(shù)程序是先切除乳房或腫瘤，然后行腋窩淋巴結(jié)清掃。乳房手術(shù)時常難以避免對腫瘤擠壓、牽扯，而此時腫瘤引流的血管、淋巴管仍然開放，已有研究[10]證實可能增加腫瘤細胞經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移的機會。2)常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)(conventionally axillary lymph node dissection， CALND)可能引起諸如上肢功能障礙、水腫等難以糾正的合并癥，一旦發(fā)生則缺少長期有效的治療方法，嚴重影響患者生活質(zhì)量；3)常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃后腋窩處留有的切口疤痕不僅影響美觀，也不同程度地影響了肩關(guān)節(jié)正常的活動；4)患者在仰臥的手術(shù)體位時，對于常規(guī)開放性手術(shù)，醫(yī)生視野是從上往下，腋窩暴露不佳。在解剖分離腋靜脈胸小肌外側(cè)部分、胸背神經(jīng)血管時還算方便，但分離解剖胸小肌后方第二水平和第三水平、胸長神經(jīng)以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結(jié)時，就必須用拉勾將胸大肌或胸小肌向內(nèi)側(cè)用力拉開[11-12]。上述臨床困惑不能用常規(guī)手術(shù)方法解決，迫切需要發(fā)展新的外科技術(shù)，從而進一步改善患者生存率和術(shù)后生活質(zhì)量。引入和建立新的乳腺癌外科治療技術(shù)，是克服傳統(tǒng)手術(shù)缺陷、減少復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量的有效手段。

6微創(chuàng)外科技術(shù)的進步促進了乳腔鏡手術(shù)的發(fā)展

20世紀后期臨床外科學(xué)的重大進步之一是微創(chuàng)外科理論逐漸成熟和作為微創(chuàng)外科重要標志的腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展。以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有精準、微創(chuàng)和保護功能的優(yōu)點，代表了21世紀外科的發(fā)展趨勢。腔鏡技術(shù)在外科眾多領(lǐng)域重要疾病手術(shù)中(甚至包括腔鏡肝移植、腔鏡心臟手術(shù)、腔鏡腦外手術(shù)等等)的廣泛應(yīng)用明顯改善了外科治療效果，并對外科治療觀念產(chǎn)生了重要的影響。這些微創(chuàng)技術(shù)的成熟和成功的臨床實踐為乳腺外科發(fā)展提供了可資借鑒的理論和技術(shù)，為解決乳腺癌外科治療難題提供了新思路[13-14]。

乳腔鏡(mastoscopy)手術(shù)在技術(shù)上整合了乳腺外科、整形外科和腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，改變了傳統(tǒng)的手術(shù)概念和操作方法。乳腔鏡技術(shù)的發(fā)展突出體現(xiàn)了“生物、社會、心理”醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵?，F(xiàn)代外科提倡在治療疾病的同時盡可能考慮到患者的精神、心理健康，追求手術(shù)微創(chuàng)傷和努力達到切除徹底性與治療效果始終是外科的一對對立統(tǒng)一的矛盾。乳房作為女性重要性征器官，手術(shù)治愈乳房疾病與盡可能保留患者的乳房美容效果的矛盾更為突出。乳腔鏡技術(shù)屬于技術(shù)創(chuàng)新，雖然并未改變?nèi)橄偻饪茖W(xué)的本質(zhì)，但已從多方面改變了現(xiàn)行乳腺手術(shù)技術(shù)的面貌，克服了部分傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷和不足，改善了部分乳腺疾病手術(shù)治療效果，提高了乳腺疾病手術(shù)效果和患者術(shù)后生活質(zhì)量，使患者的收益度提高[15-17]。乳腔鏡手術(shù)以其特有的優(yōu)勢和治療效果，在諸多方面己經(jīng)和正在改變傳統(tǒng)乳腺外科的治療方法和理念，是應(yīng)用外科新理論和技術(shù)解決現(xiàn)有臨床問題、在治療疾病的同時探索患者生理和心理康復(fù)方法的成功典范。

7乳腔鏡手術(shù)的逐步成熟

乳腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了十余年的探索和發(fā)展，己經(jīng)形成了完整的、具有獨特方法和技巧的?？剖中g(shù)技術(shù)，相關(guān)的技術(shù)要點，包括手術(shù)入路、操作空間建立、手術(shù)程序、合并癥防治方法以及圍術(shù)期處理等形成了較完整的程序和操作規(guī)范。尤其特別的是，乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)(mastoscopic axillary lymph node dissection, MALND)在保證腋窩淋巴結(jié)清掃效果前提下，進一步降低了手術(shù)合并癥而獲得較好的上肢功能、較佳的胸部及腋窩美觀及其由此產(chǎn)生的乳房功能效果，其在乳腺癌外科治療中的作用和地位也逐漸清蜥[18-19]。

7.1“隱蔽”“縮小”保乳手術(shù)切口

對可保留乳房的乳腺癌手術(shù)，仍然存在胸部瘢痕和保留乳房的形態(tài)欠佳等問題。腔鏡輔助的保留乳房乳腺癌切除術(shù)，充分利用腔鏡可以遠離病灶部位入路進行手術(shù)的優(yōu)點，使保留乳房的美容效果更加突出。同時，乳腔鏡手術(shù)避免了常規(guī)手術(shù)對腫瘤的擠壓，通過皮膚懸吊或氣腔真正做到非接觸性手術(shù)。即可達到常規(guī)保留乳房手術(shù)的要求，又突出了創(chuàng)新手術(shù)的特點，彌補了常規(guī)手術(shù)的諸多不足。

7.2乳腔鏡皮下乳腺切除術(shù)

乳腔鏡皮下乳腺切除術(shù)較以往單純?nèi)榉壳谐统Ｒ?guī)直視下皮下乳腺切除術(shù)在美學(xué)效果上有較大的進步，更便于術(shù)后整形。主要適應(yīng)證有：巨大男性乳房發(fā)育，乳房不大的女性乳腺多發(fā)性良性病變(如纖維囊性增生癥、乳頭狀瘤病)及早Ⅱ期以下乳腺癌不愿或不宜保乳者。乳腔鏡皮下乳腺腺體切除一期假體植入術(shù)在手術(shù)的徹底性和保留乳房美觀的效果上，已顯示明顯優(yōu)勢，尤其對腫瘤相對較大或乳房較小而保留乳房手術(shù)后美容效果不佳的患者是較合理的手術(shù)方式。

7.3乳腔鏡輔助小切口乳腺癌改良根治術(shù)

乳腔鏡輔助小切口手術(shù)可以達到與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相同的腫瘤切除效果和淋巴結(jié)清掃范圍，可以避免常規(guī)手術(shù)中對腫瘤的擠壓，真正做到無接觸(no touch)手術(shù)。突出的美容效果使人們看到了乳腺癌手術(shù)最終擺脫胸壁巨大、丑陋切口瘢痕的可能性，且因保留了更多的胸部皮膚為二期整形手術(shù)創(chuàng)造了條件。患者術(shù)后精神和心理康復(fù)具有常規(guī)手術(shù)難以達到的突出效果，提高患者自信心和生活質(zhì)量，已被患者很好的接受。

7.4乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(MALND)

1)MALND的優(yōu)勢：乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)特殊的手術(shù)視野，實現(xiàn)了腋窩解剖結(jié)構(gòu)的清晰暴露，使原本十分隱蔽但有用的腋窩解剖結(jié)構(gòu)實現(xiàn)了理想又方便的保留，充分體現(xiàn)了乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)的微創(chuàng)和功能效果，顯著改觀了腋窩淋巴切除手術(shù)的面貌。在保證手術(shù)安全可靠和腫瘤切除的前提下，最大限度減少了常規(guī)腋窩淋巴清掃手術(shù)后一些合并癥的發(fā)生和功能性損害，獲得了手術(shù)微創(chuàng)、功能保留和外形美觀三重效果。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)切除手術(shù)已在全世界多家醫(yī)療中心逐步開展，并呈現(xiàn)出快速發(fā)展勢頭，其優(yōu)越性已經(jīng)顯現(xiàn)，受到醫(yī)患雙方歡迎，已成為具有巨大臨床潛力和良好前景的新的手術(shù)治療方式。已有多個中心采用相同方法對該技術(shù)的可行性和安全性進行了驗證評價。MALND手術(shù)的切除淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)后癥狀、引流時間、引流液量等指標，與常規(guī)開放性手術(shù)組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而長期合并癥如上肢功能障礙、嚴重的疼痛、水腫以及與活動有關(guān)的合并癥，乳腔鏡手術(shù)組比常規(guī)手術(shù)組明顯減少。筆者的大宗病例中期隨訪5年以上的前瞻性研究[20-21]還發(fā)現(xiàn)，遠處轉(zhuǎn)移已有明顯減少。

MALND除了具備前述的三重優(yōu)勢外，其顯著特點還集中體現(xiàn)在以下2個主要方面：①腔鏡視野角度的改變：腔鏡視野正好是水平的、由外向內(nèi)正對手術(shù)解剖區(qū)域，使得胸長神經(jīng)、第二水平和第三水平以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結(jié)的解剖分離比常規(guī)開放性手術(shù)更容易。②手術(shù)順序的反轉(zhuǎn)：MALND先清掃腋窩淋巴結(jié)后切除腫瘤阻斷癌細胞經(jīng)血液和淋巴擴散的途徑，更符合腫瘤外科手術(shù)原則。

2)MALND的開展推動了局部麻醉、當天(day operation)乳腺癌手術(shù)的臨床進程：乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)腋窩脂肪溶解液成分為0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液、蒸餾水，并含有利多卡因。利多卡因不僅具有溶脂功效，更無疑起到了膨脹性局部麻醉作用，在注射部位實施手術(shù)操作是無痛的，能夠滿足腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的需要。所以，單靠腋窩脂肪溶解抽吸液的局部麻醉實施乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)臨床可行、手術(shù)安全。因此，局部浸潤麻醉或配合靜脈強化麻醉對某些特殊患者無疑是另一種良好的選擇，臨床方便、可行，外科手術(shù)安全性提高，更為日后開展乳腺癌當日手術(shù)提供了初步的臨床基礎(chǔ)[6,22-23]。

7.5乳腔鏡手術(shù)解決和改善了乳腺外科的部分難題

內(nèi)乳淋巴結(jié)是腫瘤位于乳腺內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。乳腺癌擴大根治術(shù)被棄用后內(nèi)乳區(qū)轉(zhuǎn)移外科治療成為盲區(qū)。采用雙腔氣管插管麻醉和經(jīng)肋間入路腔鏡乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)，解決了不切除肋軟骨清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的臨床難題。且因為經(jīng)胸腔內(nèi)手術(shù)視野寬闊，探查徹底，手術(shù)清掃更加徹底、更加安全。聚丙烯酰胺水凝膠類注射式隆乳術(shù)后出現(xiàn)合并癥時，隆乳劑常擴散至整個乳房內(nèi)形成分隔包裹，甚至超出乳房范圍。常規(guī)手術(shù)難以在不破壞乳房整體形態(tài)的前提下通過一個或幾個切口將隆乳劑完全取出，是目前用常規(guī)治療方法尚無法解決的臨床難題。腔鏡手術(shù)治療注射式隆乳術(shù)后合并癥，經(jīng)部分吸脂建立操作空間后腔鏡能進入乳房各間隙、可以在盡量保持乳房美觀的前提下最大限度地取出隆乳劑。解決了注射式隆乳術(shù)后出現(xiàn)合并癥難以手術(shù)治療的又一臨床難題。

8乳腺癌術(shù)后乳房重建的要求逐漸高漲

乳房重建對乳腺癌根治術(shù)的婦女能消除或減輕其消極心理，將恢復(fù)女性完整的形體美，消除因喪失乳房而帶來的心理障礙，恢復(fù)其自尊、自信及社會參與意識，改善患者生活質(zhì)量。臨床多數(shù)乳腺癌患者對于術(shù)后造成的乳房缺損不能接受，希望通過各種方式改善外觀。目前，從技術(shù)上講，任何乳腺癌患者只要愿意，乳房切除術(shù)后重建都是可能的[24]?；瘜W(xué)藥物治療(以下簡稱化療)對再造乳房沒有影響。放射治療(以下簡稱放療)不適用于假體再造者，可導(dǎo)致包膜攣縮，乳房變硬畸形；自體組織移植再造者，對于放射治療有一定的耐受力，但劑量過大也可導(dǎo)致局部畸形，影響再造乳房的形態(tài)。晚期乳腺癌患者并非乳房再造的最佳適應(yīng)證，對于有再造要求的患者可以考慮，胸壁創(chuàng)面較大，傷口關(guān)閉困難，可以用乳房再造的方法覆蓋創(chuàng)面。

9消融治療乳腺腫瘤

乳腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的臨床逐步推廣，促使人們進一步探索如何采用非外科手段微創(chuàng)化的局部精準處理乳腺原發(fā)腫瘤。聚焦超聲、射頻、聚焦微波熱療、冷凍治療、激光組織間治療、電化學(xué)療法、光動力治療和近距離放射治療等新技術(shù)在乳腺癌治療方面成功的臨床試驗已初見端倪，被稱為“沒有手術(shù)刀的外科手術(shù)”。這其中聚焦超聲、微波消融治療乳腺癌最引人注目，取得了很好的療效[25-27]。隨著外科治療理念的革新和技術(shù)的發(fā)展，治療手段日益多樣，消融治療作為原位物理消融技術(shù)，其應(yīng)用符合治療微創(chuàng)化、精準化的趨勢，且在乳腺癌的治療中獨具優(yōu)勢。目前，消融治療乳腺癌的研究報道還不多， 尤其缺乏消融后的臨床數(shù)據(jù)，仍需對固化病灶進行長期的病理隨訪觀察。

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編輯陳瑞芳

A paradigm shift from standard to precisely minimal invasion in breast cancer.

Luo Chengyu*

(InvasiveCenter,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038，China)

【Abstract】Throughout the transformation process of breast surgery over 100 years, the change of the operation ways represents the deeper insight to disease essence and the discipline development. From the Halsted classical operation to the failure of expanded radical surgery, returning to retain modified radical surgery with reservation of musculus pectoralis and breast conserving surgery, the improvement ironed the grieved mark in breast cancer surgical treatment towards minimally invasive and functional directions. Breast cancer surgical treatment has not stopped “the reduction” of the surgery, also forever without limits. Under such background, breast surgery presents a development tendency pursuing the individualized, minimally invasive, precise, the functional, the physique and the psychological recovery based on standardized treatment. This is founding a new treatment time.

【Key words】breast cancer; precision; minimal invasion

基金項目：北京市衛(wèi)生系統(tǒng)215工程首批高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃項目資助(2009-3-67)。This study was supported by The First High Level Health Technical Personnel Training Plan of Beijing Health System 215 Program(2009-3-67).

*Corresponding author， E-mail：luochengyu@163.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.015]

【中圖分類號】R 737.9

(收稿日期：2016-03-25)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-06-0719∶07網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1907.056.html

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