經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室☆

張圣旭 張萬宏 王景波 吳恒浩 鄭光明 李革軍 張海軍

經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室☆

張圣旭*張萬宏*王景波*吳恒浩*鄭光明*李革軍*張海軍*

目的 探討經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)小腦出血破入腦室的方法及療效。方法回顧性分析85例經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療的小腦出血破入腦室患者的臨床資料，采用格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)對術(shù)后患者進(jìn)行評估。結(jié)果85例患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT，70例血腫清除＞90%，15例血腫清除70%～90%，平均住院20 d，出院后隨訪3個(gè)月，GOS評分：恢復(fù)良好60例(70.6%)，中度殘疾10例(11.7%)，重度殘疾5例（5.9%），植物生存3例（3.5%），死亡7例(8%)。存活者28例存在惡心嘔吐，10例眩暈，15例共濟(jì)失調(diào)。結(jié)論經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)清除血腫是治療小腦出血破入腦室的有效治療方法。

小腦出血破入腦室 小腦延髓裂 顯微手術(shù) 治療

小腦出血破入腦室，外科治療的主題是清除血腫和疏通腦室系統(tǒng)。如何利用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)最大程度保護(hù)腦干功能和避免急性梗阻性腦積水的發(fā)生是臨床神經(jīng)外科手術(shù)治療研究的熱點(diǎn)[1，2]。我院2009年9月至2015年6月采用經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室85例效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT確診小腦出血破入腦室；②第四腦室形態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤等病因致出血；②有嚴(yán)重的凝血功能障礙或口服抗凝藥物；③有嚴(yán)重的臟器功能衰竭，如慢性腎功能衰竭間斷透析患者；④無自主呼吸且腦干反射消失。本組患者85例，男53例，女32例，年齡38～79歲，平均(59±13)歲。眩暈45例，頭痛并頸部疼痛20例，惡心、嘔吐40例，意識(shí)障礙37例，其中深昏迷合并腦疝11例，淺昏迷18例，嗜睡8例。進(jìn)行性意識(shí)加重13例。清醒患者共濟(jì)失調(diào)27例。酒后發(fā)病者12例，情緒波動(dòng)后發(fā)病者9例，過度勞累后發(fā)病者8例，晨起大小便后發(fā)病者13例，無明顯誘因發(fā)病者14例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)，3～8分18例，9～12分44例，13～15分23例。有高血壓病史60例，病程3～16年，6例既往血壓不詳。合并糖尿病12例，冠心病22例。長期吸煙者20例，習(xí)慣飲酒者10例。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為2～48h。

1.2 特殊檢查及腦室出血Graeb評分85例均急診行頭部CT確診為小腦出血破入腦室，小腦半球出血41例，小腦蚓部出血30例，半球和蚓部混合性出血14例。血腫單純破入第四腦室40例，血腫進(jìn)入幕上腦室45例（圖1）。血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算，小腦及腦室內(nèi)血腫量10～25mL，平均17.5mL。腦室出血Graeb評分[3，4]：40例1分，13例4分，17例9分，15例12分。

1.3 手術(shù)方法85例全部行氣管插管全麻，11例腦疝患者先行側(cè)腦室外引流術(shù)，取側(cè)俯臥位，枕下正中切口，上達(dá)枕外粗隆上2.0cm，下至第3頸椎棘突水平，沿中線逐層切開，咬除兩側(cè)枕骨鱗部，需要時(shí)咬除枕骨大孔后緣及寰椎后弓約1.5～2.0 cm，開骨窗約3 cm×4 cm，放射狀剪開硬膜，顯微鏡下清除血腫，或切除雙側(cè)小腦扁桃體，顯露雙側(cè)的蚓垂扁桃體間隙和扁桃體延髓間隙，暴露Magendie孔，將小腦扁桃體和/或小腦半球牽向上外側(cè)方，自動(dòng)牽開器牽開固定，切開下髓帆至第四腦室頂，為清除血腫顯露中腦導(dǎo)水管下口提供空間。探查中腦導(dǎo)水管下口，憑借吸引器頭端局部負(fù)壓，非接觸下吸除下口積血，解除腦干壓迫，8號(hào)腦室外引流管置入中腦導(dǎo)水管約30mm，緩慢注入溫生理鹽水，沖洗幕上腦室，疏通腦室系統(tǒng)，血腫清除過程中徹底止血，硬膜擴(kuò)大嚴(yán)密縫合，留置皮下及第四腦室引流管，逐層嚴(yán)密縫合肌層及頭皮各層。術(shù)后給予降顱壓、控制血壓、預(yù)防感染、解除腦血管痙攣等常規(guī)治療，術(shù)后1d拔除皮下引流管，3～7d拔除第四腦室引流管，間斷行腰椎穿刺術(shù)或腰大池置管外引流術(shù)。

2 結(jié)果

本組85例患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT，血腫清除＞90%70例（圖2），清除70%～90%15例，殘余血腫大多位于幕上腦室系統(tǒng)。術(shù)后因肺部炎癥行氣管切開18例。平均住院天數(shù)20d，隨訪3個(gè)月，GOS評分：恢復(fù)良好60例(70.6%)，中殘10例(11.7%)，重殘5例（5.9%），植物生存3例（3.5%），死亡7例(8.2%)。本組3例因腦干功能衰竭死亡，2例顱內(nèi)感染合并肺部感染死亡，1例術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，合并多器官衰竭死亡，1例因冠心病合并心功能衰竭死亡。存活者中28例存在惡心嘔吐，10例眩暈，15例共濟(jì)失調(diào)。

3 討論

小腦出血多發(fā)于齒狀核周圍，部分位于小腦蚓部，多為齒狀核動(dòng)脈破裂，小腦半球出血量≥15mL或蚓部出血≥6mL患者，目前主張外科手術(shù)治療[5]。急性期如何以小的創(chuàng)傷，清除小腦及腦室內(nèi)血腫、解除腦干壓迫、疏通腦室系統(tǒng)、降低顱內(nèi)壓與手術(shù)方法的改進(jìn)密切相關(guān)。

圖1 小腦出血破入腦室術(shù)前小腦出血破入第三、第四腦室及雙側(cè)側(cè)腦室，Graeb評分7分

圖2 小腦出血破入腦室術(shù)后血腫清除＞90%，腦室系統(tǒng)通暢，留置第四腦室外引流管

目前小腦出血破入腦室的外科干預(yù)治療一類是后顱凹開顱血腫清除術(shù)，包括常規(guī)手術(shù)和顯微外科手術(shù)，另一類是微創(chuàng)血腫清除術(shù)，包括立體定向血腫穿刺引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及單純腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶注入治療等[6]。本研究采用經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)清除血腫主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①依據(jù)患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)或GCS、出血量、破入腦室情況或Graeb評分，選擇手術(shù)方式，手術(shù)既能清除血腫，又能最大程度疏通腦室系統(tǒng)。術(shù)前昏迷，GCS評分3～8分，小腦出血破入第四腦室、第三腦室及側(cè)腦室，Graeb評分6～12分，顯微鏡下常規(guī)后顱凹減壓清除血腫，再經(jīng)小腦延髓裂清除第四腦室血腫，探查中腦導(dǎo)水管出口。中腦導(dǎo)水管溝通第三、第四腦室，長約16mm，腦積水患者伴有不同程度的擴(kuò)張[7]。據(jù)此選擇8號(hào)腦室外引流管，經(jīng)第四腦室置入中腦導(dǎo)水管，霍雷[8]等認(rèn)為對于第四腦室腫瘤，治療和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵是保護(hù)腦干及疏通中腦導(dǎo)水管出口。此觀點(diǎn)與我們一致；患者術(shù)前昏睡至清醒，GCS評分≥10分，小腦出血破入第四腦室或波及到其他腦室量少，Graeb評分1～5分，小腦蚓部出血者，常規(guī)開顱后顯微鏡下經(jīng)小腦延髓裂清除蚓部及第四腦室血腫，保留雙側(cè)小腦扁桃體，余同前。②經(jīng)小腦延髓裂入路有利于減少功能區(qū)及血管損傷。小腦延髓裂為腦內(nèi)復(fù)雜的自然間隙之一，其中走行小腦后下動(dòng)脈及其分支[9]。通過銳性分離，顯露充分易于保護(hù)，敞開枕大池，清除血性腦脊液，暴露第四腦室內(nèi)部及中腦導(dǎo)水管下口[10]，血腫與第四腦室及中腦導(dǎo)水管周圍分界清楚，清除第四腦室及中腦導(dǎo)水管下口血腫，避免了從小腦血腫腔探查第四腦室的盲目性，不切開正常腦組織，減少手術(shù)副損傷。

據(jù)此，經(jīng)小腦延髓裂入路顯微手術(shù)治療小腦出血破入腦室能夠徹底清除小腦血腫、第四腦室及部分中腦導(dǎo)水管處血腫，疏通腦室系統(tǒng)，保護(hù)腦干功能，最大程度以最小創(chuàng)傷挽救患者生命，提高生存率及生活質(zhì)量，符合顯微微創(chuàng)神經(jīng)外科理念，值得臨床推廣。同樣也存在局限性，比如本研究缺乏對照組；側(cè)腦室、第三、第四腦室鑄型伴腦室擴(kuò)大合并腦疝或腦疝征象者，Greab評分≥10分，先行側(cè)腦室外引流術(shù)，緩解顱內(nèi)高壓、解除梗阻性腦積水，力求患者利益最大化。

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2016-02-27）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.011

☆開封市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：1403060）

*河南省開封市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（開封 475000）