超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯運(yùn)用于后路腰椎手術(shù)的臨床觀(guān)察

鄧 林，謝 冕，鄧 田，梁 磊（重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400021）

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是軀干阻滯中最新的一種阻滯方法，可提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[1?2]。本院采用超聲引導(dǎo)，在T7平面行導(dǎo)豎脊肌阻滯輔助全身麻醉，在后路腰椎手術(shù)中取得了良好效果，旨在為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1—11月本院擇期行后路腰椎手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯組（S組）和對(duì)照組（D組），各40例?；颊吣挲g30～65 歲，體重 50～75 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無(wú)穿刺點(diǎn)感染，無(wú)心、肺、肝、腎及凝血功能異常，無(wú)羅呱卡因過(guò)敏史，術(shù)前無(wú)精神疾病，也未使用影響神經(jīng)功能藥物。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，患者均簽署知情同意書(shū)。2組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組患者術(shù)前1 d訪(fǎng)視，常規(guī)禁飲、食，無(wú)術(shù)前用藥史。入室后監(jiān)測(cè)患者心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），開(kāi)放上肢靜脈通路。S組全身麻醉（全麻）前在超聲引導(dǎo)下于T7處行豎脊肌平面阻滯，用0.375%鹽酸羅呱卡因行雙側(cè)豎脊肌阻滯，每側(cè)注入局麻藥20 mL，觀(guān)察無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后，再行全麻。2組麻醉誘導(dǎo)用藥基本一致：咪達(dá)唑侖 2 mg，舒芬太尼 0.1～5 μg/kg，丙泊酚 1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，輔助通氣，1 min后行氣管插管，術(shù)中控制呼吸末二氧化碳在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa），用丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉，間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨，維持肌肉松弛。術(shù)中BIS值維持在50左右，保證麻醉深度，并行動(dòng)脈血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸參數(shù)并保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。血壓維持在基礎(chǔ)血壓的±20%左右。術(shù)后患者入麻醉復(fù)蘇室（PACU）進(jìn)行復(fù)蘇，待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。送回病房前接靜脈鎮(zhèn)痛泵行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA，配方：舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊4 mg+地佐辛10 mg，加入生理鹽水共100 mL）。參數(shù)設(shè)置：背景量每小時(shí)2 mL，單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間 15 min。見(jiàn)圖 1。

表1 2組一般情況比較（n=40）

表2 2組術(shù)中全麻藥用量、PACU蘇醒時(shí)間、蘇醒時(shí)煩躁等并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n=40）

圖1 豎脊肌平面阻滯組聲像圖

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo) 記錄2組術(shù)中全麻藥物用量、PACU蘇醒時(shí)間、蘇醒期煩躁等并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)后2、4、8、12、24 h 時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分，術(shù)后 48 h內(nèi)額外鎮(zhèn)痛藥物使用情況、患者PCIA按壓次數(shù)和患者滿(mǎn)意程度情況。滿(mǎn)意度=鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù),正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中全麻藥物用量、PACU蘇醒時(shí)間、蘇醒期煩躁等并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組丙泊酚用量、羅庫(kù)溴銨用量、PACU蘇醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組瑞芬太尼用量、蘇醒期煩躁等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 2組術(shù)后2、4、8、12、24 h時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別S組D組2 h 1.4±0.44.9±1.24 h 1.7±1.54.5±1.08 h 2.1±0.84.6±1.712 h 2.1±1.14.2±1.124 h 2.2±0.93.9±0.6

2.3 2組PCIA按壓次數(shù)、額外鎮(zhèn)痛藥物使用情況和患者滿(mǎn)意度比較 術(shù)后48 h PCIA按壓次數(shù)、額外鎮(zhèn)痛藥物使用率和患者滿(mǎn)意程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 2組PCIA按壓次數(shù)、額外鎮(zhèn)痛藥物使用情況和患者滿(mǎn)意度比較（n=40）

3 討 論

骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛評(píng)分一般較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[3]。由于人們生活習(xí)慣及方式的改變，腰椎間盤(pán)突出癥和退變性腰椎管狹窄癥患者越來(lái)越多，行后路腰椎手術(shù)患者也越來(lái)越多。但是，后路腰椎手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后急性疼痛重，若不能有效處理，可能會(huì)發(fā)展成為慢性疼痛[4?5]。

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯由FORERO等[6]于2016年報(bào)道，最早用于治療胸部神經(jīng)病理性疼痛。豎脊肌平面阻滯是臨床一種新的鎮(zhèn)痛措施[7]，其在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物注射至豎脊肌深面，而豎脊肌覆蓋整個(gè)背部。因此，豎脊肌平面阻滯可以使局麻藥物通過(guò)肌肉間的潛在間隙，向頭端和尾端廣泛擴(kuò)散并覆蓋多個(gè)皮節(jié)感覺(jué)區(qū)域。另一方面，由于豎脊肌平面阻滯位置靠近橫突及椎間孔，因此其可以浸潤(rùn)脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支，在背側(cè)及腹側(cè)均可提供感覺(jué)阻滯。臨床上感覺(jué)阻滯平面為T(mén)2～T9，而局麻藥物的擴(kuò)散可以達(dá)到C7～T11。有研究報(bào)道，超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌平面阻滯可以減少胸腔鏡下肺葉切除患者PCIA用量，提高鎮(zhèn)痛效果[8?9]。有研究提出，將豎脊肌平面阻滯位置向下移動(dòng)至T7，局麻藥物可擴(kuò)散至L2～L3，因此可以為腰椎手術(shù)提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛[10?11]。

本研究結(jié)果顯示，S組在麻醉維持中使用的鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼的用量明顯少于D組，而2組丙泊酚用量、PACU蘇醒時(shí)間均無(wú)顯著差異，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在腰椎后路手術(shù)中可以提供術(shù)中鎮(zhèn)痛，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量，而對(duì)術(shù)后麻醉復(fù)蘇沒(méi)有影響。S組蘇醒期煩躁等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)明顯少于D組，可能與超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯提供術(shù)后的及時(shí)鎮(zhèn)痛有關(guān)。S 組術(shù)后 2、4、8、12、24 h 時(shí) VAS 評(píng)分和術(shù)后48 h內(nèi)PCIA的平均按壓次數(shù)、額外鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)明顯少于D組，而S組患者滿(mǎn)意程度明顯高于D組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可以提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量，減少額外鎮(zhèn)痛藥用量，提高患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿(mǎn)意程度，這與王健[12]和平斯妍等[13]報(bào)道結(jié)果基本一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在腰椎后路手術(shù)中可以提供術(shù)中鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少麻醉復(fù)蘇期因?yàn)樘弁炊鸬臒┰甑炔l(fā)癥。同時(shí)，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可以提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少相關(guān)時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分，減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量和額外鎮(zhèn)痛藥物用量，提高患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的滿(mǎn)意程度，是臨床上一種安全、有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式。