正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈多層螺旋CT表現(xiàn)

Multi-slice Spiral CT Manifestations of Celiac Artery Compression of Median Arcuate Ligament

李晚君1LI Wanjun

徐　海2XU Hai

林秀蓬1LIN Xiupeng

吳美仙1WU Meixian

沈家亮1SHEN Jialiang

賴振輝1LAI Zhenhui

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正中弓狀韌帶壓迫腹腔動(dòng)脈多層螺旋CT表現(xiàn)

Multi-slice Spiral CT Manifestations of Celiac Artery Compression of Median Arcuate Ligament

李晚君1LI Wanjun

徐海2XU Hai

林秀蓬1LIN Xiupeng

吳美仙1WU Meixian

沈家亮1SHEN Jialiang

賴振輝1LAI Zhenhui

【摘要】目的 正中弓狀韌帶（MAL）壓迫是引起腹腔動(dòng)脈狹窄或閉塞最常見的原因，無癥狀的MAL壓迫腹腔動(dòng)脈所致狹窄常被漏診。本文探討MAL壓迫腹腔動(dòng)脈的多層螺旋CT表現(xiàn)，提高對(duì)本征象的認(rèn)識(shí)。資料與方法26例MAL壓迫腹腔動(dòng)脈患者，其中11例有臨床癥狀，15例無臨床癥狀，回顧性分析其多層螺旋CT征象。結(jié)果 26例MAL壓迫腹腔動(dòng)脈患者中，14例（53.8%）腹腔動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出的位置位于L1椎體上1/3；腹腔動(dòng)脈狹窄組與腹腔動(dòng)脈無狹窄組間腹腔動(dòng)脈位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CT征象：26例腹腔動(dòng)脈狹窄矢狀位可見動(dòng)脈前壁凹陷，典型者呈鉤形；橫斷面21例可見腹腔動(dòng)脈狹窄、12例帶狀影；狹窄后管腔輕度擴(kuò)張20例；有側(cè)支循環(huán)8例。結(jié)論多層螺旋CT能夠顯示腹腔動(dòng)脈的位置和MAL壓迫腹腔動(dòng)脈所致狹窄的征象，為臨床提供重要信息。

【關(guān)鍵詞】腹腔動(dòng)脈；縮窄，病理性；正中弓狀韌帶；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

論著Original Research

作者單位

1. 廣州市中醫(yī)醫(yī)院放射科 廣東廣州

510130

2. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科廣東廣州510080

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China

Address Correspondence to: XU Hai

E-mail: xh_xz@163.com

R543.5；R445.3

修回日期：2015-11-03

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷1期：40-42

腹腔動(dòng)脈狹窄或閉塞常見于動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎綜合征等血管性病變，或正中弓狀韌帶（median arcuate ligament，MAL）壓迫、惡性腫瘤壓迫或侵犯等非血管性因素[1]。其中MAL壓迫是最常見的原因，其次是動(dòng)脈粥樣硬化，兩者占90%[2]。MAL壓迫腹腔動(dòng)脈嚴(yán)重時(shí)可引起臨床癥狀，稱為MAL壓迫綜合征，又稱腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征，部分患者需要手術(shù)治療[3]。腹腔動(dòng)脈狹窄及其側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)確診斷，對(duì)于肝細(xì)胞癌的血管介入治療、胰膽管手術(shù)、肝臟移植等有重要價(jià)值[2,4]。然而對(duì)于無癥狀的MAL壓迫腹腔動(dòng)脈致其狹窄患者常被漏診。本研究收集26例MAL壓迫腹腔動(dòng)脈患者的多層螺旋CT資料，探討其CT表現(xiàn)，以提高對(duì)本征象的認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2010年2月—2014年3月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院及廣州市中醫(yī)醫(yī)院行多層螺旋CT三維重建檢查的26例患者，均經(jīng)臨床診斷為腹腔動(dòng)脈狹窄，并排除腹腔動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、腫瘤侵犯或壓迫、胰腺炎等所致的狹窄[1]。其中男17例，女9例；年齡17~81歲，平均（50±4）歲。臨床癥狀：慢性腹痛11例，無臨床癥狀15例。1例經(jīng)手術(shù)解除腹腔動(dòng)脈壓迫后腹痛消失。同時(shí)隨機(jī)選擇20例無腹腔動(dòng)脈狹窄者作為對(duì)照，其中男10例，女10例；年齡25~47歲，平均（37±3）歲。對(duì)照組腹腔動(dòng)脈及周圍CT檢查均未見異常表現(xiàn)。所有受檢者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2儀器與方法采用Toshiba Aquilion 16層螺旋CT機(jī)行上腹部平掃加雙期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，矩陣512×512，螺距53，重建層厚0.5 mm，重建間隔0.3 mm。掃描范圍為膈頂至肝臟最下緣。動(dòng)脈期采用SureStart智能閾值觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)放置于腹主動(dòng)脈腹腔干水平，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值達(dá)到200 HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。對(duì)比劑采用碘普羅胺注射液（370 mgI/ml），由雙管高壓注射器以4.0 ml/s經(jīng)肘靜脈注射，劑量為2 ml/kg。

1.3圖像重建及分析容積數(shù)據(jù)重建后傳至工作站（Vitrea 2），使用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等后處理技術(shù)顯示血管病變。由2名具有5~7年CT血管造影診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師共同閱片，以一致意見作為判讀結(jié)果。觀察腹腔干發(fā)出位置、狹窄程度、最狹窄點(diǎn)距腹主動(dòng)脈的距離、狹窄后擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)、橫斷面腹腔動(dòng)脈有無狹窄及帶狀影、腹主動(dòng)脈壁鈣化、合并癥（如動(dòng)脈瘤等）。同時(shí)觀察無腹腔動(dòng)脈狹窄者腹腔動(dòng)脈的發(fā)出位置。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件，對(duì)照組中男性與女性腹腔動(dòng)脈位置比較、腹腔動(dòng)脈狹窄組與對(duì)照組中腹腔動(dòng)脈位置比較采用Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腹腔動(dòng)脈發(fā)出位置腹腔動(dòng)脈狹窄組及對(duì)照組腹腔動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出的位置分布見表1。對(duì)照組中男性與女性腹腔動(dòng)脈位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腹腔動(dòng)脈狹窄組與對(duì)照組間腹腔動(dòng)脈位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1　腹腔動(dòng)脈狹窄組與對(duì)照組腹腔動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出的位置[n(%)]

2.2CT征象橫斷面圖像示21例腹腔動(dòng)脈可見狹窄，12例帶狀影（圖1）。矢狀位MPR、VR及MIP圖像示腹腔動(dòng)脈前壁不同程度的凹陷，狹窄嚴(yán)重時(shí)呈鉤形，后壁光滑（圖2A）。腹腔動(dòng)脈狹窄率為12%~98%，平均49.4%。最狹窄點(diǎn)距腹主動(dòng)脈2~20 mm，平均（10.3±3.2）mm。狹窄后輕度擴(kuò)張20例，無擴(kuò)張6例。8例有側(cè)支循環(huán)（圖2A）（胰十二指腸動(dòng)脈增粗），18例無側(cè)支循環(huán)。15例腹主動(dòng)脈硬化。合并癥：腹主動(dòng)脈瘤1例，脾動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤各1例，降主動(dòng)脈夾層1例，右髂內(nèi)髂總靜脈血栓1例，雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤1例。肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈2例，肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈1例。1例手術(shù)前腹腔動(dòng)脈狹窄50%（圖3A）；術(shù)后狹窄消失（圖3B），患者腹痛消失。

3　討論

圖1　男，30歲，腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征。CT橫斷面增強(qiáng)掃描示腹腔動(dòng)脈根部狹窄（箭，A），并可見橫行帶狀影（箭，B）

圖2　男，62歲，腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征。矢狀位MIP圖像示腹腔動(dòng)脈重度狹窄，呈鉤形（箭，A）；冠狀位VR圖像示胰十二指腸動(dòng)脈弓型側(cè)支交通（箭，B）

3.1MAL壓迫腹腔動(dòng)脈的病理解剖基礎(chǔ)MAL是連接兩側(cè)膈肌腳的纖維弓，通常位于L1椎體水平，在腹腔動(dòng)脈根部上方橫過主動(dòng)脈前方。尸檢發(fā)現(xiàn)[5]，85%的腹腔動(dòng)脈開口位于T11椎體上1/3和T12椎體上1/3之間，從腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出。女性腹腔動(dòng)脈開口更偏向于頭側(cè)，故女性腹腔動(dòng)脈壓迫的發(fā)生率較男性高。腹腔動(dòng)脈在腹主動(dòng)脈上發(fā)出位置過高或膈肌腳附著點(diǎn)過低均可能導(dǎo)致腹腔動(dòng)脈受壓。一般認(rèn)為腹腔動(dòng)脈近端受壓是因腹腔動(dòng)脈發(fā)出過高所致[3]。然而，Lamba等[1]報(bào)道10%~24%的人群MAL附著點(diǎn)過低，壓迫腹腔動(dòng)脈近端。Sugae等[2]報(bào)道腹腔動(dòng)脈狹窄組與對(duì)照組在腹腔動(dòng)脈發(fā)出位置上無明顯差別。本研究中，對(duì)照組腹腔動(dòng)脈開口多位于T12椎體下1/3；腹腔動(dòng)脈狹窄組中，腹腔動(dòng)脈開口多位于L1椎體上1/3，兩組有顯著差異，與上述文獻(xiàn)報(bào)道不同，表明腹腔動(dòng)脈開口過高并非腹腔干壓迫的主要因素，而推測膈肌腳附著點(diǎn)過低可能是其主要因素。對(duì)照組中男性與女性腹腔動(dòng)脈位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與Sugae等[2]的報(bào)道結(jié)果相同。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果之間的差異可能與活體研究與尸檢研究等研究方法不同、病例選擇及樣本量不同有關(guān)。

圖3　男，26歲，腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征。術(shù)前矢狀位MPR圖像示腹腔動(dòng)脈狹窄（箭），狹窄率為50%（A）；術(shù)后矢狀位MPR圖像示腹腔動(dòng)脈狹窄消失（B）

此外，呼吸運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響MAL對(duì)腹腔動(dòng)脈近端的壓迫程度[1]。呼氣時(shí)腹腔動(dòng)脈向頭側(cè)移位，易產(chǎn)生MAL對(duì)腹腔動(dòng)脈的壓迫；吸氣時(shí)腹腔動(dòng)脈向尾側(cè)移動(dòng)，使腹腔動(dòng)脈近端與MAL距離增大，壓迫消失或減輕。

3.2MAL壓迫腹腔動(dòng)脈的CT表現(xiàn)MAL壓迫腹腔動(dòng)脈的CT表現(xiàn)通常應(yīng)在MPR矢狀位或MIP、VR側(cè)位上觀察，其主要表現(xiàn)為腹腔動(dòng)脈近端管壁前壁不同程度的凹陷，后壁光滑，程度較重時(shí)形似“鉤狀”表現(xiàn)[1-2]。狹窄點(diǎn)之后血管管腔常輕度擴(kuò)張。CT橫斷面上腹腔動(dòng)脈狹窄可表現(xiàn)為動(dòng)脈根部狹窄，狹窄兩邊為增厚的膈肌腳，其近端可見軟組織帶狀結(jié)構(gòu)橫貫管腔[6]。但有時(shí)橫斷面上腹腔動(dòng)脈無任何異常表現(xiàn)。Ozbülbül[7]報(bào)道僅CT橫斷面圖像觀察，60%的MAL壓迫引起的腹腔動(dòng)脈狹窄被漏診。本組5例腹腔動(dòng)脈受壓在橫斷面圖像上無明確狹窄表現(xiàn)。

Song等[4]將腹腔動(dòng)脈狹窄的側(cè)支交通分為3種類型：胰十二指腸動(dòng)脈弓型、胰背動(dòng)脈型和肝內(nèi)型，其中第一種類型最多見。本組8例表現(xiàn)為第一種側(cè)支類型。Sugiyama等[8]報(bào)道腹腔動(dòng)脈狹窄可并發(fā)腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，但比較少見，其機(jī)制可能為腹腔動(dòng)脈狹窄引起內(nèi)臟動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)的血流動(dòng)力學(xué)變化，主要通過胰十二指腸動(dòng)脈弓和其分支擴(kuò)張來增加血流量所致。本組1例伴發(fā)脾動(dòng)脈瘤。

3.3MAL壓迫綜合征的診斷腹腔動(dòng)脈狹窄在無癥狀人群中的發(fā)生率約為7.3%[9]。13%~50%的健康者血管造影中腹腔動(dòng)脈有不同程度的壓迫[1]。因此單獨(dú)MAL壓迫腹腔動(dòng)脈無臨床意義。當(dāng)MAL壓迫腹腔動(dòng)脈導(dǎo)致狹窄、并引起臨床癥狀時(shí)，稱為MAL壓迫綜合征，患者可出現(xiàn)慢性腹痛、體重下降、腹部血管雜音等表現(xiàn)。在臨床工作中，對(duì)于長期不能明確原因的慢性腹痛，經(jīng)系統(tǒng)檢查，在排除膽系、胰腺、胃腸道、泌尿系等常見疾病后，應(yīng)考慮MAL壓迫綜合征的可能。多層螺旋CT血管造影可進(jìn)一步證實(shí)腹腔動(dòng)脈狹窄及可能出現(xiàn)的狹窄后擴(kuò)張及側(cè)支血管。

總之，多層螺旋CT血管后處理技術(shù)可以清晰顯示MAL壓迫腹腔動(dòng)脈的狹窄程度及其伴發(fā)的側(cè)支循環(huán)，為臨床診斷和治療提供重要信息。

參考文獻(xiàn)

[1]Lamba R, Tanner DT, Sekhon S, et al. Multidetector CT of vascular compression syndromes in the abdomen and pelvis. Radiographics, 2014, 34(1): 93-115.

[2]Sugae T, Fujii T, Kodera Y, et al. Classification of the celiac axis stenosis owing to median arcuate ligament compression, based on severity of the stenosis with subsequent proposals for management during pancreatoduodenectomy. Surgery, 2012, 151(4): 543-549.

[3]房星宇, 于淼, 宋海洋, 等. 腹腔動(dòng)脈重度狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)及經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)對(duì)策略. 中國介入影像與治療學(xué), 2013, 22(3): 133-137.

[4]Song SY, Chung JW, Kwon JW, et al. Collateral pathways in patients with celiac axis stenosis: angiographic-spiral CT correlation. Radiographics, 2002, 22(4): 881-893.

[5]Gümü? H, Gümü? M, Tekba? G, et al. Clinical and multidetector computed tomography findings of patients with median arcuate ligament syndrome. Clin Imaging, 2012, 36(5): 522-525.

[6]劉文徽, 吳本儼. 腹腔動(dòng)脈壓迫綜合征. 國外醫(yī)學(xué): 外科學(xué)分冊, 1997, 17(4): 232.

[7]Ozbülbül NI. CT angiography of the celiac trunk: anatomy, variants and pathologic findings. Diagn Interv Radiol, 2011, 17(2): 150-157.

[8]Sugiyama K, Takehara Y. Analysis of five cases of splanchnic artery aneurysm associated with coeliac artery stenosis due to compression by the median arcuate ligament. Clin Radiol, 2007, 62(7): 688-693.

[9]Soman S, Sudhakar SV, Keshava SN. Celiac axis compression by median arcuate ligament on computed tomography among asymptomatic persons. Indian J Gastroenterol, 2010, 29(3): 121-123.

（本文編輯張春輝）

Chinese Journal of Medical Imaging

2016Volume 24(1): 40-42

【Abstract】Purpose Median arcuate ligament (MAL) compression is the most common reason for celiac artery stenosis or occlusion, celiac artery compression of asymptomatic MAL is often misdiagnosed. This study aims to evaluate the multi-slice spiral CT manifestations of the celiac artery compression of median arcuate ligament.Materials and MethodsCT features of 26 patients with celiac artery compression of median arcuate ligament were retrospectively studied. Eleven cases were symptomatic and fifteen cases were asymptomatic.ResultsIn 14 cases (53.8%), the location of compression was at the level of superior 1/3 of the L1 vertebral body. There was statistic difference in location of the origin of compression between the celiac artery narrowing group and the nonnarrowing group (P<0.05). CT manifestations included: narrowing of the celiac artery were observed in 26 patients on sagittal reformatted images with hollow on the anterior wall; a characteristic hooked appearance was observed. Narrowed celiac artery on the transverse images was seen in 21 patients, and a soft-tissue band extending across the anterior aspect of artery in 12 of them. Poststenotic dilatation was revealed in 20 patients. Collateral circulation was seen in 8 patients.ConclusionMulti-slice spiral CT can be helpful in demonstrating the location of celiac artery compression of median arcuate ligament and tell the characteristic imaging features.

【Key words】Celiac artery; Constriction, pathologic;Median arcuate ligament; Tomography, spiral computed

收稿日期：2015-09-27

中圖分類號(hào)

通訊作者徐海

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.01.012