陰道分娩產(chǎn)后出血的高危因素分析及出血原因分析

由明學(xué)張錦

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陰道分娩產(chǎn)后出血的高危因素分析及出血原因分析

由明學(xué)①張錦①

【摘要】目的：探討陰道分娩產(chǎn)后出血的高危因素及出血原因。方法：對2014年3月-2015年2月在本院產(chǎn)房陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的病例792例的臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，分析產(chǎn)后出血的高危因素、出血原因。結(jié)果：陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率平均為3.81％，產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血宮內(nèi)障礙。新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產(chǎn)程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前（低）置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮等作為高危因素均能導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血的發(fā)生，有高危因素者產(chǎn)后出血量（788±214）mL顯著高于無高危因素者的（534±179）mL，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：有高危因素者的陰道分娩產(chǎn)后出血量明顯多于無高危因素者。多種高危因素均能導(dǎo)致宮縮乏力的發(fā)生，宮縮乏力仍是產(chǎn)后出血的主要原因，要想從根本上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生，必須重視產(chǎn)后出血的高危因素。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血； 高危因素； 出血原因

①遼寧省大連市婦幼保健院 遼寧 大連 116000

First-author’s address：Dalian Maternal and Child Health Hospital，Dalian 116000，China

陰道分娩產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，占孕產(chǎn)婦死亡的1/4[1]，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦在產(chǎn)前即有一種或多種高危因素存在，因此，早期識別高危因素、快速準(zhǔn)確地做出診斷和及時有效的治療和搶救，是降低產(chǎn)后出血最確實有效的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年3月-2015年2月于本院產(chǎn)房陰道分娩的產(chǎn)婦20 765例，其中出現(xiàn)產(chǎn)后出血的病例792例，對產(chǎn)婦的一般情況（年齡18～44歲，平均29.3歲；孕周27～42周，產(chǎn)次1～3次，既往史，子宮手術(shù)史），此次妊娠情況（高危因素包括：妊娠期糖尿病、BMI＞25.9、產(chǎn)次、新生兒體重、胎盤位置、第二產(chǎn)程及軟產(chǎn)道裂傷情況等）進(jìn)行回顧性統(tǒng)計與分析，記錄產(chǎn)后2～24 h出血量。

1.2方法

1.2.1出血量的測量和估計 （1）稱重法：失血量（mL）＝[胎兒娩出后接血敷料的濕重（g）-接血前敷料的干重（g）]/1.05（血液相對密度g/mL）[2]。（2）第二產(chǎn)程結(jié)束后，羊水流盡，在產(chǎn)婦臀下放置一積血器，讀出出血量。（3）休克指數(shù)法：休克指數(shù)＝脈率/收縮壓（mm Hg）。休克指數(shù)與估計出血量：休克指數(shù)＜0.9，估計出血量＜500 mL；休克指數(shù)為1.0時，估計出血量為1000 mL；休克指數(shù)為1.5時，估計出血量為1500 mL；休克指數(shù)為2.0時，估計出血量＞2500 mL。（4）血紅蛋白的變化：血紅蛋白每下降10 g/L，估計出血量400～500 mL。（5）目測法：實際出血量＝目測出血量×2。

產(chǎn)后出血量難以準(zhǔn)確估計，臨床估計產(chǎn)后出血量比實際出血量低30％～50％，故為提高準(zhǔn)確出血量，筆者多采用幾種方法綜合使用。

1.2.2治療方法 （1）當(dāng)產(chǎn)后2 h出血量＞400 mL且尚未控制時，立即求助（包括有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師）；建立雙靜脈通道，吸氧，留置導(dǎo)尿，監(jiān)測生命體征和尿量，備血并進(jìn)行基礎(chǔ)實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能）。（2）尋找出血原因：若為宮縮乏力所致，則立即按摩及雙合診按壓子宮，積極應(yīng)用強(qiáng)宮縮劑——卡前列氨丁三醇等，無效時給予球囊或紗條填塞宮腔，子宮B-Lynch、Cho縫合以及子宮血管結(jié)扎術(shù)；若為產(chǎn)道裂傷所致，則立即縫合裂傷，清除＞2 cm血腫，恢復(fù)子宮解剖位置，如確定子宮下段破裂需盡快剖腹探查并手術(shù)處理；若為胎盤因素所致，則立即人工剝離胎盤，殘留時立即行刮宮術(shù)，胎盤植入無出血留在原位術(shù)后給予甲氨蝶呤、保守手術(shù)治療，出血多則行子宮切除；若為凝血功能所致，則立即輸血，必要時輸注血漿、冷沉淀、血小板等[3]。

1.3觀察指標(biāo) 年齡、妊娠期糖尿病、BMI、新生兒體重、胎盤位置、第二產(chǎn)程及軟產(chǎn)道裂傷情況。第二產(chǎn)程延長定義為未行分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦≥2 h，經(jīng)產(chǎn)婦≥1 h，行分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦≥3 h，經(jīng)產(chǎn)婦≥2 h。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究期間各月份產(chǎn)后出血發(fā)生情況 各月份產(chǎn)后出血量在2.28％～5.39％，平均出血量在3.81％，見表1。

表1　研究期間各月份產(chǎn)后出血發(fā)生情況

2.2產(chǎn)后出血與其高危因素的關(guān)系 陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素分析結(jié)果：新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產(chǎn)程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前（低）置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮等均能導(dǎo)致陰道分娩產(chǎn)后出血的發(fā)生，產(chǎn)后出血與各高危因素的關(guān)系見表2。

2.3產(chǎn)后出血原因分析及對應(yīng)出血量 產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血宮內(nèi)障礙，宮縮乏力依然是產(chǎn)后出血的主要原因，占86.99％，見表3。

表2　產(chǎn)后出血與其高危因素的關(guān)系

表3　產(chǎn)后出血原因分析及對應(yīng)出血量

2.4有高危因素者與無高危因素者產(chǎn)后出血量比較 有高危因素者共602人次（占76.01％），無高危因素者190人次（占23.99％），有高危因素者的產(chǎn)后出血量（788±214）mL明顯多于無高危因素者的（534±179）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3　討論

產(chǎn)后出血的發(fā)生率各地報道不一，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2％～3％[4]，事實上，產(chǎn)后出血量往往被低估，其發(fā)生率要高于文獻(xiàn)[4]報道的發(fā)生率。Chen等[5]報道即使沒有產(chǎn)后出血的高危因素，經(jīng)陰道分娩的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率都超過了15％。Calvert等[6]報道的Meta分析總結(jié)了近年文獻(xiàn)報道的產(chǎn)后出血發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)若納入采用了客觀的測量方法的研究，則產(chǎn)后出血發(fā)生率為10％～28％，明顯高于采用估計出血方法所報道的發(fā)生率。本研究產(chǎn)后出血發(fā)生率平均為3.81％，每個月份產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.28％～5.39％，有估計出血量低于實際出血量的可能。

產(chǎn)后出血的治療包括病因治療和藥物治療，而尋找病因并有針對性地給予藥物治療是產(chǎn)后出血治療的關(guān)鍵所在。若為宮縮乏力所致，則立即按摩及雙合診按壓子宮，積極應(yīng)用強(qiáng)宮縮劑——卡前列氨丁三醇等[7-8]，無效時給予球囊或紗條填塞宮腔，子宮B-Lynch、Cho縫合以及子宮血管結(jié)扎術(shù)。欣母沛是含有天然前列腺素F2α的（15-甲基PGF2α）衍生物的氨丁三醇鹽溶液，它半衰期長，生物活性強(qiáng)，并且胃腸道反應(yīng)輕。欣母沛可作為鈣離子載體，提高細(xì)胞內(nèi)鈣的濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶，刺激縫隙連接形成，引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用藥后3 min起作用，30 min達(dá)到作用高峰，可維持2 h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000 μg（8支），塔拉等[9]報道欣母沛在難治性產(chǎn)后出血中有顯著效果。

產(chǎn)后出血的常見原因包括子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能異常。子宮收縮乏力是最常見的原因，如表2所示，新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產(chǎn)程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前（低）置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮等作為高危因素，均可導(dǎo)致子宮收縮乏力，最終表現(xiàn)為產(chǎn)后出血。所以產(chǎn)前重視高危因素，避免產(chǎn)后子宮收縮乏力，最終避免產(chǎn)后出血的發(fā)生顯得尤為重要。

高齡孕產(chǎn)婦作為高危妊娠已越來越受到關(guān)注，年齡超過35歲，其身體各器官的恢復(fù)能力下降，子宮肌纖維彈力降低，分娩過程宮縮乏力，產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)后出血。多個研究表明產(chǎn)婦年齡超過35歲，是宮縮乏力性出血的獨立高危因素[10-11]。

肥胖可導(dǎo)致子宮收縮性和對縮宮素的敏感性降低，有研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦分娩前BMI為25.9是最佳臨界點[12]。妊娠期過度肥胖的孕產(chǎn)婦，不但要做好產(chǎn)后出血的防范措施，還要注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如妊娠期糖尿病，后者對于減少產(chǎn)后出血及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生也至關(guān)重要。隨著孕婦BMI的不斷增加，胎兒發(fā)生巨大兒的比例也不斷提高，巨大兒可以導(dǎo)致子宮的過度膨脹及肌纖維過度伸張，分娩時將出現(xiàn)宮縮乏力，胎盤娩出后止血不當(dāng)，產(chǎn)后大出血風(fēng)險明顯上升[13]。

巨大兒所導(dǎo)致的子宮過度膨大，產(chǎn)后子宮肌纖維過度伸展而致產(chǎn)后子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。巨大兒的胎盤面積較大，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，子宮肌易受損，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。巨大兒增加與妊娠期糖尿病相關(guān)，而巨大兒又引起產(chǎn)程延長及軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生，這些因素均為產(chǎn)后出血的高危因素，常常多種高危因素并發(fā)，更易導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。

胎盤因素是產(chǎn)后出血的四大主因之一，前置胎盤又是產(chǎn)后出血的重要原因。近年發(fā)現(xiàn)陰道超聲可以準(zhǔn)確測量胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離，可以預(yù)測分娩時產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率以及終止妊娠的時機(jī)和方式。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)此距離為11～20 mm時，分娩時出血的機(jī)會為3％，如果發(fā)生出血時需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機(jī)會相對較小。當(dāng)此距離＜10 mm時，分娩時發(fā)生出血的機(jī)會升至29％，可作為獨立預(yù)警因素提示臨床醫(yī)師注意。胎盤位于子宮下段，分娩后子宮下段收縮差，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生。胎盤早剝作為產(chǎn)科急癥，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的可能性很大，由于大量血液侵入子宮肌層，可發(fā)生胎盤卒中，致子宮收縮乏力。

另外，我國多數(shù)產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，缺乏生育經(jīng)驗，加之媒介對分娩痛苦的宣傳，易造成產(chǎn)婦在分娩時產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、擔(dān)心胎兒危險等一系列不良情緒。而產(chǎn)婦的負(fù)性情緒對產(chǎn)程的進(jìn)展有極大的影響，容易造成產(chǎn)婦內(nèi)分泌失調(diào)，使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，交感神經(jīng)緊張，血壓增高，脈率加快，影響臨產(chǎn)婦的休息與飲食，使產(chǎn)婦過早、過多消耗體力，中樞神經(jīng)受抑制，引發(fā)產(chǎn)婦不協(xié)調(diào)宮縮，使其在分娩時更容易受疼痛和恐懼的刺激，而疼痛又加重產(chǎn)婦的緊張情緒，從而導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長等，最終導(dǎo)致產(chǎn)后出血[14]。

產(chǎn)后出血的高危因素可獨立存在，也可相伴而生，本研究高危因素按所占比例由高到低順序依次為：新生兒體重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盤黏連、第二產(chǎn)程延長、妊娠期糖尿病、年齡≥35歲、前置胎盤、胎盤早剝及瘢痕子宮。有一種或多種高危因素者共602人次（占76.01％），無高危因素者190人次（占23.99％），兩者產(chǎn)后出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。可見，高危因素所致產(chǎn)后出血是可以預(yù)知和預(yù)防的，控制高危因素的發(fā)生就是預(yù)防產(chǎn)后出血的最好辦法，高危因素可以相伴而生，相互影響，相互作用，控制一種高危因素的發(fā)生，如控制孕期體重的增長，則可防止妊娠期糖尿病的發(fā)生，進(jìn)而避免巨大兒的出現(xiàn)，避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。故提醒廣大產(chǎn)科醫(yī)生，應(yīng)高度重視產(chǎn)前宣教，重視高危因素，加強(qiáng)孕期保健和產(chǎn)前檢查[15]，及時發(fā)現(xiàn)高危因素并加以控制，積極治療妊娠合并癥、并發(fā)癥，加強(qiáng)計劃生育管理，避免人工流產(chǎn)和無指證剖宮產(chǎn)，從根本上減少產(chǎn)后出血的高危因素。

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Analysis of High Risk Factors of Postpartum Hemorrhage and Bleeding Causes

/YOU Ming-xue，ZHANG Jin.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：135-138

【Abstract】Objective：To investigate the high risk factors of postpartum hemorrhage and bleeding causes. Method：The clinical data of 792 cases with postpartum hemorrhage after vaginal delivery in the delivery room of our hospital from March 2014 to February 2015 were retrospectively analyzed，the high risk factors of postpartum hemorrhage and bleeding causes were analyzed.Result：The average rate of postpartum hemorrhage after vaginal delivery was 3.81％，the postpartum hemorrhage reasons were as follows：uterine atony，placental factors，soft birth canal laceration and coagulation intrauterine disorders.Neonatal weight≥4000 g，BMI＞25.9，placental adhesion，prolonged second stage of labor，gestational diabetes，age more than or equal to 35 years old，placenta praevia（low lying placenta），placental abruption and scar uterus were as the risk factors，which could lead to the occurrence of postpartum hemorrhage.The postpartum hemorrhage volume of patients with high risk factors was （788±214）mL，which was significantly higher than （534±179）mL of patients without high risk factors，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Conclusion：The postpartum bleeding volume after vaginal delivery of patients with high risk factors is significantly more than those without high risk factors.A variety of risk factors can lead to the occurrence of uterine atony，the main cause of postpartum hemorrhage is still uterine atony，in order to reduce the postpartum hemorrhage from the root，we must pay attention to the high risk factors of postpartum hemorrhage.

【Key words】Postpartum hemorrhage； High risk factors； Bleeding causes

收稿日期：（2015-06-29） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.038

通信作者：由明學(xué)