腫瘤患者口服化療藥服藥依從性的研究進展

楊思雨，陸箴琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

·綜 述·

腫瘤患者口服化療藥服藥依從性的研究進展

楊思雨，陸箴琦

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

腫瘤；口服化療藥；服藥依從性

化學(xué)治療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，盡管傳統(tǒng)的化療藥物多為靜脈給藥，口服化療藥物的應(yīng)用也已有了幾十年的時間。口服化療藥物的種類包括細胞毒性藥物、細胞表面受體或其他蛋白質(zhì)的小分子抑制劑以及其他針對腫瘤微環(huán)境的靶向藥物［1］。最早應(yīng)用于臨床的口服化療藥有苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和6-巰基嘌呤。隨著卡培他濱1998年于美國上市，口服抗腫瘤藥物的數(shù)量出現(xiàn)了爆發(fā)式增長，例如替吉奧、優(yōu)福定等氟尿嘧啶類藥物，以及伊馬替尼、吉非替尼、拉帕替尼類的分子靶向藥物等，這些藥物被廣泛應(yīng)用于乳腺、消化道、血液系統(tǒng)等多種惡性腫瘤的治療中。專家預(yù)測，未來抗腫瘤藥物中將有四分之一為口服途徑給藥［1］。與傳統(tǒng)的靜脈化療相比，口服化療給藥更加便捷，避免了化療藥物對靜脈的損傷，滿足了患者在家中治療的需求，提高了患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，在治療效果相同的情況下，大部分患者更愿意選用口服化療藥［2］。在居家化療的模式下，因患者無法在醫(yī)護人員的監(jiān)督與指導(dǎo)下服藥，使口服化療藥的服藥依從性成為了醫(yī)護人員新的關(guān)注重點［3］。良好的服藥依從性是達到治療目標的重要因素，不遵醫(yī)行為可能導(dǎo)致最終治療的失敗，進而增加患者入院率，嚴重消耗醫(yī)療資源［4-5］。

1 依從性的概念

依從性的概念最早于1976年由Sackett引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并撰寫了專著《遵從醫(yī)療方案》。隨后Sackett與Haynes于1978年對該書進行了修訂和補充，并更名為《健康服務(wù)中的依從性》（compliance in health care），將依從性定義為人們的行為（服藥、飲食或改變生活方式）與醫(yī)囑的一致程度［6］。目前對于服藥依從性比較公認的定義為：患者服藥時間、劑量、頻率與醫(yī)囑的一致性［7］。

2 腫瘤患者服藥依從性的影響因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 人口學(xué)因素 患者的社會人口學(xué)特性可對其服藥依從性產(chǎn)生影響。Zahrina等［8］對馬來西亞113例單純口服卡培他濱化療的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與非馬來族患者相比，馬來族患者的依從性更好，Zahrina認為，這可能是由于非馬來族的患者存在較大的溝通障礙，無法獲得清晰及足夠的信息所致。該研究還發(fā)現(xiàn)，女性患者的依從性好于男性，且認為性別對服藥依從性的影響可能取決于不同的社會環(huán)境。但該研究與一些研究得出的結(jié)論并不一致。另外，對于年齡是否影響患者的服藥依從性，各個研究結(jié)果之間也存在差異。一些研究發(fā)現(xiàn)，年輕的癌癥患者較容易發(fā)生依從性不良［8-10］。Hershman等［11］認為，這可能與年輕的癌癥患者面臨更多醫(yī)學(xué)、心理、經(jīng)濟方面的挑戰(zhàn)有關(guān)。但Barthelemy等［12］的研究顯示，依從性較好的患者與依從性較差的患者之間年齡并無明顯差異。

2.1.2 經(jīng)濟學(xué)因素 Lebovits等［13］對51例口服化療藥的乳腺癌患者進行了6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)社會經(jīng)濟地位低的患者更容易發(fā)生依從性不良，并認為這可能是由于經(jīng)濟狀況差的患者應(yīng)對資源不足所致。Streeter等［14］的研究也得出了相同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)年收入低于40 000美元的患者中11%的人放棄了服藥，年收入為40 000～75 000美元的患者中放棄服藥患者的比例為10%，而在年收入高于75 000美元的患者中這一比例僅為9%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)，患者所花費的醫(yī)療費用也對服藥依從性有著顯著影響，住院費用超過250美元的患者依從性不良的發(fā)生率明顯更高。

2.1.3 社會支持 社會支持是指人與人之間的親密聯(lián)系，這種聯(lián)系在個體面臨困難與威脅時，能為其提供精神上和物質(zhì)上的幫助，是心理壓力與心理障礙的中介因素之一［15］。社會支持的來源包括家庭成員以及患者自身的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，良好的家庭關(guān)系和社會關(guān)系會提高患者的社會支持，從而提高患者長期服藥的依從性［16］。Larizza等［10］對口服伊馬替尼的門診白血病患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，良好的社會支持與患者的服藥依從性之間存在正相關(guān)關(guān)系。

2.1.4 精神心理因素

2.1.4.1 認知功能下降 化療引起的認知功能損害是一種已被證實的臨床綜合征，這種認知功能受損也被稱為“化療腦”，可引起患者執(zhí)行功能、口頭表達能力、記憶力等輕到中度的下降［17］。Al-Hajje等［18］的研究發(fā)現(xiàn)，記憶力下降是患者服藥依從性下降的主要原因之一。Larizza等［10］對口服伊馬替尼的門診白血病患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，忘記服藥是影響患者服藥依從性的因素之一。Barthelemy等［12］認為，在口服化療開始時應(yīng)該對患者的認知能力進行評估，尤其是老年患者。

2.1.4.2 焦慮及抑郁 服藥依從性還受患者情緒的影響。多項研究表明，焦慮及抑郁的情緒是依從性不良的預(yù)測因素［18-20］。Lebovits等［13］對51例口服環(huán)磷酰胺及強的松的乳腺癌患者進行為期6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著患者焦慮程度的增加以及心理癥狀的出現(xiàn)，其服藥依從性有所降低。Skinger等［9］的研究也證明，抑郁水平較高的乳腺癌患者服藥不依從的發(fā)生率更高。

2.1.4.3 對藥物的信念 社會認知理論和自我調(diào)節(jié)理論都認為，人們的信念影響著其對信息及經(jīng)驗的理解，從而影響行為［21］。Horne等［22］將患者對自己所服藥物的信念分為兩個方面，即患者對所服藥物必要性的認知和對藥物的顧慮。對必要性的認知越強烈，依從性越好，反之對藥物強烈的顧慮預(yù)示著依從性不良［23］。Saratsiotou等［24］對希臘99例口服化療藥患者進行調(diào)查認為，藥物無作用是無意識性不依從發(fā)生的最主要影響因素，那些認為治療有效的患者中只有16.7%發(fā)生不依從，相反那些認為服藥無用的患者中發(fā)生不依從的比例為62.5%。

2.2 治療相關(guān)因素

2.2.1 治療方案 研究發(fā)現(xiàn)，服藥方案越復(fù)雜患者依從性越低，當每日服藥2次時，平均依從性只有不到70%，當每日服藥次數(shù)超過2次時，依從性甚至更低［25］。Lee等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，當口服化療藥的患者服藥頻率超過每天3次時，患者的依從性平均下降10%。另外，治療時間的長短也會對患者的依從性造成影響。Marques等［27］對61例口服抗腫瘤藥物的患者進行訪談發(fā)現(xiàn)，治療時間較長的患者中有更多人認為堅持服藥的方案很困難。Hershman等［11］發(fā)現(xiàn)，藥物填充頻率也會影響患者的服藥依從性。由于影響了便捷性，需要頻繁再填充的藥物可能依從性較低。

2.2.2 院外治療及缺少隨訪 大多數(shù)口服化療藥患者在家中服藥，缺少醫(yī)護人員的監(jiān)督與指導(dǎo)，患者可能因為不了解服藥方法以至于發(fā)生服藥錯誤，且錯服、漏服后無法妥善處理，患者甚至?xí)鶕?jù)自己對藥物的理解自己調(diào)整用藥［28］。多項調(diào)查表明，現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)并未提供足夠的隨訪及依從性的支持服務(wù)。Weingart等［29］對美國54所癌癥中心口服化療藥給藥情況進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，很少有醫(yī)院采取措施保證患者治療的依從性。Bourmaud等［30］對法國112所醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有54%的醫(yī)院在患者開始服藥時提供了健康教育資料。

2.2.3 藥物不良反應(yīng) 不良反應(yīng)也是影響口服化療藥依從性的重要因素。與傳統(tǒng)的靜脈化療相比，雖然口服化療藥的不良反應(yīng)明顯降低，但消化道反應(yīng)、皮膚黏膜反應(yīng)、疲乏等仍影響著患者的生活質(zhì)量［31］。de Figueiredo等［32］對口服卡培他濱化療的大腸癌及乳腺癌患者進行了8～12周的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的依從性與呼吸困難的嚴重程度之間存在相關(guān)關(guān)系。同樣是對口服卡培他濱化療患者進行的調(diào)查，Zahrina等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，患者的惡心嘔吐以及其他一些不良反應(yīng)的程度均與服藥依從性呈負相關(guān)關(guān)系，不良反應(yīng)常常導(dǎo)致患者無法堅持服藥。

2.3 醫(yī)患溝通 研究表明，醫(yī)患溝通也是影響服藥依從性的因素之一。Okuno等［33］的研究發(fā)現(xiàn)，那些與醫(yī)師關(guān)系緊張的患者更容易發(fā)生有意不遵守醫(yī)囑服藥的情況，醫(yī)患之間的溝通交流是服藥依從性的強預(yù)測因子，良好的醫(yī)患關(guān)系可以減少患者對藥物的顧慮，減少有意識的不依從現(xiàn)象，從而提高服藥依從性。Zahrina等［8］的研究也證明，患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度與服藥依從性呈正相關(guān)關(guān)系，許多腫瘤患者認為獲得的藥物信息不足或曾接受到相互矛盾的藥物信息。Saratsiotou等［24］認為，加強醫(yī)患之間的溝通可以提高腫瘤患者的服藥依從性。

3 服藥依從性的測量工具

3.1 客觀測量法 ①藥物濃度法：是通過檢測藥物在患者血液或尿液中的濃度來判定患者的服藥依從性，但藥物在血或尿中的濃度會受到人體自身代謝的影響，并且此方法花費比較大，因此十分少用。②藥片計數(shù)法：是通過計算患者實際服用藥物數(shù)量與應(yīng)服藥物數(shù)量的差異，來判斷其是否發(fā)生漏服、多服等情況，該方法簡便易行，但患者有可能自己將藥片丟棄，從而高估實際的依從性［34］。③查詢醫(yī)療記錄：醫(yī)療記錄是獲取患者服藥依從性信息的重要來源，研究者可從患者的取藥記錄了解患者是否購買藥物，但該方法無法獲取患者是否正確服藥的準確信息［35］。④服藥監(jiān)控系統(tǒng)：服藥監(jiān)控系統(tǒng)（MEMS）是用以監(jiān)測患者服藥依從性的電子裝置，其可記錄藥瓶打開的時間、日期，此方法雖然客觀，但無法確?；颊叽蜷_瓶蓋后確實將藥物服下［35］。

3.2 主觀測量法 主觀測量法有訪談法、日記法及問卷測量法等，一般采取患者自我報告的方式。常用的測量患者依從性的問卷有以下幾種。

3.2.1 Morisky服藥依從性問卷 Morisky服藥依從性量表最初由Morisky等人于1986年編制，原量表MMAS-4包含4個條目，最初用于評價高血壓患者的服藥依從性［36-37］。Morisky等人于2008年在此基礎(chǔ)上進行修訂，形成了MMAS-8，新量表MMAS-8共包含8個條目，是一個單維度量表，Cronbach'α系數(shù)為0.83。答案以“是”和“否”為選項，“是”計0分，“否”計1分，得分越高說明依從性越好。該量表目前已被翻譯為多種語言并應(yīng)用在多種慢性病服藥人群中，均被證實具有良好的信效度。

3.2.2 正確服藥自我效能量表（self-efficacy for appropriate medication use scale，SEAMS） 由Risser等人于2007年編制，該量表并不直接測量患者的服藥依從性，而是通過評估患者服藥的自我效能間接預(yù)測患者的服藥依從性。該量表包含13個條目，分為兩個維度，Cronbach'α系數(shù)為0.89，所有條目采用Likert 3級評分法，完全沒有信心為1分，有點信心為2分，非常有信心為3分［38］。該量表簡明易懂，對文化水平較低的測試者同樣適用。

3.2.3 ASK-20量表（ASK-20 adherence barrier survey，ASK-20） 由Hahn等人于2008年開發(fā)，用于測試患者依從性不良的可控危險因素。該量表共包含20個條目，通過患者記憶力、醫(yī)患關(guān)系、健康信念、不良反應(yīng)、對疾病狀態(tài)的認知等多個影響因素對服藥依從性進行評估，每個條目采用Likert 5級評分法，分為十分同意、同意、中立、不同意、十分不同意，依次評分1～5分，得分越高說明依從性障礙越大。該量表具有良好的信效度，Cronbach'α系數(shù)為0.85，與患者自我報告的服藥依從性關(guān)聯(lián)良好，可用來評估慢性病患者遵醫(yī)囑服藥存在的障礙，但目前尚未在腫瘤患者中得到應(yīng)用［39］。

3.2.4 ASK-12量表（ASK-12 adherence barrier survey，ASK-12） 是Matza等人于2009年在ASK-20基礎(chǔ)上開發(fā)的，是ASK-20的簡化版。ASK-12量表根據(jù)因子載荷、Cronbach'α系數(shù)及每個條目的區(qū)分度，從ASK-20量表中去掉了8個條目，簡化后的量表共有12個條目，包含3個維度，即依從行為、健康信念、不便/健忘。新量表具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach'α系數(shù)為0.75，重測信度為0.79，與Morisky服藥依從性問卷聚合度良好，被證明可有效評價患者服藥依從性及存在的障礙［40］。

目前對服藥依從性的測量沒有統(tǒng)一的標準，各個方法都存在自身的缺陷，主觀測量法與客觀測量法相比，容易過高估計患者的服藥依從性。另外，與日記法相比，訪談法、問卷法容易受記憶偏倚的影響［35］。雖然評估患者依從性的量表已較為成熟，但少有在口服化療藥物的腫瘤患者中進行信效度檢測。并且依從性測量本身存在潛在的霍桑效應(yīng)，即患者如果知道自己正在參與研究，可能下意識地更加注重自己的服藥行為［35］。因此，應(yīng)采用多種方法對依從性進行測量，以彌補不同方法存在的缺陷［41］。

4 提高口服化療藥依從性的干預(yù)措施

4.1 健康教育 做好服藥時間、劑量、周期、不良反應(yīng)、配伍禁忌以及錯服、漏服后如何處理的健康宣教可顯著減少患者錯誤服藥的發(fā)生率［42］。對疾病與治療相關(guān)知識的健康教育也是十分必要的，有研究表明，對自身疾病與治療方案了解的患者依從性更好［43］。不同的患者存在不同的依從性障礙，服藥手冊與一般的指導(dǎo)并不能滿足他們的信息需求。有學(xué)者指出，進行健康教育前利用工具或通過訪談對患者的認知功能、社會支持情況、服藥方案的復(fù)雜性、不良反應(yīng)的嚴重程度等做出全面的評估，根據(jù)患者現(xiàn)存的問題進行個體化的指導(dǎo)與幫助，能夠更有針對性地減少阻礙依從性的因素［44］。

4.2 電話隨訪/家庭訪視 及時且定期的隨訪不僅有利于建立良好的護患關(guān)系、增進護患間的相互信任和支持，而且能夠提高患者的生活質(zhì)量，降低入院率，節(jié)約醫(yī)療成本，避免了不依從情況的發(fā)生［45-46］。Bordonaro等［47］開展了一項名為“Active Home Care”的項目，對62例口服化療藥的患者進行每周一次的家庭訪視，結(jié)果表明，結(jié)構(gòu)化、積極地家庭訪視能減輕藥物不良反應(yīng)，增強患者的身體機能，提高患者服藥的依從性及對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。Craven等［48］對298例口服化療藥患者進行了護士主導(dǎo)的電話隨訪，研究表明，護士主導(dǎo)的電話隨訪可能減輕藥物造成的胸痛、惡心嘔吐、口腔炎、失眠等不良反應(yīng)。

4.3 開設(shè)口服化療藥門診 一些學(xué)者還通過開設(shè)口服化療藥門診以提高患者用藥的安全性與依從性。Khandelwal等［49］開展了一項口服化療藥管理項目，為口服化療藥的患者開設(shè)門診，提供劑量監(jiān)測、不良反應(yīng)早期識別等服務(wù)，結(jié)果表明，口服化療藥門診可有效提高患者用藥的持續(xù)性、減少藥物浪費，避免了因嚴重不良反應(yīng)導(dǎo)致的入院。Wong等［50］通過口服化療藥門診向患者提供用藥指導(dǎo)、不良反應(yīng)管理、醫(yī)療保險援助等幫助，減低了患者的不良反應(yīng)、不依從現(xiàn)象，減少了藥物間相互作用及用藥錯誤。MacLeod等［51］通過為居家口服卡培他濱的大腸癌患者開設(shè)護士/藥師主導(dǎo)的口服化療藥門診，提高了患者滿意度。相關(guān)研究結(jié)果表明，口服化療藥門診的模式有一定推廣和借鑒意義。4.4 服藥提醒 由于患者記憶力差、認知受損、治療方案復(fù)雜等原因造成的無意錯服、漏服、多服藥物，可通過服藥提醒來避免。服藥日記及日歷通常有助于提醒及記錄服藥劑量及不良反應(yīng)，Vioral等［42］根據(jù)口服化療藥的用藥方法制作了患者服藥日歷，上面清楚標注了一個服藥周期中的服藥日與停藥日，并且服藥日中還包含當日的服藥時間及次數(shù)，患者服藥后可在日歷中進行標注，以免發(fā)生錯服、漏服、多服藥物的情況。使用電子通訊設(shè)備發(fā)送提醒信息也是提醒患者服藥的一種方式。Piette等［52］開發(fā)了一款強化學(xué)習(xí)系統(tǒng)，能夠估算出患者可能存在的依從性障礙，有針對性地對患者進行短信提醒，將依從性提高了5%～14%。

5 小結(jié)

有些學(xué)者認為，癌癥患者基于康復(fù)的良好愿望多數(shù)會自覺地遵醫(yī)囑服藥，但事實上口服化療藥的依從性并沒有想像中的理想［44］。Partridge等［53］對150例服用卡培他濱的早期乳腺癌患者進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)6個療程的平均服藥依從性僅為78%。目前國內(nèi)還鮮有對于口服化療藥依從性的研究。今后的研究可對口服化療藥依從性的有效測量方法、影響因素及干預(yù)方法進行探索和驗證，使護理人員能夠在基于本土化證據(jù)的基礎(chǔ)上對服藥依從性進行監(jiān)測，進而識別依從性不良的高危人群并實施有效的干預(yù)措施，提高腫瘤患者口服化療藥的依從性，以進一步保證治療效果、節(jié)約醫(yī)療資源，提高衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量。

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R473.73

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1009-8399（2016）05-0059-06

2016-01-20

楊思雨（1991—），女，碩士在讀，方向腫瘤?？谱o理。

陸箴琦（1972—），女，主任護師，碩士，主要從事腫瘤護理管理。