外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療閉合性脛骨下端骨折效果觀察

張樹峰，宋來雪

(1東阿縣中醫(yī)醫(yī)院，山東東阿252201；2東阿縣人民醫(yī)院)

外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療閉合性脛骨下端骨折效果觀察

張樹峰1，宋來雪2

(1東阿縣中醫(yī)醫(yī)院，山東東阿252201；2東阿縣人民醫(yī)院)

目的 觀察采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)行外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療閉合性脛骨下端骨折的臨床療效。方法 選擇閉合性脛骨下端骨折患者62例，分為A組32例、B組30例。兩組均于傷后24～48 h內(nèi)采用MIPPO技術(shù)行骨折內(nèi)固定術(shù)治療。A組行閉合復(fù)位脛前內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，B組行閉合復(fù)位脛前外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后6、12周評價骨折愈合情況，參照Olerud-Molander評分系統(tǒng)評價踝關(guān)節(jié)功能。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組、B組總有效率分別為87.50%(28/32)、96.67%(29/30)，B組總有效率高于A組(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。結(jié)論 外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療閉合性脛骨下端骨折效果較好，且不會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間及住院時間，術(shù)后并發(fā)癥少。

脛骨下端骨折；閉合性骨折；鋼板內(nèi)固定；外側(cè)固定；內(nèi)側(cè)固定；手術(shù)入路

脛骨下端骨折是臨床常見的骨折類型，占四肢骨折的33%左右[1]。由于脛骨下端內(nèi)側(cè)的皮膚、肌肉等軟組織覆蓋較少，容易遭受到直接暴力損傷而導(dǎo)致骨折，也導(dǎo)致此處血運供應(yīng)受損；手術(shù)內(nèi)固定時如過多剝離骨膜，有可能損傷殘留的血供，導(dǎo)致骨折不愈合、骨折遲延愈合等并發(fā)癥。因此，術(shù)中對骨折軟組織的保護已逐漸成為脛骨下端骨折手術(shù)的重要方面。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)具有微創(chuàng)操作、軟組織剝離少、保護骨折斷端血運的優(yōu)勢，可明顯提高骨折愈合率，并降低骨折延遲愈合率及骨折不愈合率[2]。2010年1月～2016年6月，我們對62例脛骨下端骨折患者采用MIPPO技術(shù)行脛前外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院進行手術(shù)治療的閉合性脛骨下端骨折患者62例，男39例、女23例，年齡26～64歲、平均43歲。外傷原因為車禍、摔傷、墜落傷和扭傷。左側(cè)35例、右側(cè)27例。按AO骨折分型分為脛骨下端A1型45例、A2型10例、A3型7例。除外不配合隨訪或不配合指導(dǎo)功能鍛煉者。根據(jù)內(nèi)固定方式不同將62例患者分為A組32例、B組30例。兩組性別、年齡、受傷原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 兩組均于傷后24～48 h內(nèi)采用MIPPO技術(shù)行骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。A組行閉合復(fù)位內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)。采用硬腰聯(lián)合麻醉后，仰臥位。對于合并相鄰平面位置的腓骨骨折，首先行切開復(fù)位內(nèi)固定腓骨，以最大程度地恢復(fù)患者患肢的肢體長度。經(jīng)術(shù)中C型臂透視后，明確脛骨下端骨折的移位情況，通過持續(xù)牽引、內(nèi)旋或外旋及使用點狀式復(fù)位鉗協(xié)助性鉗夾復(fù)位骨折[3]后，選擇合適長度的脛骨下端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板。再次經(jīng)C型臂透視顯示骨折斷端復(fù)位后對位、對線良好時，于患肢內(nèi)踝上作2～3 cm縱切口，依次切開各層，切開筋膜層，保護大隱靜脈，用骨膜剝離器經(jīng)骨膜外逆行建立皮下隧道，并逆行插入鎖定解剖加壓鋼板于脛骨下端前內(nèi)側(cè)區(qū)，不顯露骨折區(qū)，不剝離骨折處的骨膜，骨折處近端沿脛骨嵴作小切口，通過鋼板上定位螺帽的小孔，于鋼板的遠、近端分別置入1枚克氏針行臨時固定。C型臂透視顯示骨折斷端對位對線良好后，分別于鋼板的遠、近端各擰入1枚鎖定螺釘固定。選取相同長度的鋼板在體外比較，準(zhǔn)確定位螺釘孔后，作0.5 cm的小切口進行鎖釘固定。術(shù)畢后再次C型臂透視確認(rèn)，確保骨折斷端對位對線良好，確保鋼板位置良好，確保螺釘?shù)拈L度良好。B組行閉合復(fù)位外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)。麻醉、骨折對位和放置鋼板的步驟與脛前內(nèi)側(cè)固定相同，透視顯示骨折斷端復(fù)位良好后，于脛骨下端脛前皮膚作3～4 cm弧形切口，切口下端略轉(zhuǎn)向外踝方向，切斷部分伸肌支持帶，將脛前肌腱、脛前動脈牽向外側(cè)，骨膜剝離器沿脛骨外側(cè)、骨膜外向近端作一通道，將脛骨下端外側(cè)鎖定加壓鋼板逆行插入，固定鋼板。

1.3 術(shù)后治療及功能鍛煉 兩組術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用預(yù)防下肢靜脈血栓藥物及抗菌藥物，48 h后指導(dǎo)患者腋拐輔助下肢不負重下床活動，臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第6～8周復(fù)查X線片，根據(jù)愈合情況指導(dǎo)患者在腋拐輔助下患肢點地部分負重活動。

1.4 療效評價 術(shù)后12周行X線片檢查評價影像學(xué)出現(xiàn)骨痂時間，參照人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第8版中關(guān)于骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]，痊愈為臨床癥狀及體征消失，X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；顯效為臨床癥狀體征明顯改善，X線片見大量骨痂生長；有效為臨床癥狀體征改善較明顯，X線片見中等量骨痂生長；無效為臨床癥狀體征改善不明顯，X線片僅有少量骨痂生長或無骨痂生長。以痊愈+顯效+有效計算總有效率。術(shù)后12周參照Olerud-Molander評分系統(tǒng)評價踝關(guān)節(jié)功能。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 A組痊愈16例、顯效10例、有效2例、無效4例、總有效率為87.50%，B組分別為15、8、6、1例及96.67%，B組總有效率高于A組(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分比較 A、B組踝關(guān)節(jié)功能評分分別為(91.75±4.12)、(93.26±2.83)分，兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、刀口愈合不良6例，B組術(shù)后發(fā)生切口感染0例、刀口愈合不良0例，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。

3 討論

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、住院時間比較±s)

脛骨下端骨折大多數(shù)為非穩(wěn)定型骨折，必須采用手術(shù)內(nèi)固定的方式來恢復(fù)脛骨的解剖力線，以便早期行功能鍛煉。Nork等[5]報道先行鋼板內(nèi)固定，腓骨后有92%的脛骨下端骨折從一定程度上可獲得較為滿意的骨折對位對線。內(nèi)外側(cè)鎖定加壓型鋼板(解剖型)的外形符合脛骨下端的解剖形態(tài)，術(shù)中操作相對簡便，可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中麻醉風(fēng)險，加快術(shù)后軟組織的恢復(fù)。Palmar等[6]提出了新的生物學(xué)內(nèi)固定的理念，重視骨折內(nèi)固定治療中骨的生物學(xué)特性，避免手術(shù)中因醫(yī)源性因素造成骨生長發(fā)育生理環(huán)境的破壞，其核心是保護骨折斷端的血供。MIPPO技術(shù)將鎖定加壓鋼板作為一種新型的內(nèi)固定物，能提供更好的穩(wěn)定性，并且能有限接觸，以最大程度地保護骨折斷端的血供，可為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境[7]。MIPPO技術(shù)不要求骨折斷端解剖復(fù)位，不要求鋼板與骨折無縫接觸，不需要廣泛剝離骨折斷端的軟組織，而是講究功能復(fù)位，恢復(fù)患肢的力線及長度，可最大程度地對軟組織和骨折斷端血運進行保護，不會對骨折斷端的血運造成影響，為骨折愈合創(chuàng)造了前提條件，從而起到促進骨折早期愈合的目的[8,9]。

脛骨下端骨折選擇內(nèi)固定物時要進行個體化分析[10]。鎖定加壓鋼板是一種橋接式鋼板，工作長度要求越長越好，鎖定鋼板放置在內(nèi)側(cè)，鋼板直接位于內(nèi)踝皮下，此處軟組織覆蓋菲薄，容易出現(xiàn)內(nèi)置物外露[11]和切口感染的并發(fā)癥，發(fā)生率為0～6%[12]。與前內(nèi)側(cè)入路行內(nèi)側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定相比，經(jīng)前外側(cè)入路行外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定雖然需要剝離更多的軟組織，可能會影響血運并導(dǎo)致延遲愈合或骨不連，但采用前外側(cè)入路的優(yōu)勢在于前側(cè)間室的肌肉組織緊鄰脛骨的前外側(cè)面，軟組織覆蓋良好，因此無需擔(dān)心會出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)符合微創(chuàng)理念，可以獲得骨折的良好復(fù)位效果，從而縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)后畸形及骨折延遲愈合、骨折不愈合率[13]。而對于脛骨下端外翻型骨折，此種將鋼板置于前外側(cè)的手術(shù)固定方式可以起到支撐作用，因而具備理想的力學(xué)優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，B組總有效率高于A組，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、出現(xiàn)骨痂時間、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，提示閉合復(fù)位外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨下端骨折效果較好，且不會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間及住院時間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，閉合復(fù)位外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨下端骨折效果較好，且不會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉開始時間、患肢負重時間及住院時間，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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B

1002-266X(2017)30-0085-03

2016-10-22)