早期加力對(duì)國(guó)產(chǎn)正畸微種植體穩(wěn)定性的影響

潘　峰, 周　洪, 常曉峰, 郭志偉

(1西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，西安　710004； 2西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院種植科)

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早期加力對(duì)國(guó)產(chǎn)正畸微種植體穩(wěn)定性的影響

潘峰1, 周洪1, 常曉峰2, 郭志偉2

(1西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，西安710004；2西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院種植科)

摘要：目的探討早期加力對(duì)國(guó)產(chǎn)正畸微種植體穩(wěn)定性的影響。方法選取矯治設(shè)計(jì)采用國(guó)產(chǎn)正畸微種植體為支抗移動(dòng)牙齒的患者22名(男6名，女16名)。所有病例均采用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù)進(jìn)行治療。按微種植體加力時(shí)間分為：早期加力組(微種植體植入2周后，給予微種植體100-150 g負(fù)載)和非早期加力組(微種植體植入4-6周后，給予微種植體100-150 g負(fù)載)，對(duì)病例進(jìn)行回訪，收集資料，分析早期加力對(duì)正畸微種植體穩(wěn)定性的影響。結(jié)果國(guó)產(chǎn)正畸微種植體脫落率在早期加力組為6.67%(3/45)，在未早期加力組為69.23%(9/13)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.06，P﹤0.005)。結(jié)論早期加力可以降低國(guó)產(chǎn)微種植體脫落率，有利于微種植體植入后的穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：國(guó)產(chǎn)微種植體；種植體支抗；早期加力

近年來(lái)，微種植體支抗系統(tǒng)的研究與臨床應(yīng)用成為種植體支抗技術(shù)的熱點(diǎn)。相對(duì)于其他種類的正畸支抗種植體，微種植體具有體積小、支抗效果確實(shí)、植入簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。與此同時(shí)，較高的脫落率對(duì)其在臨床的應(yīng)用研究和普及推廣帶來(lái)了困難[1]。本研究通過對(duì)22例使用國(guó)產(chǎn)正畸微種植體作支抗進(jìn)行牙齒移動(dòng)的病例，共58枚微種植體的穩(wěn)定性進(jìn)行回顧性研究，評(píng)價(jià)了植入后早期加力與正畸微種植體穩(wěn)定性的關(guān)系，并對(duì)可能影響正畸微種植體穩(wěn)定性的相關(guān)因素進(jìn)行了探討，以期對(duì)正畸微種植體的臨床應(yīng)用有所幫助。

1材料與方法

1.1材料

中邦公司國(guó)產(chǎn)純鈦螺釘式微種植體系統(tǒng)；微種植體規(guī)格：長(zhǎng)度10 mm(植入部分7 mm，口內(nèi)部分3 mm)，直徑1.6 mm。

1.2方法

1.2.1樣本納入標(biāo)準(zhǔn)①矯治設(shè)計(jì)需要遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙，或前磨牙，或上頜第一磨牙的正畸患者，采用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù)。②恒牙列，第二磨牙建立咬合關(guān)系(防止第二磨牙在萌出過程中對(duì)第一磨牙的推擠導(dǎo)致支抗喪失)。③X線片示：種植區(qū)骨質(zhì)發(fā)育良好，牙根間有足夠的空間容納微種植體(若牙根鄰接緊密，可先移動(dòng)牙齒，待牙根分開，有足夠間隙后再植入微種植體)。④無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)全身性、系統(tǒng)性疾病，無(wú)鈦過敏史。⑤營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期腹瀉，骨改建差，吸煙、口腔衛(wèi)生差且不能改善者須排除。

1.2.2微種植體植入部位選擇本研究中各類牙齒移動(dòng)方式(遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙，或前磨牙，或上頜第一磨牙)所使用微種植體的植入部位，均選擇上頜第二前磨牙與第一磨牙間頰側(cè)牙槽區(qū)，距齦緣5 mm的附著齦區(qū)域。

1.2.3植入前準(zhǔn)備例行術(shù)前檢查(血常規(guī)、 乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、出凝血時(shí)間)，拍攝全口曲面斷層片及種植區(qū)根尖片，評(píng)估種植區(qū)骨質(zhì)及骨量?？谇恍l(wèi)生差者應(yīng)潔牙，術(shù)前漱口液含漱3 min。

1.2.4研究過程選取符合樣本納入標(biāo)準(zhǔn)的患者22名(其中男6名，女16名，年齡14-31歲，平均21.5歲)，在牙列排齊整平，準(zhǔn)備移動(dòng)目標(biāo)牙前在選定區(qū)域植入國(guó)產(chǎn)微種植體，先后植入微種植體58枚。按微種植體加力時(shí)間分為：早期加力組(微種植體植入2周后，給予微種植體100-150 g負(fù)載)和非早期加力組(微種植體植入4-6周后，給予微種植體100-150 g負(fù)載)，通過鏈狀皮圈、鎳鈦推簧施力，以微種植體為支抗，按治療計(jì)劃向遠(yuǎn)中方向移動(dòng)尖牙、前磨牙、或上頜第一磨牙。對(duì)全部病例進(jìn)行回訪，收集資料，分析早期加力對(duì)微種植體穩(wěn)定性的影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，早期加力組與非早期加力組的微種植體脫落率用χ2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

全部病例均按治療方案完成以微種植體為支抗的目標(biāo)牙移動(dòng)，國(guó)產(chǎn)微種植體能夠提供臨床所需的支抗作用。先期植入的48枚微種植體中有11枚在植入后脫落，經(jīng)過3個(gè)月的恢復(fù)期重新植入10枚微種植體(1名患者未能配合)，有1枚再次脫落。共植入58枚，脫落12枚，在微種植體植入后22-78 d脫落(平均50.25 d)。

國(guó)產(chǎn)正畸微種植體脫落率在早期加力組為6.67%(3/45)，在未早期加力組為69.23%(9/13)，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.06，P﹤0.005)。

3討論

3.1早期加力時(shí)間的確定

正畸支抗微種植體植入后經(jīng)過多久才能加力，即經(jīng)過多長(zhǎng)的愈合期，才能足以承擔(dān)正畸負(fù)載，是微種植體在正畸臨床應(yīng)用的關(guān)鍵問題，許多學(xué)者對(duì)這一問題進(jìn)行了研究。有學(xué)者將直徑1 mm，長(zhǎng)度4 m的微種植體植入犬下頜骨壓低第三前磨牙，微種植體封閉狀態(tài)愈合6周后用鎳鈦螺簧施加150 g力，作用時(shí)間12-18周，第三前磨牙平均壓低4.5 mm，組織學(xué)觀察顯示：微種植體與骨發(fā)生骨整合的面積占種植體總面積平均25%，承擔(dān)負(fù)載的微種植體的骨整合程度與未承擔(dān)負(fù)載者相當(dāng)或略高[2]。也有學(xué)者將直徑1 mm，長(zhǎng)度5 mm的微種植體植入犬頜骨中，發(fā)現(xiàn)植入后3周(相當(dāng)于人4-5周)微種植體即與骨組織形成足夠的骨整合上頜(33.5%±3.2%)；下頜為33.9%±3.3%，并能承擔(dān)持續(xù)負(fù)載(200-300 g)[3]，通過組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)微種植體處于周圍還是以編織骨為主的愈合期時(shí)，是能夠承擔(dān)正畸力而不發(fā)生松動(dòng)脫落，此外，承擔(dān)負(fù)載的微種植體的骨整合程度高于未承擔(dān)負(fù)載者。有學(xué)者認(rèn)為在微種植體承載正畸力負(fù)荷(25-50 g)的同時(shí)，其周圍骨組織所受到的牽張可形成一種局部環(huán)境，增加了骨的形成，促進(jìn)骨整合[4]，這與前述學(xué)者們的研究結(jié)果是一致的。由上述研究我們可以作出如下總結(jié)：①如果以骨整合作為判定微種植體能否承擔(dān)負(fù)載的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上需要相對(duì)較長(zhǎng)的愈合期；②對(duì)微種植體加載力量有助于骨整合的形成，進(jìn)而增加微種植體的穩(wěn)定性。

20世紀(jì)90年代不經(jīng)表面處理的純鈦微種植體開始用于正畸臨床，微種植體一般為螺釘狀，旋入骨組織后依靠機(jī)械力固位，盡管與周圍骨組織形成較少或不形成骨性結(jié)合，仍然可以承受一定的應(yīng)力，能夠滿足正畸支抗的需要，因?yàn)椴恍杩紤]骨整合的程度對(duì)種植體承擔(dān)負(fù)載的影響，簡(jiǎn)化了臨床程序，使微種植體的應(yīng)用更為普及。對(duì)于此類微種植體，植入后施加正畸負(fù)載前所需愈合時(shí)間的長(zhǎng)短主要有兩類意見：一類是在微種植體植入后即時(shí)加力，有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)槲⒎N植體植入后的初始穩(wěn)定性(即機(jī)械嵌合作用)完全可以承擔(dān)常規(guī)正畸負(fù)荷[5,6]，正畸力應(yīng)即時(shí)加載。也有學(xué)者研究了螺釘式純鈦微種植體作為正畸支抗時(shí)的穩(wěn)定性[7]，由于微種植體植入后即與牙槽骨形成機(jī)械嵌合，當(dāng)力量不大于2 N(約200 g)時(shí)可以即時(shí)加力。在正畸臨床，進(jìn)行牙齒移動(dòng)的力量一般不超過150 g，因此，單純從力學(xué)角度考慮，即時(shí)加力在正畸微種植體的臨床應(yīng)用中是可能的。另一種意見認(rèn)為，微種植體植入時(shí)局部軟硬組織有一定損傷，應(yīng)經(jīng)過一個(gè)較短的愈合期再加載力量，即早期加力[8-10]。有學(xué)者將直徑1.2 mm，長(zhǎng)度6-12 mm的微種植體植入下頜磨牙后區(qū)及上頜結(jié)節(jié)，愈合兩周后以其為支抗，豎直近中傾斜磨牙獲得成功，微種植體無(wú)松動(dòng)[9]。也有學(xué)者將直徑1.2 mm，長(zhǎng)度10 mm的微種植體與舌側(cè)矯治器聯(lián)合使用，微種植體植入后愈合兩周加力，內(nèi)收前牙，微種植體穩(wěn)定性良好[10]。還有學(xué)者研究了16名成人病例在前牙整體內(nèi)收過程中微種植體的穩(wěn)定性[6]，微種植體植入后有兩周的時(shí)間用于軟組織創(chuàng)面的愈合，然后再加載正畸力，微種植體穩(wěn)定性良好。上述研究證實(shí)，早期加力在臨床應(yīng)用中對(duì)正畸微種植體的穩(wěn)定性無(wú)不良影響，在正畸臨床是可行的。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)部分微種植體植入后由于各種原因加載力量時(shí)間較晚(大于4周)，脫落率較高，而以往研究未對(duì)微種植體4周以上加載力量后的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。本研究考慮到微種植體植入后周圍組織將發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將加力時(shí)間定于術(shù)后2周，此時(shí)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)消退，軟組織已愈合，患者不適感減輕，而早期加力可促進(jìn)骨整合的進(jìn)行，有利于微種植體的穩(wěn)定，從而為矯治提供充足的支抗，以獲得良好的矯治結(jié)果。從試驗(yàn)結(jié)果看，早期加力組的脫落率明顯低于未早期加力組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2微種植體植入及加力時(shí)需要注意的問題

微種植體植入后的穩(wěn)定性與植入?yún)^(qū)骨密度、微種植體周圍軟組織情況、微種植體形態(tài)設(shè)計(jì)、植入方式以及加力負(fù)載等因素相關(guān)[11]，因此，微種植體在何處，以何種角度植入，植入后以什么方向，加載多大的力，使微種植體在受力條件下繼續(xù)保持穩(wěn)定是微種植體臨床應(yīng)用的關(guān)鍵問題。

關(guān)于微種植體植入部位，以往對(duì)牙根間骨量的三維測(cè)量研究顯示，上頜中切牙-側(cè)切牙間，側(cè)切牙-尖牙間，第一，二磨牙間不適宜植入微種植體，其余牙根間在釉牙骨質(zhì)界3 mm以上部位適于微種植體植入；在下頜，切牙間及切牙-尖牙間間隙過窄，不適于微種植體植入，其余牙根間在釉牙骨質(zhì)界2 mm以上部位適于微種植體植入[12]。此外，種植體植入部位應(yīng)與重要解剖部位間隔2.5 mm以上，為防止炎癥發(fā)生，要遠(yuǎn)離系帶在附著齦區(qū)植入種植體。

關(guān)于微種植體植入角度，Elias等[13]研究證實(shí)：對(duì)于上頜，微種植體應(yīng)與鄰牙長(zhǎng)軸成30°-40°角，在下頜，建議植入的角度為10°-20°，從而避免損傷牙根，而且，成角度植入可以加大微種植體與皮質(zhì)骨的接觸面積，進(jìn)而增強(qiáng)種微植體初始穩(wěn)定性。有學(xué)者認(rèn)為微種植體植入后可以立即加載50-250 g的正畸力[14]。若微種植體植入部位在上頜骨，則微種植體需垂直于骨面以防進(jìn)入上頜竇，若位于膜齦聯(lián)合處，則應(yīng)與牙根間骨面成30°-45°角。有研究顯示，直徑較大的自攻型微種植體在植入時(shí)易造成骨損傷，從而影響骨改建和微種植體穩(wěn)定性[15]，因此建議植入前預(yù)備引導(dǎo)洞。有學(xué)者使用直徑1.2 mm，長(zhǎng)度6-10 mm的微種植體系統(tǒng)，將種植體分別植入：①下頜磨牙后區(qū)及上頜結(jié)節(jié)，以彈力線施力50-70 g豎直近中傾斜之磨牙。②植入第二前磨牙和第一磨牙間頰側(cè)骨壁，種植體與骨面成60°角，以保證種植體的植入部分位于皮質(zhì)骨，增加穩(wěn)定性。以200 g/側(cè)的力量同時(shí)內(nèi)收6個(gè)前牙，力線更接近上頜6個(gè)前牙的抗力中心，有利于前牙的整體內(nèi)收及壓低。③植入上頜第一、二磨牙之間腭側(cè)骨面及下頜第二磨牙遠(yuǎn)中，作為支抗遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙，微種植體與牙冠長(zhǎng)軸成30°-40°角，可避免磨牙伸長(zhǎng)及前牙唇傾[8，9]。

關(guān)于微種植體負(fù)載力量大小，早期有學(xué)者認(rèn)為直徑1.2 mm的微種植體可承擔(dān)450 g作用力，由于多數(shù)正畸治療所需力小于300 g，故微種植體可完全滿足治療需求[5]。也有學(xué)者研究了3種不同尺寸微種植體的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)即時(shí)加力的力量不應(yīng)大于2 N[7]。有學(xué)者指出即時(shí)加力后隨著微種植體周圍骨密度的增加，微種植體所承擔(dān)的負(fù)載可以增加并能夠承擔(dān)較小的力矩，但在植入后的前3個(gè)月應(yīng)將負(fù)載保持在較低的水平[4]。也有學(xué)者對(duì)已發(fā)生骨整合的微種植體承擔(dān)正畸負(fù)載時(shí)的穩(wěn)定性進(jìn)行了研究[16]，他們認(rèn)為反復(fù)對(duì)微種植體進(jìn)行損傷性加載不會(huì)造成微種植體周圍骨質(zhì)喪失的增加，此外，側(cè)向載荷不僅不會(huì)造成邊緣性骨吸收，而且會(huì)通過結(jié)構(gòu)性適應(yīng)，代償性增加微種植體周圍骨質(zhì)的密度。

綜上所述，微種植體由于其直徑通常在2 mm以內(nèi)，體積較小，適于植入的部位較多[12]，部位選擇的原則是避開重要的神經(jīng)血管及解剖結(jié)構(gòu)；便于加力；盡量選擇附著齦區(qū)。在游離齦區(qū)植入微種植體易于引起機(jī)械性刺激，導(dǎo)致軟組織腫脹、增生，嚴(yán)重時(shí)會(huì)將微種植體完全覆蓋。微種植體應(yīng)與種植區(qū)牙齒長(zhǎng)軸呈一定角度，以增加微種植體與皮質(zhì)骨的接觸面積，提高穩(wěn)定性。具體的角度應(yīng)結(jié)合患者種植區(qū)皮質(zhì)骨厚度、手術(shù)操作空間大小、臨床要求而定，不能一概而論。對(duì)微種植體加載力量的大小根據(jù)矯治目的不同而有所差異，但與不使用微種植體作支抗的情況沒有明顯差異，多數(shù)情況下所加載的力量小于250 g。由于微種植體抵抗剪切力的能力較差，一般來(lái)說，所加力量的方向應(yīng)通過微種植體并與其垂直。

在本研究中，考慮到保持局部衛(wèi)生，便于掛牽引皮鏈，及手術(shù)操作的便利，微種植體與牙長(zhǎng)軸約成50°，平行于牙齒鄰接面，傾斜向齦方植入。

3.3臨床意義

從結(jié)果可以看出早期加力與正畸微種植體的穩(wěn)定性密切相關(guān)，這也驗(yàn)證了很多正畸學(xué)家有關(guān)正畸微種植體在承載正畸力負(fù)載的同時(shí)，其周圍骨組織所受到的牽張可形成一種局部環(huán)境，增加了骨的形成，促進(jìn)骨整合，有利于微種植體機(jī)械穩(wěn)定性的實(shí)驗(yàn)結(jié)論[2-4]。在微種植體的臨床應(yīng)用中，其優(yōu)良的支抗效果已被大量實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。但微種植體較高的脫落率影響其在臨床的推廣和普及應(yīng)用，根據(jù)我們的臨床體會(huì)，選擇適合的種植部位和微種植體規(guī)格，嚴(yán)格遵循微種植體植入手術(shù)操作程序與要求，微種植體植入后早期加力，同時(shí)，保持種植區(qū)局部衛(wèi)生和嚴(yán)格遵守正畸治療規(guī)范可明顯降低微種植體脫落率，上述結(jié)論為正畸微種植體的應(yīng)用和進(jìn)一步研究提供了基礎(chǔ)。

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作者簡(jiǎn)介：潘峰，男，1975-07生，博士，主治醫(yī)師，E-mail：9panfeng@mail.xjtu.edu.cn

收稿日期：2016-04-11

中圖分類號(hào)：R783

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)07-0661-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.019

Effect of early loading on stability of domestic mini-screw implant

PAN Feng1, ZHOU Hong1, CHANG Xiaofeng2GUO Zhiwei2

(1DepartmentofOrthodontics,StomatologyHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China;2DepartmentofImplantation,StomatologyHospital,Xi’anJiaotongUniversity)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effect of early loading on the stability of domestic mini-screw implant.MethodsTotally 22 patients(6 males and 16 females,averaged 21.5 years old) with mini-screw implants as anchorage to move teeth were recruited and treated with edgewise appliance.The patients were divided into two groups:early loading group and non-early-loading group.The mini-screw implants were given 100-150 g loading at 2 week and at 4-6 week in early loading group and non-early-loading group, respectively. The patients were followed up and the stability of mini-screw implant was evaluated.ResultsThe ablating rate was 6.67%(3/45) in earlyloading group and 69.23%(9/13) in non-early-loading group(χ2=24.06，P﹤0.005). ConclusionEarly loading could decrease the ablating rate and is helpful to the stability of domestic mini-screw implant.

Key words:domestic mini-screw implant；implant anchorage;early loading