誤診為粟粒性肺結(jié)核的肺腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜　楠，張福瑞，張國俊

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誤診為粟粒性肺結(jié)核的肺腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜楠，張福瑞，張國俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]肺腺癌；粟粒樣肺結(jié)核；誤診

肺腺癌的臨床表現(xiàn)多樣，大多起病隱匿，肺部影像學(xué)特征亦多變，以多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)為表現(xiàn)者少見，易被誤診為粟粒樣肺結(jié)核或間質(zhì)性肺炎，本文旨在通過確診病例了解以多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺腺癌的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，降低誤診率，提高肺腺癌的早期診斷率，并采取相應(yīng)的治療措施，延長患者生存時(shí)間，改善預(yù)后。

1病例資料

患者，女，39歲，以“喘息8 d”為主訴入院，8 d前受涼后出現(xiàn)喘息，活動(dòng)后加重，伴深呼吸后咳嗽、多汗、背部疼痛，無發(fā)熱、痰中帶血、胸痛、關(guān)節(jié)疼痛、反酸、燒心、雙下肢水腫等不適，至永城市第五人民醫(yī)院就診，查胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，診斷為“粟粒性肺結(jié)核”，予以抗結(jié)核治療1周后癥狀未緩解，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影”性質(zhì)待查收入我科。自發(fā)病以來，食欲正常、睡眠正常、大小便正常、精神正常、體質(zhì)量無減輕。既往體健，無手術(shù)、外傷、輸血史。查體：體溫36.5 ℃，心率89次/min，呼吸22次/min，血壓120/80 mmHg，雙側(cè)頸部及鎖骨上窩可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，黃豆樣大小，質(zhì)硬，可活動(dòng)，無壓痛，與周圍組織不粘連。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語顫正常，無胸膜摩擦感、叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音共振正常。

檢查結(jié)果示：胸部CT示雙肺可見彌漫性粟粒樣及條片狀高密度影，診斷意見：1)左肺上葉尖后段強(qiáng)化結(jié)節(jié)并臨近胸膜牽拉肺癌待查，請(qǐng)結(jié)合臨床病理；2)左側(cè)鎖骨上窩、縱膈及左肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大；3)雙側(cè)肺間質(zhì)改變合并感染；4)左側(cè)胸膜腔少量積液；5)腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)；6)肝右葉低密度影。肺功能提示彌散功能中度降低。左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢示淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移，請(qǐng)結(jié)合臨床檢查肺、乳腺、卵巢等部位。肺穿刺活檢示腺癌。表皮生長因子受體(epidermalgrowth factor receptor，EGFR) 基因檢測(cè): 19外顯子病理性突變; 間變性淋巴瘤激酶增強(qiáng)免疫蛋白弱陽性。確診后予以“培美曲塞+順鉑+重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液”治療4周期。每2周期復(fù)查胸部CT，患者自覺喘息癥狀較前明顯緩解，肺部病變較前好轉(zhuǎn)，但肺部間質(zhì)改變未明顯好轉(zhuǎn)，于第3次化療期間加用糖皮質(zhì)激素治療(甲強(qiáng)龍80 mg·d-1連用7 d，甲強(qiáng)龍40 mg·d-1連用7 d；強(qiáng)的松6片/d，每周減1片，4周后停藥)，后復(fù)查胸部CT示肺部間質(zhì)改變較前明顯好轉(zhuǎn)，喘息癥狀消失。

2討論

2.1定義肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌的一種，可分為：原位腺癌、微浸潤腺癌、侵襲性腺癌、變異型侵襲性腺癌4種病理類型[1]，多起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于大氣管的黏液腺，可以有腺泡、乳頭、細(xì)支氣管肺泡或?qū)嵭陨L方式。

2.3影像學(xué)特征肺腺癌按影像學(xué)特點(diǎn)可分為孤立型、多結(jié)節(jié)型及肺炎型。孤立型即為單個(gè)結(jié)節(jié)，形狀多為圓形或類圓形，可有細(xì)小毛刺征、分葉征、磨玻璃樣改變伴暈征。多結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為雙肺野彌漫性分布的結(jié)節(jié)，大部分不對(duì)稱，以中下肺多見，結(jié)節(jié)中央可見空泡征，邊緣模糊伴毛刺及分葉，該型CT表現(xiàn)較為多樣化，易誤診為其他疾病，如粟粒性結(jié)核[3]、間質(zhì)性肺炎等。本病例即在院外被誤診為粟粒性肺結(jié)核。肺炎型也易被誤診為其他疾病，可表現(xiàn)為單葉或多葉，可有磨玻璃影、多發(fā)結(jié)節(jié)影、蜂窩征、支氣管充氣征、鋪路石征等，增強(qiáng)CT可見血管造影征，其中，枯樹枝狀支氣管充氣征伴肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影為其特征性表現(xiàn)，此類型常被誤診為肺部感染[4]。

2.4治療方法肺腺癌目前仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療方案最為常用，孤立型結(jié)節(jié)經(jīng)外科治療后5 a生存率超過90%，盡可能外科手術(shù)完全切除病灶，從而提高5 a生存率。第3代新藥聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案是目前晚期肺腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。多項(xiàng)研究表明培美曲塞聯(lián)合鉑類方案在非鱗癌亞組中均顯示出較好的療效，目前已經(jīng)獲得美國NCCN指南推薦用于晚期非小細(xì)胞肺癌的一線、二線和維持治療[5]。亦有研究[6]表明，男性患者的客觀緩解率明顯高于女性患者(63.1%vs22.7%，P=0.009)。近年來腫瘤治療的研究熱點(diǎn)集中于EGFR-TKI，因其毒副反應(yīng)輕、緩解率高、用藥方便而逐漸被廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌的治療。2015年非小細(xì)胞肺癌指南中指出肺腺癌患者確診后均應(yīng)行EGFR、淋巴瘤激酶檢測(cè)，EGFR-TKI治療已成為肺腺癌治療的一線方案。不可手術(shù)的Ⅱ~Ⅲ期肺腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療為同步放化療，通過支持治療避免因可控制的急性毒副反應(yīng)所致的放療中止和減少劑量，對(duì)于不能耐受同步放化療的虛弱患者序貫化放療及單純放療是合適的。

總之，粟粒樣多發(fā)結(jié)節(jié)為肺腺癌的一種表現(xiàn)形式，早期臨床癥狀隱匿，亦被誤診為粟粒性肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎，從而降低早期診斷率，導(dǎo)致該病患者生存時(shí)間明顯縮短，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，從而減少漏診誤診，減少醫(yī)療糾紛，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

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(收稿日期：2015-10-12)

[中圖分類號(hào)]R734.2；R521

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]D

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)01-0081-02

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.026

作者簡介：姜楠(1990-)，女，碩士在讀，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail:nannanjiang@163.com通信作者：張國俊(1966-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail:zgj@zzu.edu.cn