顯微技術在口腔醫(yī)學領域中的應用研究

俎 威，陳乃麟（赤峰學院附屬醫(yī)院，內蒙古 赤峰 024000）

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顯微技術在口腔醫(yī)學領域中的應用研究

俎 威，陳乃麟
（赤峰學院附屬醫(yī)院，內蒙古 赤峰 024000）

摘 要：顯微技術進入醫(yī)學領域以來，顯著地提高臨床醫(yī)生診斷和治療疾病的能力，大大提高了臨床操作的精度.在口腔領域，顯微技術可以應用于口腔頜面外科、種植、修復、牙周、牙體牙髓等科室疾病的診斷和治療.通過顯微技術可以在直視下進行軟、硬組織操作，大大提高治療效率，改善治療效果.本文對口腔顯微技術進行了綜述，為相關領域的研究提供參考和借鑒.

關鍵詞：顯微技術；口腔；顯微鏡；內窺鏡

顯微技術是指利用光學系統或電子光學系統設備進行操作或檢查的技術，其將照明和放大以及新型顯微器械的使用有機地結合起來，能提供精確的、可預見性的操作，減少傳統手術因無法直視造成的不確定性.

早在在20世紀70年代，顯微鏡就被應用到了口腔醫(yī)學領域.憑借其優(yōu)勢的光源、良好放大的視野再加上精細器械的配合使用，使顯微操作或者顯微手術能做到精確微創(chuàng)和快速愈合.近些年，口腔顯微技術已被越來越多的口腔醫(yī)生所了解和接受，口腔診斷和治療的方式也從常規(guī)治療過渡到利用顯微技術治療，使口腔治療內容更為全面和深入.顯微技術可以應用于頜面外科、牙周、修復、種植、牙體牙髓等領域疾病的治療.在臨床中涉及到的口腔顯微技術主要包括顯微鏡技術和牙周內窺鏡技術.

1 口腔顯微鏡技術

1.1 口腔顯微鏡簡述

口腔顯微鏡是一種光學儀器，它利用凸透鏡放大成像原理制成，可以把微小物體清晰放大成像.口腔顯微鏡一般由四大部分組成，分別是支架系統、光學放大系統、照明系統和附件.根據診斷和治療需要的不同，口腔顯微鏡可以有不同的放大倍數，低倍可以放大4～8倍，主要用于手術野的觀察、去骨及縫合創(chuàng)口，即輔助手術操作，提供清晰的視野；中倍可以放大8～14倍，用于絕大多數外科操作包括止血、去除肉芽組織、根尖切除、根尖倒預備、根尖倒充填，這可以保證手術操作的效果；高倍放大14～26倍，主要用于觀察細小的解剖結構及資料的采集，這個功能主要用于教學和科研，在臨床上使用較少.

1.2 口腔顯微鏡的臨床應用

1.2.1 應用于牙體牙髓治療（1）應用于常規(guī)牙體牙髓治療：與常規(guī)牙體牙髓的臨床操作不同，口腔顯微鏡可以清晰地顯示齲壞部位、髓腔入口、根管口及根管壁的情況，基本是在可視的條件下進行操作，可以保證良好的治療效果.口腔顯微鏡有助于隱裂牙的診斷及確定牙根是否有垂直性根折有重要意義，從而避免不必要的有損傷性的探查［1］（.2）應用于根管再治療：根管治療失敗往往是由于遺漏根管以及治療不徹底等因素導致.以往僅靠觸覺經驗完成的工作現在完全可在直視條件下進行.將口腔顯微鏡應用于根管再治療，在顯微鏡的放大和照明下可較容易地解決.顯微鏡下更易發(fā)現遺漏根管，去除折斷器械或取出陳舊樁，修補穿孔或修改原預備通路，以及制備根尖屏障等.這些操作在顯微鏡下變得可控，結果更可預知［2,3］（.3）應用于根尖外科：由于受到手術入路及臨近解剖結構的限制，常規(guī)的根尖外科操作難度較大，口腔顯微鏡的應用使得根尖外科手術發(fā)生了革命性變化.切口用顯微外科手術刀，瓣的復位更精確，術后無瘢痕.顯微口鏡的應用有利于根切末端的觀察以及側支根管口的定位.

1.2.2 應用于牙體修復 口腔顯微鏡可提供清晰明亮的視野，幫助臨床醫(yī)生準確診斷隱裂、齲齒、微漏等疑難雜癥.在齲齒去除腐質方面，顯微鏡可以做到直視下去除.在牙體修復中，口腔顯微鏡可幫助臨床醫(yī)生精細檢查修復體各部位及邊緣，盡量使修復體完美.

1.2.3 應用于牙周治療 近年來，牙周手術開展顯微外科越來越多，在口腔顯微鏡下操作，可使切口更加精確，操作更加精細，可以有效減少牙周手術的創(chuàng)傷.牙冠延長術、膜齦手術、種植手術以及與牙齒美容相關的手術，利用顯微器械縫合可使切口縫合更加精密，術區(qū)具有良好的血供，并且可縮短創(chuàng)口愈合時間，減少患者痛苦.口腔顯微鏡為臨床醫(yī)生提供了無遮蓋的顯微照明區(qū)域，視野清晰明亮，可使手術操作更加精細.顯微器械的配合使用可使醫(yī)生在口腔內各個方向觀察和操作自如；可使手術微創(chuàng)，獲得良好的縫合、更短的愈合期以及更好的術后效果；可促進口腔種植手術和美容手術步入顯微精細手術的新境界.

1.2.4 應用于微創(chuàng)拔牙及種植位點保存 上頜第一磨牙距上頜竇的距離較近，在臨床上拔除時容易進入上頜竇，特別是在用牙挺進行殘根拔除時.牙槽外科常規(guī)手術方式，主要靠的醫(yī)生本身的手感和經驗進行操作，視野有限，不能在直視下操作.運用顯微鏡進行操作時可以直視操作野，可以避免用力不當造成的并發(fā)癥，而且可以最大程度得清除病變組織，牙槽骨可以很好的留存，為后期的種植術打下良好的基礎.另外，在進行較復雜的下頜阻生齒拔除時，運用顯微鏡技術可以再直視下操作，提高手術精度，降低下牙槽神經和舌神經的損傷幾率.

1.3 口腔顯微鏡的效果

對于口腔醫(yī)生來說，口腔顯微鏡具有良好的照明、放大后清晰的手術視野和提高手術技術的精度三大獨特的優(yōu)勢.顯微技術可以有效得提高治療的效果.以上頜第一磨牙牙周炎拔除術為例，利用顯微技術與肉眼直接觀察下進行對比，顯微鏡下的牙槽窩的處理方式及炎性組織的去除程度都有明顯改善，而且在上頜竇底部較薄的條件下，可以有效避免因搔刮引起的上頜竇瘺.醫(yī)生不再只憑經驗與手感來進行診治，而是利用口腔顯微鏡觀察發(fā)現治療所需的最佳方式，從而增加了治療的成功率，減少創(chuàng)傷并避免不必要的損傷［4-6］.

2 牙周內窺鏡技術

2.1 牙周內窺鏡簡述

牙周內窺鏡是一種新型的醫(yī)療設備，它集梯度折射率透鏡、光學材料、光學原理、數字成像技術等元素為一體［7］.光源照射組織表面反射光源而產生反射光，在內窺鏡的遠端有一個輸入圖像的圖像傳感器，成像主要依賴于鏡身前端裝備的圖像傳感器，以數字信息的形式被接收處理并貯存，然后在電視監(jiān)視器的屏幕上顯示.牙周內窺鏡視野寬度較顯微鏡窄，但放大倍數要較顯微鏡高，其視野寬度在3mm以內區(qū)域；聚焦范圍為2～6mm，最優(yōu)位置在4.5mm處；根據鏡頭至物體距離的不同，放大24～48倍不等.

內窺鏡下顯示的是一個動態(tài)的齦溝內環(huán)境，齦溝內有齦溝液、血液、器械內的水以及牙石、菌斑、肉芽組織等.由于內窺鏡的光源與顯微鏡不同，黑色的牙石在內窺鏡下呈白色.當內窺鏡在淺牙周袋部位時，袋內水流在根面與攝像頭之間不能呈現穩(wěn)定地流動，為了獲得足夠清晰的圖像，應使探查手柄盡量與根面平行以便靠近攝像頭.在重度炎癥或有膿腫的情況下，內窺鏡探查會遇到嚴重出血和大量肉芽組織，將影響視野清晰，充足的水量可保持攝像頭清晰［8］.

2.2 牙周內窺鏡的應用

牙周內窺鏡可以幫助臨床醫(yī)生診斷和治療牙周疾病和口腔黏膜疾病.當牙周內窺鏡探入齦下時，齦下根面圖像通過圖像傳輸系統傳輸至顯示器，當探頭發(fā)生移動時，即可觀察牙石在根面的分布情況，直觀地看到齦溝內的軟、硬組織，達到直視下操作的目的.牙周內窺鏡的應用可提高大部分牙周手術操作的效率和精確性，特別是齦下刮治及根面平整術的效率，對于非手術齦下刮治容易忽略和難處理的部位，可以在內窺鏡輔助下取得更好的治療效果.

傳統的根面平整術在治療中存在局限性，無法在直視下徹底清除齦下牙石及菌斑，在一些牙體死角處，尤其是在深牙周袋、軸角處以及根分叉處的牙石很難被發(fā)現及清除.研究表明，對于基礎治療后還有深牙周袋的患者，可通過牙周手術來治療剩余的深牙周袋，直視下去除剩余的牙石、菌斑.牙周翻瓣術，可更好地減少深牙周袋的探診深度.然而，對于有全身疾病的患者，如糖尿病患者血糖控制不良即進行翻瓣術等牙周手術治療，術后往往容易發(fā)生感染，創(chuàng)口不易愈合，增加了牙周炎的治療難度.目前，牙周內窺鏡已經應用于牙周炎的非手術治療，并獲得了良好的臨床效果，越來越受到國內外學者們的關注.顯微輔助下牙周基礎治療較普通視野下治療能取得更好的遠期臨床療效和舒適度［9,10］.

2.3 牙周內窺鏡的效果

李胡銳和Michaud等各自通過實驗發(fā)現，在內窺鏡輔助下的齦下刮治牙石清除率要比常規(guī)齦下刮治術的要高，其效果較傳統方法更好［11,12］.

3 口腔顯微技術應用前景及展望

口腔顯微技術能夠將微小的物體放大，達到可視化的效果，能夠給術者提供更好的照明和放大條件，使手術技術得以提高和改進.臨床醫(yī)生在操作中使用更小的器械、縫線和縫針，有助于減少診療本身帶來的創(chuàng)傷，提高了臨床技術，提高了診療水平.目前，我國越來越多的醫(yī)院和診所裝備了口腔顯微設備，口腔顯微技術的快速普及階段正在到來［13］.

顯微技術在臨床應用上有很多優(yōu)點.首先是可視化，顯微技術可以讓臨床醫(yī)生更直觀地進行觀察診斷治療，提高了治療效率，提高診斷能力；其次是微創(chuàng)，顯微技術可減輕患者疼痛，減少不適感；另外，顯微技術可以采集到常規(guī)手術無法采集的圖像等數據，這便于教學科研及臨床病例討論.顯微技術已經徹底改變了我們自身對于手的力量和功效的了解，儀器使臨床醫(yī)生能夠在直視下進行治療，擴大了手術操作的范圍.口腔顯微鏡與牙周內窺鏡已開始應用于口腔疾病的治療，并取得了良好的臨床效果.今后，顯微技術的應用會越來越廣泛，達到常規(guī)化［15,16］.

4 討論

手術顯微鏡臨床應用中存在的局限性.雖然顯微技術在臨床操作中有良好的效果，但是它也有自身的缺陷.首先,患者難以長時間保持靜止,在操作中患者一旦位置發(fā)生移動,視野將會模糊甚至消失,這就要求術者在操作中為適應患者體位改變不斷調整焦距,以保證視野清晰；其次,應用手術顯微鏡往往需借助口鏡反射,特別是在處理上頜區(qū)域的病變時，間接觀察患牙以及術區(qū),且在操作過程中需始終保持口鏡反射的物體位于視野中心，這對于臨床醫(yī)生的技術要求相對較高；再次,應用手術顯微鏡還必須排除手術過程中水霧、唾液的影響,嚴格消毒、隔濕,提倡橡皮障的使用和四手操作,這就對醫(yī)生和助手提出了較高的要求.最后，顯微操作需要更長時間的訓練才能應用于臨床.要克服或者改善這些固有的缺點和不足，尚需時日.但這并不影響顯微技術在口腔領域的發(fā)展，相信口腔顯微技術會在以后的診療工作中發(fā)揮越來越重要的作用［17,18］.

參考文獻：

〔1〕詹福良.牙科顯微鏡與根管治療［J］.中國實用口腔科雜志，2013，6（7）：400-403.

〔2〕Yoshioka T，Kikuchi I，Fukumoto Y，et al.Detection ofthe second mesiobuccalcanalin mesiobuccal roots of maxillary molar teeth ex vivo［J］.Int Endod J，2005，38（2）：124-128.

〔3〕Wolcott J，Ishley D，Kennedy W，et al.A 5 yr clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars［J］.J Endod，2005，31（4）：262-264.

〔4〕Burkhardt R1，Lang NP.Coverage of localized gingival recessions：comparison of micro-and macrosurgical techniques［J］.J Clin Periodontol，2005，32（3）：287-293.

〔5〕Checchi L，Montevecchi M，Checchi V，et al.The relationship between bleeding on probing and subgingival deposits.An endoscopical evaluation［J］.Open Dent J，2009，3：154-160.

〔6〕Wilson TG Jr，Carnio J，Schenk R，et al.Absence of histologic signs of chronic inflammation following closed subgingival scaling and root planing using the dental endoscope：human biop· sies-a pilot study［J］.J Periodontol，2008，79（11）：2036-2041.

〔7〕呂平，劉芳呂，坤章，等.內窺鏡發(fā)展史［J］.中華醫(yī)史雜志，2002，32（1）：10-14.

〔8〕Buhrley LJ，Barrows MJ，BeGole EA，et al.Effectofmagnification on locatingtheMB2 canal in maxillary molars［J］.J Endod，2002，28 （4）：324-327.

〔9〕梁睿貞，吳友農，胡明.牙科手術顯微鏡用于探查上頜第一恒磨牙近頰根第二根管口的診斷性試驗［J］.華西口腔醫(yī)學雜志，2007，25（2）：125-128.

〔10〕Stambaugh RV，MyersG，Ebling W，etal.Endoscopic visualization ofthe submarginal gingiva dental sulcus and tooth root surfaces ［J］.J Periodontol，2002，73（4）：374-382.

〔11〕李胡銳，倪佳，黃雁紅，等.牙周內窺鏡下刮治與傳統刮治對齦下牙石清除效果的比較［J］.廣東牙病防治，2013，21（5）：261-264.

〔12〕Michaud RM，Schoolfield J，Mellonig JT，et al.The efficacy of subgingival calculus removal with endoscopy-aided scaling and root planing：a study on multirooted teeth［J］.J Periodontol，2007，78（12）：2238-2245.

〔13〕Geisinger ML.Mealey BL，Schoolfield J，et al.The effectivenessofsubgingival scaling and rootplaning：an evaluation oftherapy with and without the use of the periodontal endoscope［J］.J Periodontol，2007，78（1）：22-28.

〔14〕Blue CM，Lenton P，Lunos S，et al.A pilot study comparing the outcome of scaling/root planing with and without perioscope technology［J］.J Dent Hyg，2013，87（3）：152-157.

〔15〕AvradopoulosV，WilderRS，ChichesterS，et al.Clinicaland inflammatory evaluation of Perioscopy on patients with chronic periodontitis［J］.J Dent Hyg，2004，78（1）：30-38.

〔16〕鄒朝暉，趙城.手術顯微鏡在口腔醫(yī)學領域中的應用 ［J］.現代口腔醫(yī)學雜志，2006，20（2）：204-205.

〔17〕依沙克江·買買提，阿地力·莫明，王玲.微創(chuàng)技術在頜面外科中的應用［J］.口腔醫(yī)學，2014，34 （2）：135-137.

〔18〕凌均棨，韋曦.顯微根管治療技術、療效及影響因素［J］.上?？谇会t(yī)學，2006，15（1）：1-3.

中圖分類號：R78

文獻標識碼：A

文章編號：1673-260X（2016）06-0064-03

收稿日期：2016-03-11