尿道中段懸吊術(shù)聯(lián)合盆底仿生物電治療壓力性尿失禁的近期療效*

陳松寧，余 剛，陶 勇，唐 浩，吳肖萍

（湛江中心人民醫(yī)院：1泌尿外科；2老年病科，廣東湛江 524037）

尿道中段懸吊術(shù)聯(lián)合盆底仿生物電治療壓力性尿失禁的近期療效*

陳松寧1，余 剛1，陶 勇1，唐 浩1，吳肖萍2

（湛江中心人民醫(yī)院：1泌尿外科；2老年病科，廣東湛江 524037）

目的：分析尿道中段懸吊術(shù)聯(lián)合盆底仿生物電治療壓力性尿失禁的近期療效，以探討臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：84例中老年女性尿失禁患者，隨機(jī)分為手術(shù)組及聯(lián)合組，手術(shù)組40例，采用尿道中段懸吊術(shù)治療，聯(lián)合組44例，手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用盆底仿生物電治療。比較兩者有效率，尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)和生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：聯(lián)合組治療有效率94.4%，顯著高于手術(shù)組85.0%（P< 0.05）。兩組尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后聯(lián)合組患者腹壓漏尿點(diǎn)測(cè)壓（94.2±12.7）cmH2O，最大尿道閉合壓（59.4± 11.6）cmH2O，功能性尿道長(zhǎng)度（22.1±5.1）mm及最大尿流率（19.7±1.4）ml/s均顯著優(yōu)于手術(shù)組對(duì)應(yīng)的（90.5±13.8）cmH2O、（55.5±12.4）cmH2O、（24.7±4.4）mm及（17.7±1.2）ml/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪(fǎng)半年的I-QOL評(píng)分，手術(shù)組與聯(lián)合組分別為 （77.2±9.2）分、（82.2±12.4）分 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：尿道中段懸吊術(shù)聯(lián)合盆底仿生物電治療中老年女性壓力性尿失禁療效確切，可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

尿道中段懸吊術(shù)；盆底仿生物電刺激；壓力性尿失禁；尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、大笑以及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中突然增加腹壓引起尿液不自主的流出現(xiàn)象，是一種中老年婦女常見(jiàn)病[1]。由于女性壓力性尿失禁患者的就醫(yī)意向較低，大多數(shù)患者未能得到相應(yīng)治療，而部分接受手術(shù)治療的患者，因欠缺康復(fù)功能鍛煉等后續(xù)治療，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，治療失敗[2]。我科在臨床工作中，對(duì)中老年女性壓力性尿失禁患者在尿道中段懸吊術(shù)治療及盆底肌功能鍛煉基礎(chǔ)上，聯(lián)合低頻仿生物電刺激盆底肌進(jìn)行治療，取得良好的效果 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年7月至2015年7月在我院收治的84例女性壓力性尿失禁患者，棉簽試驗(yàn)或壓力試驗(yàn)陽(yáng)性，行尿動(dòng)力血檢查未發(fā)現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定或膀胱出口梗阻，排除神經(jīng)源性膀胱，并確認(rèn)之前沒(méi)有進(jìn)行過(guò)激素治療以及手術(shù)治療。

向所有患者及家屬履行告知義務(wù)后，按照患者及家屬充分知情自愿的原則分為手術(shù)組與聯(lián)合組。手術(shù)組40例：年齡49~71歲，平均（64.8±7.42）歲；聯(lián)合組44例：年齡50~78歲，平均（62.0±8.92）歲；兩組患者年齡、病程、體重指數(shù)以及產(chǎn)次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0 05）。

1.2 方法

手術(shù)治療組 患者取截石位，以尿管排空膀胱并測(cè)量尿道長(zhǎng)度，于尿道下方陰道前壁作一長(zhǎng)約1.5 cm縱切口，用彎鉗沿10點(diǎn)、2點(diǎn)方向?qū)⒔M織間隙向兩側(cè)鈍性分離至恥骨降支，緊貼降支轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針穿透閉孔，于陰蒂兩側(cè)水平位置行約4 cm處切開(kāi)皮膚穿出，將術(shù)前備好的聚丙烯網(wǎng)片制成蝶狀，采用10號(hào)絲線(xiàn)懸掛網(wǎng)片于穿刺針頂端下方的凹槽內(nèi)，拉住絲線(xiàn)，拔出穿刺針，同法處理對(duì)側(cè)。固定網(wǎng)片與恥骨降支內(nèi)側(cè)邊緣，適當(dāng)調(diào)整網(wǎng)片，使其與尿道間隙可置入組織剪，予可吸收線(xiàn)縫合陰道壁切口。

聯(lián)合治療組 手術(shù)方法同上，術(shù)后2~5 d視患者恢復(fù)情況，開(kāi)始采用盆底功能障礙治療儀 （法國(guó)PHEXLX-USB4）仿生物電治療。具體方法為：膀胱排空，在治療床上鋪消毒臀巾，患者仰臥于治療床上，會(huì)陰部露出，對(duì)下腹部要粘貼中性電極部位酒精擦拭，降低皮屑干擾，貼中性電極片，將導(dǎo)電膏均勻涂抹在探頭表面，將其放進(jìn)陰道內(nèi)約5 cm處，將儀器調(diào)整到康復(fù)的模式，設(shè)置參數(shù)為：交流電、雙相長(zhǎng)方波、低頻頻率20 Hz，脈寬600 μs，R=T，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松和收縮盆底肌肉。每周進(jìn)行2次治療，治療時(shí)間為15~30 min／次，一共連續(xù)治療24次。

兩組患者在手術(shù)后均去枕平臥位，陰道放置碘仿紗條并保留導(dǎo)尿管48 h~72 h，靜脈注射點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3個(gè)月患者主要以平臥為主，應(yīng)盡量避免劇烈活動(dòng)和大量的體力勞動(dòng)，要盡量保持大便通暢。3個(gè)月后返院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)定 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：突然增加腹壓時(shí)無(wú)尿失禁癥狀，尿墊試驗(yàn)陰性；有效：患者自覺(jué)尿失禁情況明顯好轉(zhuǎn)，尿墊試驗(yàn)連續(xù)3次及以上為陰性；無(wú)效：尿失禁癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，尿墊試驗(yàn)仍表明為陽(yáng)性。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù) ×100%。②術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，指標(biāo)有腹壓漏尿點(diǎn)測(cè)壓（VLPP）、最大尿道閉合壓（MCP）、功能性尿道長(zhǎng)度（SFL）以及最大尿流率（MFR）；③采用尿失禁患者生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷 （Incontinence Quality of Life，I-QOL）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 有效率比較

手術(shù)組治愈22例，好轉(zhuǎn)12例，總有效率為85.0%；聯(lián)合組治愈31例，有效20例，有效率為94.4%；聯(lián)合組有效率顯著高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.84，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

治療前，兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后聯(lián)合組患者腹壓漏尿點(diǎn)測(cè)壓（VLPP）、最大尿道閉合壓（MCP）、功能性尿道長(zhǎng)度（SFL）以及最大尿流率（MFR）均顯著優(yōu)于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：a組內(nèi)治療前后比較P＜0.05；b治療后兩組間比較P＜0.05

治療前治療后組別手術(shù)組聯(lián)合組手術(shù)組聯(lián)合組例數(shù)40 54 40 54 VLPP（cmH2O）79.4±12.2 82.9±14.9 90.5±13.8a94.2±12.7bMCP（cmH2O）52.8±10.4 54.7±8.1 55.5±12.4a59.4±11.6abSFL（mm）29.3±4.6 27.6±3.8 24.7±4.4a22.1±5.1abMFR（ml/s）10.7±1.0 11.2±2.5 17.7±1.2a19.7±1.4ab

2.3 術(shù)后I-QOL評(píng)分情況

對(duì)兩組患者治療前后的盆底功能障礙問(wèn)卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組患者術(shù)前盆底功能障礙問(wèn)卷得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后3個(gè)月兩組患者的盆底功能障礙評(píng)分均較6個(gè)月前降低，而聯(lián)合組下降幅度較手術(shù)組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后I-QOL評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后I-QOL評(píng)分比較（±s）

組別手術(shù)組聯(lián)合組例數(shù)37 48 t值P值術(shù)前評(píng)分41.8±10.5 43.9±11.3 0.331 0.876術(shù)后6個(gè)月評(píng)分77.2±9.2 82.2±12.4 4.433 <0.01 8.802 12.320 <0.01 <0.01 t P

3 討論

在中老年女性壓力性尿失禁（SUI）患者發(fā)病的各種高危因素中，陰道分娩和妊娠是被公認(rèn)的因素。在分娩過(guò)程中，盆底肌肉和骨盆結(jié)構(gòu)會(huì)受到傷害，陰道的拉伸和裂傷均容易引起局部神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致盆底功能的異常，出現(xiàn)尿失禁等情況。尿失禁漏尿使患者會(huì)陰部長(zhǎng)期受尿液浸漬，導(dǎo)致皮膚感染，泌尿系感染，影響社交和性生活，甚至導(dǎo)致心理抑郁。

1996年Ulmsten等根據(jù)DeLancey提出的“吊床學(xué)說(shuō)”開(kāi)創(chuàng)了尿道中段懸吊術(shù)（TVT），這是治療SUI的里程碑式突破，因其療效確切，操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，成為治療SUI的主要手段[3]。手術(shù)治療SUI的理論基礎(chǔ)是糾正膀胱頸及尿道過(guò)度活動(dòng)，恢復(fù)尿道近端和相關(guān)支持結(jié)構(gòu)的功能，重建膀胱尿道后角，提高尿道閉合壓力，從而改善尿控功能。經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，目前在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的術(shù)式有TVT，TVT-O，SPARC，IVS等，本研究使用TVT-O術(shù)式。已有一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究表明，尿道中段懸吊術(shù)是一種目前公認(rèn)的安全，長(zhǎng)期有效地微創(chuàng)治療方法[4]。

但由于尿失禁患者存在盆底肌及其神經(jīng)支配的損傷，機(jī)體經(jīng)歷損傷與修復(fù)長(zhǎng)期發(fā)展變化，導(dǎo)致盆底肌肉松弛，加上患者解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異及病情發(fā)展不一等因素，術(shù)后仍不可避免有患者出現(xiàn)尿失禁復(fù)發(fā)，神經(jīng)痛，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等，影響生活質(zhì)量，甚至需再次手術(shù)治療[5]。

仿生物電刺激治療是通過(guò)模擬神經(jīng)刺激，達(dá)到改善盆底肌肉持續(xù)強(qiáng)度、收縮強(qiáng)度以及敏感度等效果，從而協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道括約肌的活動(dòng)[6]。本研究顯示聯(lián)合治療組有效率顯著優(yōu)于手術(shù)組，提示術(shù)后通過(guò)仿生物電治療可使尿失禁患者獲得更優(yōu)療效。經(jīng)治療后兩組患者尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)均較術(shù)前改善，而聯(lián)合治療組患者腹壓漏尿點(diǎn)測(cè)壓（VLPP）、最大尿道閉合壓（MCP）、功能性尿道長(zhǎng)度（SFL）以及最大尿流率（MFR）結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示聯(lián)合治療可以有效提高患者術(shù)后儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱功能，改善盆底肌肉松弛狀態(tài)，其原因可能是在手術(shù)修復(fù)局部解剖損傷的基礎(chǔ)上，通過(guò)仿生物電刺激，一方面可增加膀胱平滑肌受體敏感性和盆底周?chē)M織的血液循環(huán)[7]，促進(jìn)尿道括約肌、逼尿肌肌力增加使得尿道閉合壓增加、尿液流速增加；另一方面通過(guò)聯(lián)合治療可能使得患者的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡恢復(fù)更好，抑制膀胱收縮，增加膀胱有效容量，有研究指出，通過(guò)對(duì)盆底特定肌群電刺激而形成神經(jīng)沖動(dòng)，興奮交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)，刺激尿道括約肌出現(xiàn)收縮，使膀胱的控尿能力有所提升；另一方面可抑制膀胱收縮，進(jìn)而提高膀胱的順應(yīng)性，增加膀胱容量，儲(chǔ)尿能力增強(qiáng)，故長(zhǎng)期作用可以調(diào)節(jié)逼尿肌和括約肌收縮能力[8]。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌功能和盆底肌肉收縮興奮性調(diào)節(jié)，可更好地提高患者的膀胱功能，鞏固術(shù)后控尿能力[9]。有學(xué)者指出，單純仿生物電刺激聯(lián)合生物反饋治療女性壓力性尿失禁，緩解率從6%~9%不等，治愈率從30%~50%不等[10]。甚至有學(xué)者探討用電刺激治療壓力性尿失禁，患者尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，陰道測(cè)壓均較治療前好轉(zhuǎn)，但治療效果卻并不能令人滿(mǎn)意[11]。在本研究的治療過(guò)程中，我們通過(guò)治療儀將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢曅盘?hào)，根據(jù)患者體質(zhì)以及盆底損傷的差異及癥狀，選擇適當(dāng)?shù)碾姶碳?qiáng)度，而患者在電刺激過(guò)程中患者能夠依據(jù)出現(xiàn)的反饋信號(hào)配合肛門(mén)收縮動(dòng)作，以逐漸改善盆底肌肉的舒縮狀態(tài)，進(jìn)一步提高治療效果。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)亦證實(shí)聯(lián)合治療組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于術(shù)前，且較手術(shù)組改善更明顯。

綜上所述，本研究表明尿道中段懸吊術(shù)治療中老年女性壓力性尿失禁療效確切，聯(lián)合盆底仿生物電治療，鞏固手術(shù)效果，提高生活質(zhì)量，雖遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探究，但是值得臨床推廣。

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Therapeutic effect of tension-free obturator tape combined with electrical stimulation of pelvic floor muscles on stress urinary incontinence

Chen Songning1，Yu Gang1，Tao Yong1，Tang Hao1and Wu Xiaoping21Department of Urology，2Department of Geriatrics，the Central People’s Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524037，China

Objective:To investigate the therapeutic effect of tension-free obturator tape combined with electrical stimulation of pelvic floor muscles on stress urinary incontinence.Methods:A total of 84 patients with SUI were divided into the operational group（n＝40）and the combined treatment group（n＝54）.The operational group was treated with TVT-O and the combined treatment group was treated，in addition to TVT-O，with electrical stimulation of pelvic floor muscles.The treatment effective rate，urodynamic evaluation indexes and IQOL scores were compared between the two groups.Results:The treatment effective rate of the combined treatment group （94.4%）was significant higher than those of the operational group （85.0%，P＜0.05）.The urodynamic evaluation indexes of the combined treatment group were much better than those of the operational group，such as VLPP（94.2±12.7）cmH2O vs（90.5±13.8）cmH2O，MCP（59.4±11.6）cmH2O vs （55.5± 12.4）cmH2O，SFL（22.1±5.1）mm vs（24.7±4.4）mm，and MFR （19.7±1.4）m/s vs （17.7±1.2）ml/s respectively（P＜0.05）.I-QOL scores in the combined treatment group（77.2±9.2）were also much better than those in the operational group（82.2±12.4，P＜0.01）.Conclusion::The TVT-O combined with electrical stimulation of pelvic floor muscles is effective in patients with SUI，which can improve the short-term quality of life.

Tension-free vaginal tape-obturator；Electrical stimulation of pelvic floor muscles；Stress urinary incontinence；Urodynamic detection

R699.7

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.017

*廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：A2011649）

陳松寧（1982-），男，主治醫(yī)師，碩士研究生。

余 剛（1972-），男，主任醫(yī)師，博士研究生。E-mail:tfdoctor@16326.com