出院準(zhǔn)備評(píng)估表在日間手術(shù)病房的運(yùn)用效果評(píng)價(jià)

楊 艷，吳曉蓉，胡瀟泓，袁秀群

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

·護(hù)理管理·

出院準(zhǔn)備評(píng)估表在日間手術(shù)病房的運(yùn)用效果評(píng)價(jià)

楊 艷，吳曉蓉，胡瀟泓，袁秀群

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

出院準(zhǔn)備評(píng)估表；日間手術(shù)；效果評(píng)價(jià)

日間手術(shù)（ambulatory surgery）在全世界有多種定義，國際日間手術(shù)學(xué)會(huì)推薦的日間手術(shù)室定義是“患者在同一個(gè)工作日完成手術(shù)或操作并出院，不包括那些在診所或門診進(jìn)行的手術(shù)和操作”。另一種定義為“在日間手術(shù)中心治療的患者，需要延期過夜、次日出院的日間手術(shù)-延期恢復(fù)患者”［1］。由此看來日間手術(shù)的住院時(shí)間通常在48 h以內(nèi)。近年來，日間手術(shù)作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，因可最大限度減少醫(yī)療費(fèi)用、縮短患者等待入院及手術(shù)時(shí)間、提高床位周轉(zhuǎn)率、促進(jìn)患者早期返回正常生活環(huán)境，使醫(yī)患雙方均受益等優(yōu)點(diǎn)在國內(nèi)得以廣泛開展。日間手術(shù)最大特點(diǎn)就是患者能在術(shù)后盡早出院，因此住院時(shí)間的長短是日間手術(shù)病房工作效率的主要衡量標(biāo)志［2］。雖然日間手術(shù)有著許多優(yōu)勢(shì)，但也面臨著醫(yī)療安全問題。主要體現(xiàn)在患者住院康復(fù)時(shí)間縮短，存在患者出院時(shí)身體可能尚未完全康復(fù)或仍有較為嚴(yán)重的生理問題等風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的病情熟悉程度也受到一定限制［3］。由于術(shù)后恢復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程，只有當(dāng)患者完全恢復(fù)到術(shù)前生理、心理水平，才能稱為完全恢復(fù)，此過程可能持續(xù)數(shù)日。有文獻(xiàn)顯示，日間手術(shù)患者出院后仍有各種不適癥狀［4］。因此對(duì)該類患者進(jìn)行準(zhǔn)確的出院準(zhǔn)備評(píng)估，能提示醫(yī)護(hù)人員正確判斷患者出院時(shí)機(jī)，是保證日間手術(shù)患者安全的重要手段。出院準(zhǔn)備評(píng)估又稱患者出院準(zhǔn)備度（readiness for hospital discharge），由Fenwi在1979年提出，指醫(yī)務(wù)人員綜合患者的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會(huì)、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力［5］。因此，使用日間手術(shù)出院評(píng)估表將有助于減少患者不必要的出院等候時(shí)間，對(duì)保證患者安全具有一定意義。我院于2014年起，針對(duì)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)了日間手術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估表，并運(yùn)用于臨床，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2013年12月—2014年3月（出院準(zhǔn)備評(píng)估表運(yùn)用前）及2014年12月—2015年3月（出院準(zhǔn)備評(píng)估表運(yùn)用后）就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，于日間手術(shù)病房行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者200例作為研究對(duì)象。其中2013年12月—2014年3月行手術(shù)的100例患者為對(duì)照組，2014年12月—2015年3月行手術(shù)的100例患者為觀察組，兩組分別包括腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者50例及甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者50例。200例患者中男102例，占51%，女88例，占49%；年齡17～64歲，平均年齡（35±9.58）歲；文化程度：文盲9例，占4.5%，小學(xué)32例，占16.0%，初中36例，占18.0%，高中72例，占36.0%，本科及以上51例，占25.5%。所有患者均由符合日間手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師主刀。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于16歲的未成年人和大于65歲的老年人。

1.2 方法

1.2.1 表單設(shè)計(jì)

1.2.1.1日間手術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估表的設(shè)計(jì) 通過文獻(xiàn)查閱、頭腦風(fēng)暴法，基于信效度較高的麻醉后出院得分系統(tǒng)（the post anaesthetic discharge scoring system，PADSS）［1，6］及改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS），設(shè)計(jì)并確立日間手術(shù)病房腹腔鏡下膽囊切除術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估表（見表1）和甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估表（見表2）。評(píng)估內(nèi)容除了生命體征、活動(dòng)能力、出血情況、疼痛耐受情況，以及糖尿病、冠心病、高血壓等慢病史外，還增加了不同疾病的?？圃u(píng)價(jià)項(xiàng)目，如專科癥狀與體征。評(píng)估表在患者術(shù)后使用，用以評(píng)價(jià)患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估表（見表1）常規(guī)評(píng)估最高分為26分，?？圃u(píng)估38分，兩者相加后總分最高得分為64分。?？圃u(píng)估包括患者胃納、排氣、排便、腹瀉、惡心嘔吐、血糖、手術(shù)方式、帶管情況、引流液情況及黃疸體征等項(xiàng)目。甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估表（見表2）常規(guī)評(píng)估內(nèi)容與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估表相同，而專科評(píng)估為31分，包括患者有無嗆咳、聲音嘶啞、喉頭水腫、頸部傷口腫脹情況、低鈣表現(xiàn)，以及帶管情況、引流液情況、腫塊性質(zhì)等項(xiàng)目，兩者相加后總分最高得分為57分。出院準(zhǔn)備評(píng)估表評(píng)分＜5分提示患者可以出院，5～9分需通知醫(yī)師觀察處置，＞10分提示患者需暫緩出院，應(yīng)轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)的專科病房。

表1 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備評(píng)估表

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備評(píng)估表

1.2.1.2 術(shù)后不適癥狀評(píng)估表的設(shè)計(jì) 通過文獻(xiàn)查閱、頭腦風(fēng)暴確定日間手術(shù)病房腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后不適癥狀評(píng)估表（見表3）和甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)術(shù)后不適癥狀評(píng)估表（見表4）。評(píng)估內(nèi)容包括疼痛、生命體征、引流管及其?？瓢Y狀和體征等項(xiàng)目。評(píng)估表于患者出院后第3天，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行電話回訪，以評(píng)價(jià)患者出院后康復(fù)情況。評(píng)估表總分為35分，0～10分提示患者可繼續(xù)在家觀察、11～15分提示患者應(yīng)至門診就診、16分以上提示患者應(yīng)立即急診就診。

1.2.2 建立日間手術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估信息平臺(tái) 將出院準(zhǔn)備評(píng)估表設(shè)置在電子化病歷中進(jìn)行評(píng)估，并將該信息平臺(tái)與醫(yī)師工作站對(duì)接，使醫(yī)師可及時(shí)了解患者術(shù)后恢復(fù)情況。根據(jù)護(hù)士評(píng)分，對(duì)達(dá)到高危分值者電腦自動(dòng)設(shè)有信息提示，并阻止患者通過信息系統(tǒng)辦理出院。

1.2.3 評(píng)估表的使用 患者術(shù)畢返回病房后，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士按照全麻術(shù)后患者護(hù)理要求對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)6～8 h，之后使用出院評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果由信息系統(tǒng)傳輸?shù)结t(yī)師工作站，醫(yī)師可隨時(shí)查閱，同時(shí)提示醫(yī)師該患者已達(dá)出院分值或需立即進(jìn)行處置，醫(yī)師接到提示后到達(dá)病區(qū)對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)及測(cè)評(píng)工具 ①日間手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間。從患者手術(shù)結(jié)束到出院的時(shí)間，以小時(shí)計(jì)算，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士調(diào)取病史資料獲得。②出院第3天不適癥狀評(píng)估分值。包括傷口疼痛、傷口處血、發(fā)熱、惡心嘔吐以及其他?？浦笜?biāo)，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士通過電話回訪獲得。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（滿足正態(tài)分布，方差齊性）或秩和檢驗(yàn)（不滿足正態(tài)分布，方差齊性）。

表3 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后不適癥狀評(píng)估表

表4 甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后不適癥狀評(píng)估表

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較 見表5。

2.2 兩組患者出院第3天不適癥狀評(píng)分比較 見表6。

表5 兩組患者住院時(shí)間比較 （h，±s）

表5 兩組患者住院時(shí)間比較 （h，±s）

組別 n腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（n=50）甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)（n=50）觀察組10028.76±7.0230.48±6.07對(duì)照組10037.51±6.8034.29±4.16 t值6.3353.660 P值＜0.01＜0.01

表6 兩組患者出院第3天不適癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組患者出院第3天不適癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組別 n腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（n=50）甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)（n=50）觀察組1001.86±1.071.86±1.07對(duì)照組1001.32±0.961.50±1.18 t值-1.600-0.510 P值＞0.05＞0.05

3 討論

3.1 使用出院準(zhǔn)備評(píng)估系統(tǒng)后日間手術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間明顯降低 表5顯示，通過運(yùn)用出院準(zhǔn)備評(píng)估表，日間手術(shù)患者住院時(shí)間明顯降低。目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在廣泛開展日間手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究如何提高日間手術(shù)的效率，以縮短患者住院時(shí)間、提高床位利用率。由于日間手術(shù)病房手術(shù)醫(yī)師通常來自于臨床各科室，術(shù)后多需返回原病區(qū)開展日常工作，而日間病房內(nèi)多是護(hù)理人員與患者直接溝通［7］。護(hù)士負(fù)責(zé)患者的資料采集、評(píng)估，且領(lǐng)導(dǎo)日間病房工作，使以往的護(hù)理模式發(fā)生了改變［1］。專業(yè)護(hù)理人員通過對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備評(píng)估，可根據(jù)患者的恢復(fù)情況，估計(jì)患者實(shí)際需要住院的時(shí)間，為醫(yī)師判斷日間手術(shù)患者適宜的出院時(shí)機(jī)提供了依據(jù)。對(duì)于患者而言，在保證術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)上也可以盡早出院，盡早回到熟悉的環(huán)境，減輕了患者的緊張情緒，有利于休息。尤其是對(duì)于膽囊切除術(shù)等術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長的病種，如術(shù)后恢復(fù)較好，可以將住院時(shí)間控制在1 d內(nèi)。對(duì)于家屬而言，可以減少醫(yī)院與家庭間的來回奔波，減輕其負(fù)擔(dān)。開展日間手術(shù)出院準(zhǔn)備評(píng)估，也為今后進(jìn)一步研究日間手術(shù)床位管理、提高床位利用率等奠定了基礎(chǔ)。

3.2 使用出院準(zhǔn)備評(píng)估表后日間手術(shù)患者出院第3天不適癥狀無明顯差異 雖然日間手術(shù)有著不可估量的優(yōu)勢(shì)，但實(shí)施日間手術(shù)同樣面臨著醫(yī)療安全問題。由于日間手術(shù)患者住院時(shí)間短，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大［8］。有文獻(xiàn)顯示，日間手術(shù)患者出院后仍有13%主訴有不適癥狀，16%感覺經(jīng)常力不從心，20%覺得疼痛明顯且妨礙了自己的生活，37%患者經(jīng)常感到焦慮和悲傷，13%的患者表示需要依靠醫(yī)療幫助進(jìn)行日常生活，12%的患者表示不能正確護(hù)理傷口［4］。若護(hù)士不重視出院前出院準(zhǔn)備度的評(píng)估，患者在沒有做好出院準(zhǔn)備的情況下出院，將導(dǎo)致出院后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率增加，不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于日間手術(shù)病房的手術(shù)病種涉及全院各個(gè)科室，各病種均具有其?？萍膊〉奶攸c(diǎn)和?？谱o(hù)理觀察的要求，如何準(zhǔn)確地評(píng)估患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)，制定最佳的出院時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)安全出院，同時(shí)降低出院后并發(fā)癥和再入院率，成為近年來國內(nèi)日間手術(shù)管理研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)［6］。我院在常規(guī)出院準(zhǔn)備評(píng)估的基礎(chǔ)上增加了各?？菩g(shù)后觀察的內(nèi)容，以針對(duì)性判斷各類日間手術(shù)患者是否達(dá)到可以出院的要求，不僅縮短了患者的住院時(shí)間，而且提高了患者出院的安全性。經(jīng)臨床實(shí)踐，運(yùn)用出院準(zhǔn)備評(píng)估表后，日間手術(shù)患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后不適癥狀的評(píng)分較使用前無明顯差異。

4 小結(jié)

出院準(zhǔn)備評(píng)估對(duì)判斷患者出院時(shí)間具有重要意義。經(jīng)臨床實(shí)踐證明，具有各?？铺厣某鲈簻?zhǔn)備評(píng)估表能較為準(zhǔn)確地幫助醫(yī)護(hù)人員判斷在日間手術(shù)恢復(fù)階段的患者能否安全出院，對(duì)減少出院患者并發(fā)癥、減少患者住院時(shí)間、加快日間手術(shù)患者床位周轉(zhuǎn)率等，起著積極作用。

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R47

B

1009-8399（2016）05-0080-04

2016-04-01

楊 艷（1979—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院立項(xiàng)課題（JYH1321）。