關(guān)于殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)與補(bǔ)貼制度的幾點思考

■張琪 孫玉偉

關(guān)于殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)與補(bǔ)貼制度的幾點思考

■張琪 孫玉偉

我國殘疾兒童康復(fù)工作已取得長足發(fā)展，為推動從全國層面出臺殘疾兒童康復(fù)補(bǔ)貼制度，本文依據(jù)北京、山東、江蘇、浙江、廣東等地已出臺的相關(guān)政策，從制度性質(zhì)與定位、康復(fù)內(nèi)容與補(bǔ)貼、康復(fù)對象與機(jī)構(gòu)三方面進(jìn)行思考，總結(jié)各地制度建設(shè)的經(jīng)驗教訓(xùn)，為制定科學(xué)、可持續(xù)的殘疾兒童康復(fù)補(bǔ)貼制度提供參考。

殘疾兒童；康復(fù)補(bǔ)貼；制度建設(shè)

隨著我國殘疾人康復(fù)事業(yè)的整體推進(jìn)，“兒童優(yōu)先”的理念在康復(fù)政策和項目上得到落實。2009年中國殘聯(lián)與財政部共同實施“貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項目”，在18個省開展實施了全省殘疾兒童救助行動，北京市、山東省、江蘇省、浙江省和廣東省等初步建立了殘疾兒童康復(fù)補(bǔ)貼制度，殘疾兒童康復(fù)工作從項目推動向制度建設(shè)發(fā)展，“十二五”期間，累計救助包括孤殘兒童在內(nèi)的各類殘疾兒童約40萬人次。

目前我國約有0～6歲殘疾兒童167.8萬名，且每年新增0～6歲殘疾兒童19.9萬名。在各地殘疾兒童康復(fù)項目、康復(fù)行動發(fā)展的基礎(chǔ)上，從國家層面出臺針對殘疾兒童康復(fù)的專項制度，實現(xiàn)從地區(qū)到全國、從項目推動到制度建設(shè)的轉(zhuǎn)變顯得十分必要。因此，及時總結(jié)各地制度建設(shè)的經(jīng)驗教訓(xùn)，通過制度設(shè)計中存在的問題，為全國層面的專項制度設(shè)計提供幫助，這是本文的研究主題和目的。

1 對制度性質(zhì)與定位的思考

1.1 制度本質(zhì)應(yīng)為福利性質(zhì)

制度名稱源于特定政策目標(biāo)，也反映了制度性質(zhì)。從收集到的各地殘疾兒童康復(fù)補(bǔ)貼的政策文件來看，在殘疾兒童康復(fù)的目標(biāo)下，制度名稱并不完全一致。如北京市稱之為《殘疾兒童少年康復(fù)服務(wù)辦法》、山東省稱之為《0～6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)救助實施辦法》、江蘇省稱之為《殘疾兒童基本康復(fù)項目免費(fèi)服務(wù)實施辦法》、浙江省稱之為《殘疾兒童基本康復(fù)服務(wù)與補(bǔ)貼制度實施辦法》、廣東省稱之為《殘疾兒童康復(fù)救助實施辦法》等。

從制度名稱的性質(zhì)看，有康復(fù)救助、康復(fù)服務(wù)和康復(fù)補(bǔ)貼三種提法。從社會保障發(fā)展的一般規(guī)律來分析，社會救助是一個托底線、救急難的制度，其目的是保障陷入生存危機(jī)的人員能夠獲得必要的救助，因此其救助對象一般限定為貧困人員、三無人員以及受災(zāi)人員。而廣東和山東省的制度救助對象，主要限定在有康復(fù)服務(wù)適應(yīng)指征的殘疾兒童，是在康復(fù)需求面前的普適性政策，山東省政策也僅在持續(xù)性的康復(fù)訓(xùn)練項目上限定了經(jīng)濟(jì)制約條件?？梢?，定性為康復(fù)救助制度的救助對象與常規(guī)的社會救助對象并不一致。

而關(guān)于服務(wù)與補(bǔ)貼，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的提高開始不斷被提及，無論是養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，還是殘疾人兩項補(bǔ)貼制度（困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼），均是有效緩解特殊人群實際困難的方法，屬于特殊人群的福利政策范疇。從社會福利的特點看，它既是一種服務(wù)政策和服務(wù)措施，能夠提高獲益者的享受；也是一種職責(zé)，是保護(hù)和延續(xù)有機(jī)體生命力的一種社會功能。殘疾兒童的康復(fù)服務(wù)與補(bǔ)貼制度，主要是通過提供康復(fù)服務(wù)，提高其社會功能，促進(jìn)其社會參與。因此，將制度定性為“福利”范疇，制度命名采用“服務(wù)與補(bǔ)貼”來描述更為準(zhǔn)確。

1.2 制度應(yīng)定位于“基本服務(wù)”

對于康復(fù)服務(wù)的具體定位，有的省份加上了“搶救性康復(fù)”、“基本康復(fù)”的限定，如浙江省和江蘇省在“康復(fù)服務(wù)”前均加上“基本”二字，山東省則沿用了“搶救性康復(fù)”的提法。我國殘疾兒童康復(fù)制度源于2009年實施的搶救性康復(fù)項目，凸顯了“救早、救小”的特點，抓住了殘疾兒童康復(fù)的最佳期限。但從項目推動向制度變化過程中，作為一項人工設(shè)計、安排的殘疾兒童康復(fù)制度，除遵循康復(fù)自身的規(guī)律外，須從社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全局視角來進(jìn)行考量和制度定位。

當(dāng)前，我國正在大力推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，基本醫(yī)療和基本康復(fù)服務(wù)作為保障個人生存權(quán)和發(fā)展權(quán)的基礎(chǔ)性公共服務(wù)，是基本公共服務(wù)的重要組成部分[1]?；谖覈鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)實，建立“普遍性、基本性、差別性的社會福利制度”才是目前的最佳選擇[2]。因此，我們認(rèn)為，殘疾兒童康復(fù)補(bǔ)貼制度作為一項普惠性的、長期性的社會福利制度，其制度定位應(yīng)更多地體現(xiàn)“基本康復(fù)”。

需要指出的是，基本康復(fù)服務(wù)并不等同于免費(fèi)康復(fù)服務(wù)?！懊赓M(fèi)”一詞不是隨便說的，如果真的“免費(fèi)”了，每個人都想獲得最佳的康復(fù)服務(wù)，再多的資金和資源也滿足不了無限的需求。因此，政府可以提供的應(yīng)當(dāng)是基本康復(fù)服務(wù)。

2 對康復(fù)內(nèi)容與康復(fù)補(bǔ)貼的思考

2.1 國家應(yīng)建立康復(fù)服務(wù)項目目錄

從康復(fù)服務(wù)內(nèi)容上看，目前各地所提供的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容比較細(xì)致，基本上按照殘疾類別、康復(fù)技術(shù)等因素分類，同時考慮到成本、覆蓋等方面，明確規(guī)定了康復(fù)服務(wù)的具體內(nèi)容，目的是在低成本、廣覆蓋、低投入、高效益的基礎(chǔ)上，最大限度實現(xiàn)殘疾兒童的功能重建。

歸納各地主要的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，基本上可以分為三類：基本康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)手術(shù)和輔助器具適配。如針對聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾、肢體殘疾和孤獨癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練、評估等內(nèi)容，針對具有手術(shù)適應(yīng)指征的聽力殘疾兒童的人工耳蝸植入手術(shù)、肢體殘疾兒童矯治手術(shù)，針對視力殘疾、聽力殘疾、肢體殘疾兒童的助聽器、助視器、輪椅、站立架、助行器等。廣東省還加入了支持性康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容，包括提供專業(yè)社工服務(wù)、幫助獲取康復(fù)資源、創(chuàng)造平等參與機(jī)會等內(nèi)容，使康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容更廣，但也存在不易評估的缺陷。

因此，從國家制度設(shè)計來看，對康復(fù)內(nèi)容的限定，應(yīng)本著“總體性、指引性”的原則，在借鑒各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從功能重建的視角，盡可能給出基本康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)手術(shù)、輔助器具適配三大類康復(fù)服務(wù)項目名錄，讓各地基于財力和康復(fù)技術(shù)條件，自行選擇成本適當(dāng)、受益面廣的康復(fù)項目，自行選擇技術(shù)可靠、功能補(bǔ)償性高的康復(fù)項目，并且重視對殘疾兒童康復(fù)效果評估和效用監(jiān)測，確?？祻?fù)服務(wù)項目落實到位。

2.2 因地制宜設(shè)定適度的康復(fù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

康復(fù)補(bǔ)貼是康復(fù)制度建設(shè)的核心和重點，是關(guān)系到制度公平、效率與效果的關(guān)鍵因素。一般來說，康復(fù)補(bǔ)貼與康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)項目密切相關(guān)，但各地的財力狀況不一，康復(fù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差異。如針對康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)，北京市規(guī)定接受日托式康復(fù)訓(xùn)練的殘疾兒童每人每年費(fèi)用總額不超過36000元，山東省為聽力言語殘疾、智力殘疾和孤獨癥兒童每人每年補(bǔ)助訓(xùn)練費(fèi)12000元，浙江省為聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和孤獨癥兒童提供基本康復(fù)訓(xùn)練，每人每年補(bǔ)助最高24000元。

從補(bǔ)貼方式看，除現(xiàn)金規(guī)定外，還有實物類的補(bǔ)貼。以人工耳蝸植入手術(shù)為例，如果能在最佳時期安裝人工耳蝸并接受正規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練，90%或以上的患兒都能正常上學(xué)和生活，效果很好。因此，對于這類效果好的手術(shù)和康復(fù)，按照實際費(fèi)用的多少，可給予一次性補(bǔ)貼（北京市），或者給予免費(fèi)配置基本型人工耳蝸1臺，手術(shù)費(fèi)補(bǔ)貼每人1.2萬元（浙江省），以最大限度保障殘疾兒童不因經(jīng)濟(jì)原因而失去功能重建的機(jī)會。

因此，從國家制度設(shè)計來看，制定康復(fù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循“保障基本、責(zé)任共擔(dān)、可持續(xù)性”的原則。立足國家、地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)實與殘疾兒童的基本康復(fù)需求，堅持適度補(bǔ)貼的原則，根據(jù)康復(fù)需求的輕重緩急以及康復(fù)效果，分殘疾類別和康復(fù)項目，采用現(xiàn)金、實物等適宜方式，設(shè)定康復(fù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

3 對康復(fù)對象與康復(fù)機(jī)構(gòu)的思考

3.1 0～6歲殘疾兒童康復(fù)應(yīng)作為重中之重

從康復(fù)對象上看，目前各地已出臺的制度均將0～6歲殘疾兒童納入康復(fù)范疇，個別地區(qū)在財力許可的范圍內(nèi)，還將7歲及以上兒童納入服務(wù)對象，如北京市將服務(wù)對象擴(kuò)大到7～15歲享受城鄉(xiāng)最低生活保障或重度殘疾人生活補(bǔ)助家庭中的殘疾兒童，江蘇省將康復(fù)服務(wù)項目惠及7～14歲肢體殘疾（腦癱）和孤獨癥兒童等。

從兒童的年齡限定看，目前最權(quán)威、也最為廣泛認(rèn)可的說法是《聯(lián)合國兒童權(quán)利公約》提出的，兒童系指18歲以下的任何人，我國殘疾人抽樣調(diào)查使用的殘疾兒童概念與此相同。因此，殘疾兒童年齡跨度應(yīng)該包含0～17周歲。

而各地在制度實踐中，除山東省在制度名稱上明確限定0～6歲外，多數(shù)地區(qū)以殘疾兒童為總范疇，再考慮康復(fù)技術(shù)的和康復(fù)效果的成熟程度，將0～6歲殘疾兒童的康復(fù)作為重中之重。在這一時期對殘疾兒童開展科學(xué)的康復(fù)，符合“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早康復(fù)”的服務(wù)理念，能最大限度地補(bǔ)償兒童生理和心理上的缺陷，最大限度地發(fā)揮他們的潛能，為其將來入學(xué)、就業(yè)、融入社會創(chuàng)造條件。當(dāng)然，制度設(shè)計也應(yīng)該鼓勵各地根據(jù)自身的財政支付能力，綜合考慮康復(fù)對象的經(jīng)濟(jì)情況與實際需求，適時適當(dāng)?shù)財U(kuò)大殘疾兒童的范圍。

3.2 應(yīng)加快康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)

康復(fù)服務(wù)的實施離不開康復(fù)機(jī)構(gòu)的支持。在山東省、江蘇省、浙江省和廣東省等地的制度文件中，均花費(fèi)一章的篇幅對定點康復(fù)機(jī)構(gòu)給予了高度重視和說明，同時北京市和廣東省等地還專門出臺實施細(xì)則對康復(fù)機(jī)構(gòu)予以規(guī)范。如北京市于2008年出臺的《殘疾兒童康復(fù)救助定點機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，廣東省2012年出臺的《殘疾兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)范，評審方案及其評審標(biāo)準(zhǔn)的通知》，都對康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、管理規(guī)范和服務(wù)質(zhì)量要求等進(jìn)行了明確規(guī)定，同時也提出了不同的要求。

按殘疾兒童的不同康復(fù)內(nèi)容，定點康復(fù)機(jī)構(gòu)主要分為三類，包括定點的康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)評估機(jī)構(gòu)。這三類機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)起基本康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)診斷與手術(shù)治療、鑒定與評估的重任。各地在對定點康復(fù)機(jī)構(gòu)的規(guī)定中都明確了定點康復(fù)機(jī)構(gòu)的基本要求，以及建立考核機(jī)制，實行優(yōu)勝劣汰的動態(tài)管理。山東省和廣東省還對康復(fù)服務(wù)專業(yè)人員提出了要求。

上述做法，契合我國康復(fù)服務(wù)發(fā)展的基本現(xiàn)狀。盡管經(jīng)過多年的發(fā)展，我國殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu)體系和運(yùn)行機(jī)制日臻完善，但由于我國殘疾人康復(fù)工作起步較晚、基礎(chǔ)薄弱，還存在康復(fù)技術(shù)水平低、康復(fù)服務(wù)質(zhì)量有限，康復(fù)專業(yè)人員隊伍不穩(wěn)、專業(yè)性差，以及部分機(jī)構(gòu)謀利動機(jī)強(qiáng)烈等問題，康復(fù)機(jī)構(gòu)和人才的現(xiàn)有狀況尚不能滿足社會對康復(fù)服務(wù)的需求。所以，我們一方面要建立基本康復(fù)補(bǔ)貼制度，另一方面要加快建設(shè)康復(fù)機(jī)構(gòu)和培養(yǎng)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才。

因此，從國家制度設(shè)計來看，同樣需要推動康復(fù)機(jī)構(gòu)和人員建設(shè)，并進(jìn)一步規(guī)范定點康復(fù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和管理，規(guī)范定點康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)定點康復(fù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)。同時，加強(qiáng)對定點康復(fù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理（如江蘇省明確規(guī)定了受助兒童綜合康復(fù)質(zhì)量指標(biāo)），建立評估機(jī)制與康復(fù)追蹤反饋機(jī)制。

通過對五個地區(qū)殘疾兒童康復(fù)補(bǔ)貼制度的分析，可以看出，從國家層面出臺統(tǒng)一的制度，是一個從實踐出發(fā)，借鑒各地經(jīng)驗，不斷探索、總結(jié)、提升的過程。這一過程既需要把握明確的制度定位與政策目標(biāo)，也需要從各地的實際情況出發(fā)，制定普適性的綱領(lǐng)性的制度規(guī)范；既要立足于我國國情，合理確定康復(fù)服務(wù)對象，逐步提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)在對象認(rèn)定、補(bǔ)貼方式上嚴(yán)格把關(guān)，避免道德風(fēng)險；既要大力促進(jìn)殘疾兒童康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，也要制定好準(zhǔn)入門檻，完善評估機(jī)制。只有這樣，才能更加科學(xué)地推動殘疾兒童基本康復(fù)與補(bǔ)貼制度的進(jìn)步與發(fā)展。

[1]曹躍進(jìn).殘疾人基本康復(fù)服務(wù)均等化研究.殘疾人研究，2011(2):34-39.

[2]張琪.社會保障學(xué).北京：高等教育出版社，2016.

About the Basic Rehabilitation Service and Subsidy System for Disabled Children

ZHANG Qi, SUN Yu-wei

Disabled children rehabilitation work has achieved rapid development in our country.From the national level to promote a rehabilitation and subsidy system for disabled children, based on the relevant policies of Beijing, Shandong, Jiangsu, Zhejiang, Guangdong and other places have been introduced, we are thinking from the nature of the system and the orientation, content and subsidies, rehabilitation and institutions three aspects, summing up the experience of these provinces, aiming to develop a scientific and sustainable rehabilitation and subsidy system to provide the reference for the disabled children.

Disabled children; Rehabilitation and subsidy; System construction

C913.69

A

2095-0810(2016)24-0028-03

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100070

張琪 教授；研究方向：弱勢群體的就業(yè)與保障

孫玉偉 碩士在讀；研究方向：社會保障