益景湯加減聯(lián)合激光治療氣陰兩虛夾瘀型消渴目病的臨床研究

曹明芳，金威爾，張文賢，李 婧，吳 爽

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院眼科，福建福州350004； 2.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122）

益景湯加減聯(lián)合激光治療氣陰兩虛夾瘀型消渴目病的臨床研究

曹明芳1，金威爾1，張文賢2，李 婧2，吳 爽2

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院眼科，福建福州350004； 2.福建中醫(yī)藥大學，福建福州350122）

目的：觀察益景湯加減聯(lián)合激光治療氣陰兩虛夾瘀型消渴目病的臨床效果。方法：將60例（87眼）氣陰兩虛夾瘀型消渴目病病例隨機分為兩組。治療組30例（44眼）應用益景湯加減聯(lián)合激光治療，對照組30例（43眼）采用單純激光治療。通過視力、FFA及OCT等檢查比較兩組病例療效，檢測兩組病例治療前后血清VEGF水平。結(jié)果：治療1個月后治療組總體療效優(yōu)于對照組（P＜0．05）。治療后1個月兩組血清VEGF水平均較治療前下降，治療組較對照組下降更為明顯（P＜0．05）。結(jié)論：益景湯加減聯(lián)合激光治療氣陰兩虛夾瘀型消渴目病療效優(yōu)于單純激光治療。

消渴目??；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；氣陰兩虛夾瘀型；益景湯；激光；血管內(nèi)皮生長因子

消渴目病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR），是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）眼部并發(fā)癥之一，是嚴重的致盲眼病。前期研究發(fā)現(xiàn)，本病患者以氣陰兩虛夾瘀型多見，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在本病的發(fā)病中起關(guān)鍵性的作用。筆者針對本病的病因病機選用具有益氣養(yǎng)陰、祛瘀明目功效的中藥益景湯加減并聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學激光治療60例DR患者，觀察其治療效果并檢測其血清VEGF水平，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例（87眼）病例均為2011年1月-2014年 12月本院眼科門診及住院氣陰兩虛夾瘀型消渴目病患者，隨機分為兩組，治療組30例（44眼），其中男17例，女13例，平均（59.34±9.67）歲；對照組30例（43眼），其中男16例，女14例，平均（58.96±9.26）歲。經(jīng)統(tǒng)計，治療組和對照組在性別、年齡、病變程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者病變程度比較 （只）

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 西醫(yī)診斷依據(jù) 首先由內(nèi)科確診為2型DM患者。DR診斷標準和糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）的臨床分類采用2003年國際分類法［1］。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 氣陰兩虛夾瘀證診斷標準如下［2］。主癥：眼外觀端好，視物昏花，目睛干澀，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口干咽燥；口渴喜飲，心悸失眠，溲赤便秘，舌體胖大，舌紅少津，脈細數(shù)［2］。次癥：面色晦暗，肌膚甲錯，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀或細澀［2］。根據(jù)主癥診斷為氣陰兩虛并同時具備次癥3項以上，即可診斷。

1.3 納入標準

符合以上西醫(yī)和中醫(yī)證候診斷標準，內(nèi)科協(xié)助控制血糖、血壓至平穩(wěn)；眼底病變經(jīng)檢查后有眼底光凝治療指征且未作過視網(wǎng)膜激光光凝者；患者認知功能正常能自主簽署知情同意書者；年齡大于30歲小于70歲者。

1.4 排除標準

造影劑熒光素鈉過敏者；影響眼底激光治療者（如閉角型青光眼未手術(shù)前不能散瞳者，屈光間質(zhì)混濁嚴重者，黃斑缺血者，視網(wǎng)膜脫離和長期玻璃體積血不能吸收需行手術(shù)治療者，凝血功能障礙者等）；合并重大疾病危及生命者；妊娠、哺乳期婦女；治療期間需要服用其他中藥湯劑或中成藥的患者；不能配合治療及隨訪的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 試劑與儀器 20%熒光素鈉：廣州白云山明興制藥有限公司；OMRA-WF-2全視網(wǎng)膜鏡儀：美國OCULAR公司；Spectralis HRA眼底血管造影：德國海德堡公司；STRATUS OCT光學相干斷層掃描儀：德國Zeiss公司；VIRIDIS-TWIN多波段半導體眼科激光光凝治療儀（532 nm黃綠光、810 nm紅外光）：法國光太公司；VEGF試劑盒：美國Immunoway公司；Thermo muliskan MK3型酶標儀（美國）。

1.5.2 治療方法 內(nèi)科協(xié)助控制血糖、血壓等平穩(wěn)并達標。對照組予單純激光治療，治療組予中藥聯(lián)合激光治療。本研究于治療后1個月觀察患者視力、眼底照片、FFA和OCT并行療效判斷，隨訪時間半年。

1.5.2.1 中藥治療方法 益景湯：生黃芪15 g，生地15 g，山藥15 g，蒼術(shù)9 g，玄參15 g，桃仁5 g，紅花5 g，當歸9 g，川芎6 g，赤芍10 g，地龍9 g，茯苓15 g（本院藥劑科提供）。加減：單純眼底出血，無明顯新生血管及增殖膜增生者加用三七、葛根、丹參活血化瘀，促進出血吸收；黃斑水腫者加益母草、車前子、薏苡仁以活血利水消腫；全身癥見口渴較明顯者加葛根、天花粉生津止渴。水煎服，1個月為1個療程。

1.5.2.2 激光治療 屈光間質(zhì)清者選擇532 nm黃綠光，晶狀體、玻璃體重度混濁者，選用810 nm紅外光。①激光方式選擇：非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）：包括微血管瘤及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（intraretinal microvascular abnormality，IRMA），行局部直接光凝。糖尿病視網(wǎng)膜病變增生前期（preproliferative diabeticretinopathy，PPDR）：全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation，PRP）或次全視網(wǎng)膜光凝。增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferativediabeticretinopathy，PDR）：PRP。黃斑水腫：根據(jù)水腫的形態(tài)行格柵治療或局部直接光凝。PRP 5～7 d 1次，分3～4次完成。②激光參數(shù)選擇：選擇532 nm激光，激光參考值：光斑直徑200～500 μm，能量250～650 mW，時間0.1～0.2 s，以出現(xiàn)灰白色光斑為宜（Ⅱ～Ⅲ度光斑）。選用810 nm激光，激光參考值：光斑直徑200～500 μm，能量250～650 mW，時間0.1～0.2 s，以出現(xiàn)灰色光斑為宜（Ⅱ度光斑）。光斑之間隔一個光斑直徑，視盤周圍1～1.5 PD范圍內(nèi)和黃斑拱環(huán)內(nèi)不作光凝。黃斑格柵狀光凝：選用532 nm激光，在黃斑中心500 μm以外作C形或環(huán)形光凝。激光參考值：光斑直徑100～200 μm，能量80～150 mW，時間0.1 s，總數(shù)100～200個，以淡灰色光斑為宜（即Ⅰ度光斑）。近黃斑中心500 μm以100 μm光凝斑為宜。

1.5.3 標本采集及處理 應用酶聯(lián)免疫吸附測定（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測本研究中DR患者治療前和治療后1個月血清VEGF水平。兩組病例均采取清晨空腹靜脈血5 mL，離心后取血清2.0 mL，-80℃冰箱密封保存?zhèn)錂z。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

參考2002年5月《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［2］。顯效：視力提高≥2行，視網(wǎng)膜出血、滲出吸收、新生血管消退，黃斑水腫消退，F(xiàn)FA顯示無新生血管熒光滲漏及微血管瘤熒光滲漏，無黃斑熒光積存，或微血管瘤明顯減少或消失，視網(wǎng)膜無灌注區(qū)消失，無并發(fā)癥。FFA或OCT較治療前提示黃斑水腫消退或厚度較前減輕30%。有效：視力提高＜2行或無提高或略有下降，視網(wǎng)膜出血、滲出大部分吸收，新生血管消退，黃斑水腫明顯減輕，F(xiàn)FA顯示無新生血管滲漏，視網(wǎng)膜小血管壁輕度滲漏或黃斑部有部分輕度熒光積存，微血管瘤減少或消失，無灌注區(qū)消失。FFA或OCT較治療前提示黃斑水腫減輕30%以下。無效：視力下降，視網(wǎng)膜出血未吸收或新生血管未消退或黃斑水腫加重，出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變、并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等嚴重并發(fā)癥。FFA或OCT較治療前提示黃斑水腫無改善或較前加重（注：如患者視力＜0.1，視力提高≥0.02為顯效，視力提高＜0.02為有效，視力無變化或下降為無效）。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組病例治療后療效比較 兩組患者均在1個月內(nèi)完成激光治療，治療組中藥治療亦為1個月。治療組總體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組病例治療1個月后療效比較 （只）

2.2.2 兩組病例治療前后VEGF水平比較 治療組和對照組治療前血清VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組病例治療后血清VEGF水平較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組治療后血清VEGF水平較對照組下降更低，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 治療組和對照組治療前后血清VEGF水平比較 （pg/mL±s）

表3 治療組和對照組治療前后血清VEGF水平比較 （pg/mL±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

組別 治療前 治療后對照組 52.53±2.95 41.15±2.891）治療組 53.76±1.60 33.65±2.291）2）

3 討論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是DM最為常見和嚴重的微血管并發(fā)癥之一，已成為糖尿病患者致盲的首位原因。DR的發(fā)病率日益增高，同時本病會對視力造成嚴重的損害，是高致盲性眼病。2010年來自西班牙的一項研究報告，在調(diào)查的8 187例2型糖尿病患者中，DR的患病率為26.11%［3］。2013年全世界有1.5億人患有DR，到2025年患DR的人數(shù)將增加一倍［4］。DR造成了患者極大的痛苦，同時也給其家庭和社會帶來了嚴重的負擔，因此，運用中西醫(yī)結(jié)合手段尋找治療DR的有效途徑，具有極大的社會和經(jīng)濟效益。

在中醫(yī)古代文獻中并沒有對DR病名的明確記載，目前多數(shù)醫(yī)家將DR歸屬于中醫(yī)“消渴目病”范疇。本課題通過觀察中藥聯(lián)合激光對消渴目病的臨床療效并將之與單純激光治療組加以比較，從而發(fā)現(xiàn)臨床上消渴目病以氣陰兩虛夾瘀型為主，氣陰兩虛為其本，而眼底所見的微動脈瘤、出血、滲出及新生血管等改變?yōu)轲龅谋憩F(xiàn)，是其標，這與以往的研究結(jié)果相符［5］。因而治療上應益氣養(yǎng)陰以正其本，加之祛瘀明目以治其標。益景湯是我科金威爾主任醫(yī)師在臨床上治療消渴目病的經(jīng)驗方，是在補陽還五湯的基礎(chǔ)上加減化裁而成。中藥補陽還五湯方中用生黃芪為君藥，取其補氣行氣，令氣旺血行。當歸為臣藥，功能養(yǎng)血補血、活血化瘀。桃仁、紅花、川芎、赤芍均為佐藥，助當歸活血祛瘀，地龍長于通經(jīng)行絡，全方共奏補氣活血通絡之功，加之生地、玄參養(yǎng)陰，山藥健脾益氣，茯苓健脾利濕，蒼術(shù)燥濕健脾，諸藥合用，使氣虛得補，氣旺血行，祛瘀不傷正，止血不留瘀，養(yǎng)陰的同時佐以益氣健脾祛濕使養(yǎng)陰而不礙濕。全方共奏益氣養(yǎng)陰、祛瘀明目之功，契合了氣陰兩虛夾瘀型DR的病機。方中“生黃芪與生地、蒼術(shù)與玄參”這兩對對藥具有降糖，增加血液攜氧功能，增加眼局部供血、供氧的作用［6］。激光是現(xiàn)代醫(yī)學治療DR的有效手段，中藥聯(lián)合激光治療，一方面激光可以通過光凝病變部位直達病所；另一方面中藥益氣養(yǎng)陰、祛瘀明目之劑，可以促使視網(wǎng)膜水腫消退，出血、滲出吸收，同時中藥治療還可以減輕激光造成的視網(wǎng)膜損傷，保護視功能。本研究顯示中藥聯(lián)合激光治療消渴目病療效優(yōu)于單純用激光治療該病，二者比較差異有統(tǒng)計學意義。該治療方法可有效控制疾病發(fā)展，改善視功能，對形成消渴目病的規(guī)范的中醫(yī)診療方案，提高臨床療效具有極大的意義。

VEGF是DR發(fā)生發(fā)展中的一個重要因子，臨床醫(yī)學研究顯示，高血糖狀態(tài)引起患者視網(wǎng)膜缺血、缺氧，使視網(wǎng)膜內(nèi)VEGF水平逐漸上升，造成DR患者眼底微血管病變，VEGF促進DR患者血管內(nèi)皮細胞增殖及新生血管生成，血管內(nèi)皮生長因子與DR患者視網(wǎng)膜新生血管的生成有密切的關(guān)系。有學者研究認為，DR患者血清VEGF的含量在其發(fā)生、發(fā)展過程中扮演了重要的作用，血清VEGF含量上升是促進DR患者眼底病變加重的主要原因，對診斷早期DR具有重要意義。該研究結(jié)果顯示治療組和對照組治療后較治療前血清VEGF水平均有下降，治療組較對照組而言，血清VEGF下降更為明顯，提示中藥聯(lián)合激光有可能是通過下調(diào)血清VEGF水平達到治療效果的，而二者聯(lián)合的治療效果更佳。

［1］Wilkinson C P，F(xiàn)erris F L，Klein R E，et al.Proposed internal，ional clinical diabetic retinopathy and diabetic macularedema disease severity scales［J］.Ophthalmnlogy，2003，110（9）：1 677-1 682.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：319-323.

［3］Pedro R A，Ramon S A，Marc B B，et al.Prevalence and relationship between diabetic retinopathy and nephropathy，and its risk factors in the North-East of Spain，a population-based study［J］.Ophthalmic Epidemio1，2010，17（4）：251-265.

［4］Gupta N，Mansoor S，Sharma A，et al.Diabetic retinopathy and VEGF［J］.Open Ophthalmol J，2013（7）：4-10.

［5］曹明芳，劉安，李德坤.加味補陽還五湯聯(lián)合多波段半導體激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究［J］.山西中醫(yī)學院學報，2012，13（5）：37-39.

［6］金威爾，劉安.加味補陽還五湯為主治療非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2008，18（5）：270-272.

（編輯：翟春濤）

Clinical study on diabetes eye disease（deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）with Yijing decoction and laser

Cao Mingfang1，Jin Weier1，Zhang Wenxian2，Li Jing2，Wu Shuang2
（1．Department of ophthalmology，People Hospital Affiliated to Fujian University of TCM，F(xiàn)uzhou Fujian 350004；2．Master Degree Candidate of Fujian University of TCM，F(xiàn)uzhou Fujian350122）

Objective：To observe the therapeutic effect on diabetes eye disease（deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）with Yijing decoction and laser.Methods：60 cases（87 eyes）of diabetes eye disease（dificiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）were divided into two groups randomly.Patients in treatment group（30 cases，44 eyes）were treated by Yijing decoction and laser and patients in control group（30 cases，43 eyes）were treated with laser．Two groups patients′visual acuities，F(xiàn)FA and OCT were examined and compared．The serum level of VEGF of two groups was detected．Results：One months after therapy，the total curative effect of treatment group was better than that of control group（P＜0．05）.The serum VEGF levels of two groups were lower than that before，the treatment group decreased more obvious than that of the control group（P＜0．05）.Conclusion：The curative effect of Yijing decoction and laser is better than that of laser on diabetes eye disease（deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome）.

diabetes eye disease；diabetic retinopathy；deficiency of qi and Yin with blood stasis syndrome；Yijing decoction；laser；VEGF

R255.4

A

1671-0258（2016）04-0040-04

福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥重點課題（wzzyb0902）；福建省中醫(yī)臨床研究基地重點中醫(yī)?？疲▽２。┲饕》N臨床診療優(yōu)化方案科研項目（zlcyk02）

曹明芳，副主任醫(yī)師，博士，E-mail：farrahcao@163.com