癌性疼痛的臨床治療現(xiàn)狀與護(hù)理進(jìn)展

徐偉豪，邵　鵬（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上?！?01112）

癌性疼痛的臨床治療現(xiàn)狀與護(hù)理進(jìn)展

徐偉豪，邵鵬
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海201112）

癌性疼痛；治療現(xiàn)狀；護(hù)理進(jìn)展

癌癥患者的自覺(jué)癥狀中，癌痛的發(fā)生率為最高。據(jù)報(bào)道，每天有350萬(wàn)以上的癌癥患者有疼痛癥狀，其中50%屬于劇烈疼痛［1］。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決癌痛甚為重要?，F(xiàn)今隨著科技的發(fā)展，許多阿片類緩釋片的誕生及新技術(shù)的開(kāi)展，很好地緩解了患者的部分疼痛。但是大部分藥物及治療方法也給患者帶來(lái)了許多不良反應(yīng)。與此同時(shí)，疼痛對(duì)于患者是一種負(fù)性生活事件，給其帶來(lái)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激。護(hù)理人員在患者治療期間做好治療及心理的護(hù)理是相當(dāng)重要的，但許多醫(yī)護(hù)人員常常忽略這一點(diǎn)，為了解其重要性，現(xiàn)將癌痛治療及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1　癌性疼痛分類［2］

1.1根據(jù)機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)可分為3種類型①銳痛：是一種尖銳刺痛，在刺激時(shí)很快發(fā)生，撤除刺激后很快消失，定位準(zhǔn)確。②慢痛：是一種定位不準(zhǔn)確的燒灼痛，癥狀起始慢，作用時(shí)間較持久，并伴有情緒反應(yīng)及心血管和呼吸系統(tǒng)的變化。③深痛：對(duì)機(jī)械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥等刺激敏感，發(fā)生緩慢、持續(xù)，定位不精確，對(duì)刺激分辨能力差。多為來(lái)自于內(nèi)臟及身體深部接受器受刺激導(dǎo)致的深痛。

1.2根據(jù)疼痛的時(shí)間可分為3種類型①急性疼痛：接受傷害刺激后即刻產(chǎn)生疼痛，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間有限，去除刺激因素后很快緩解，通常對(duì)多種鎮(zhèn)痛治療有效。②慢性疼痛：指持續(xù)幾個(gè)月以上的疼痛。常伴有抑郁、信心喪失、較難用鎮(zhèn)痛方法取得效果。③偶發(fā)疼痛：指活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的疼痛。通常由機(jī)械因素引起。如椎體萎陷造成不穩(wěn)定脊柱或骨轉(zhuǎn)移的骨折。

1.3根據(jù)疼痛的病理生理機(jī)制分為3種類型①軀體痛：是由于皮膚和深部組織中傷害感受器的激活而產(chǎn)生，特點(diǎn)是酸痛、咬痛。骨轉(zhuǎn)移和手術(shù)后疼痛就是軀體疼痛的典型例子。②內(nèi)臟痛：由胸部和腹部?jī)?nèi)臟被浸潤(rùn)、壓迫、膨脹或牽張所引起。這種疼痛定位差，常被描述為深部或擠壓般疼痛，而且常被認(rèn)為起源于遠(yuǎn)離病灶部位的皮膚局部。如心肌缺血時(shí)，會(huì)發(fā)生左肩和左上臂的疼痛。內(nèi)臟痛通常伴有骨骼肌的收縮和痙攣，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。還可伴有植物神經(jīng)反射的表現(xiàn)。如心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、出汗等。③神經(jīng)痛：由腫瘤增長(zhǎng)或癌癥治療引起的末梢和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致。這種疼痛可伴有運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能喪失，特點(diǎn)是燒灼樣或鉗夾樣的陣發(fā)性疼痛。臂叢和腰骶神經(jīng)叢就是這類疼痛的例子。

2　癌性疼痛治療方法及藥物

2.1三階梯用藥原則［3］①非甾體抗炎藥：扶他林，西樂(lè)葆，散利痛等。該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對(duì)前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛非常有效。②非甾體抗炎藥結(jié)合弱阿片類藥物：可待因、曲馬多和泰勒寧等。③強(qiáng)阿片類藥物：美施康定、奧施康定和芬太尼貼劑等。

2.2神經(jīng)阻滯將神經(jīng)毀損藥注入硬膜下間隙腔，阻滯脊神經(jīng)傳導(dǎo)，產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛的方法。與末梢神經(jīng)阻滯相比，硬膜下間隙阻滯可同時(shí)阻斷軀體和自主神經(jīng)。阻滯范圍較大［4］。

2.3低濃度嗎啡硬膜外推注根據(jù)疼痛所在部位，選用相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，以 0.02%鹽酸嗎啡以生理鹽水10 mL稀釋，注入硬膜外腔，注藥后2～10 min自覺(jué)疼痛有不同程度緩解，情緒改善，多數(shù)患者夜間能安靜入睡，緩解時(shí)間大于12 h，一般每日給藥1次即可。如將注射端封閉于無(wú)菌瓶?jī)?nèi)，將置管部位以無(wú)菌敷料包扎，可反復(fù)注射。置管一般保留20 d，最長(zhǎng)達(dá)37 d［5］。

2.4中醫(yī)治療

2.4.1中藥止痛擦劑［6］基本方組成：元胡、丹參、烏藥、蚤休、地鱉蟲(chóng)、血竭和冰片。緩解率79.2%，與強(qiáng)痛定相近，緩解時(shí)間較強(qiáng)痛定長(zhǎng)。該法優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)皮膚吸收，無(wú)創(chuàng)傷，發(fā)揮藥效快，操作簡(jiǎn)單、安全，毒副作用小，無(wú)藥物依賴性，對(duì)輕度疼痛效果好。

2.4.2水針治療［7］根據(jù)病種和疼痛部位不同選取不同穴位，以顱痛定、地塞米松和維生素B12穴位注射，用于中醫(yī)傳統(tǒng)的針刺，通過(guò)經(jīng)絡(luò)起鎮(zhèn)痛作用，又結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，用藥物調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，有確切的止痛效果，對(duì)中晚期癌痛有效率達(dá)100%。

3　護(hù)士在癌痛治療中的作用

3.1準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)、評(píng)估患者的疼痛目前臨床最常用的疼痛評(píng)估方法有3種，包括自述評(píng)估法、生理評(píng)估法和行為評(píng)估法。其中自述評(píng)估法包括視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）和Wong—Banker面部表情量表法［8］?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，護(hù)理人員首先要相信患者疼痛是真實(shí)存在的，在護(hù)理單上詳細(xì)記錄，每天定時(shí)評(píng)估，如果VAS超過(guò)5分以上，則疼痛評(píng)估改為3次/d，同時(shí)通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予處理。護(hù)士每天在醫(yī)療護(hù)理晨會(huì)交班上報(bào)告應(yīng)用止痛藥物患者早晨的疼痛分值。

3.2藥物治療護(hù)理①注重階梯給藥。臨床實(shí)施時(shí)要根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)，結(jié)合藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)以及對(duì)患者疼痛評(píng)估結(jié)果，給予藥物治療［9］。②按療效給藥。每種藥物均有推薦劑量和安全劑量，特別是腫瘤患者疼痛原因復(fù)雜，個(gè)體差異大，所以臨床必須根據(jù)具體情況給藥，使疼痛得到緩解的最低有效劑量就是正確的劑量。③按時(shí)給藥。以往錯(cuò)誤的觀念是按需給藥，患者疼痛時(shí)才考慮給予藥物治療，現(xiàn)在這一觀點(diǎn)得到糾正，按時(shí)用藥治療，90%以上的腫瘤患者可以得到緩解。鎮(zhèn)痛藥物按照規(guī)律定時(shí)給予，而不是需要時(shí)才給，下一次用藥應(yīng)在上次藥物藥效消失之前給予，要達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的［10］。④根據(jù)藥物的特點(diǎn)實(shí)施合理給藥。每種藥物的作用機(jī)制和藥理學(xué)特點(diǎn)不同，所以臨床要根據(jù)患者具體情況特別是藥物治療效果和不良反應(yīng)來(lái)調(diào)整種類和劑量［11］。⑤口服給藥?；颊哌x用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)盡量采用口服方式，口服用藥具有創(chuàng)傷小、服用經(jīng)濟(jì)、方便、可長(zhǎng)期應(yīng)用等特點(diǎn)。如果患者無(wú)法口服給藥則采用經(jīng)皮無(wú)創(chuàng)性以及直腸給藥，然后才選擇輸液、介入等有創(chuàng)給藥或治療［12］。

3.3心理護(hù)理①減輕患者的心理壓力。大多數(shù)癌癥患者由于疼痛會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、悲觀厭世等情緒，這些現(xiàn)象對(duì)治療極為不利。針對(duì)患者的心理情況，及時(shí)采取以下措施：向患者講解有關(guān)疼痛的知識(shí)，使患者明白疼痛產(chǎn)生的主要原因、疼痛發(fā)作的類型以及目前疼痛治療方法及有效性，從而增強(qiáng)患者與疾病作斗爭(zhēng)的信心，遵從醫(yī)囑，積極配合治療。②緩解患者的緊張性疼痛。幫助患者放松，疼痛加劇時(shí)指導(dǎo)患者放松，有意識(shí)地訓(xùn)練患者的意志和毅力，患者短暫疼痛可采用換氣、打呵欠的方法緩解。持續(xù)疼痛可指導(dǎo)患者屈膝、屈髖、放松全身肌肉、閉目養(yǎng)神及緩慢呼氣?？捎谑覂?nèi)放置花、報(bào)刊和電視機(jī)等，分散其注意力，使患者在精神和肉體上從應(yīng)激中解放出來(lái)，消除或緩解緊張性疼痛。③暗示療法。不良的暗示可使患者感覺(jué)疼痛加重，而采用良好的暗示療法可使患者感覺(jué)疼痛減輕，（如您看起來(lái)比昨天精神好許多、您真堅(jiān)強(qiáng)的語(yǔ)言暗示）?；颊呤艿絼e人的肯定，他們會(huì)保持好的心情，這樣可消除患者焦慮、緊張、恐懼的不良情緒，提高其對(duì)疼痛的耐受力，從而達(dá)到減輕疼痛的效果［13］。在美國(guó)的《癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐》中指出，在醫(yī)務(wù)人員疼痛的治療計(jì)劃中，應(yīng)包括對(duì)患者和家屬進(jìn)行疼痛及治療方面的教育。護(hù)士是患者及家屬的指導(dǎo)者和教育者，護(hù)士負(fù)責(zé)患者及家屬疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教工作，向他們宣教如何應(yīng)用疼痛評(píng)估工具、如何表達(dá)疼痛，讓那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性等，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理也十分重要［14］。

4　小結(jié)

目前很多護(hù)理專家認(rèn)為，妨礙有效止痛的主要問(wèn)題不僅是護(hù)士對(duì)麻醉藥的藥理作用缺乏理解，而且對(duì)人的生命質(zhì)量及護(hù)理工作性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，即frank所指導(dǎo)的“四不愿綜合征”，醫(yī)師不愿意開(kāi)足量的藥，藥房不愿意發(fā)足量的藥，護(hù)士、家屬不愿意給足量的藥，患者不愿接受足量的止痛藥［15］。未能控制的癌痛普遍存在，許多患者疼痛得不到有效的緩解，其關(guān)鍵原因在于缺乏完善的疼痛相關(guān)的知識(shí)和技能，也成為廣大患者疼痛得不到有效控制的重要原因之一［16］。基于以上幾點(diǎn)，表明了護(hù)士在癌性疼痛的治療上所起的作用及護(hù)理觀念上的更新相當(dāng)重要［17］。治療癌性疼痛的方法推陳出新，各種新型藥物也紛紛問(wèn)世，護(hù)理人員必須在護(hù)理觀念上作出改進(jìn)和更新，加強(qiáng)學(xué)習(xí)從而思考，制定出更加完善、更加準(zhǔn)確的護(hù)理指導(dǎo)。

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R473.73

A

1009-8399（2016）04-0088-03

2016-01-15

徐偉豪（1989—），男，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

邵鵬（1986—），女，護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。