獨活寄生湯在類風濕關節(jié)炎患者常規(guī)治療藥物中療效的Meta分析

舒建龍，龐學豐，翟 陽，尹 瑋，劉 歡

（1.廣西中醫(yī)院大學，廣西南寧530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

獨活寄生湯在類風濕關節(jié)炎患者常規(guī)治療藥物中療效的Meta分析

舒建龍1，龐學豐2，翟 陽1，尹 瑋1，劉 歡2

（1.廣西中醫(yī)院大學，廣西南寧530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

目的：研究獨活寄生湯對于類風濕關節(jié)炎（RA）的療效及安全性。方法：在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE、Embase檢索2015年1月之前有關獨活寄生湯治療類風濕關節(jié)炎的隨機對照試驗，并依據(jù)所收集文獻的參考文獻，進行補充檢索，以及手工檢索相關文獻。結果：共納入5篇隨機對照試驗，共計328例患者，其中常規(guī)西藥組164例，常規(guī)西藥聯(lián)合獨活寄生湯組164例。Meta分析結果顯示：常規(guī)西藥與聯(lián)合獨活寄生湯組總體療效比較差異有統(tǒng)計學意義［RR=1.24，95%CI（1.12，1.38），P＜0.000 1］。結論：獨活寄生湯是治療風濕病的常用方劑。

類風濕關節(jié)炎；獨活寄生湯；Meta分析；隨機對照試驗

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以累及周圍關節(jié)為主并可累及漿膜、肺、皮膚、眼、血管等結締組織廣泛性炎癥為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、功能下降，最終導致關節(jié)功能障礙、殘疾，病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程［1］。目前，臨床上治療RA的藥物有限且副反應較多，因此尋找高效低毒的藥物一直是人們努力的方向。RA的常規(guī)西藥治療是按照2008年美國風濕病學會（ACR）推薦使用的藥物，包括羥氯喹（HCQ）、來氟米特（LEF）、甲氨蝶呤（MTX）、米諾環(huán)素（MIN）、柳氮磺吡啶（SSZ）、生物制劑。常規(guī)藥物在治療RA中能改善并維持關節(jié)功能，減輕滑膜炎癥，防止或明顯緩解關節(jié)結構破壞的進展。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 隨機臨床試驗（randomized controlled trial，RCT） 無論是否為單盲、雙盲或者非盲法。

1.1.2 研究對象 受試對象均符合美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）1987修訂的分類標準和活動性類風濕關節(jié)炎的標準［2］。

1.1.3 干預措施 對照組服用西藥維持治療，試驗組使用相同劑量西藥聯(lián)合獨活寄生湯治療。全部病歷均排除嚴重肝腎功能不全者，有活動性胃腸病變者，血液及內分泌系統(tǒng)疾病者，過敏體質者，孕期或哺乳期婦女，以及3 w內用過其他與病情相關的藥物。我們嘗試詢問作者關于患者服藥治療后隨訪的相關資料，包括胃腸道癥狀等不良反應。

1.1.4 評價指標 紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間。

1.1.5 總體療效 采用有效性評估：分別計算治療前后晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、RF的加權平均數(shù)。治療后總體有效性的標準采用美國風濕病學會的ACR 20%標準［3］。

1.2 排除標準

非獨活寄生湯、非來氟米特的隨機對照試驗；無法獲得全文或獲得詳細摘要的文獻。

1.3 文獻檢索

檢索電子資料庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE、Embase。手工檢索中文未發(fā)表的資料1篇。語言限制為中文和英文。檢索時間為2015年1月以前的所有相關文獻。3名評價員按照預先確定的選擇標準獨立選擇試驗并提取資料，有不一致之處最終互相討論予以解決。使用包含所有類型的類風濕關節(jié)炎及獨活寄生湯的術語，以“類風濕關節(jié)炎”“類風濕性關節(jié)炎”“痹證”“獨活寄生湯”“Duhuojisheng decoction”“Duhuojisheng soup”“Duhuojishengtang”“來氟米特”“ 羥氯喹”“來氟米特”“甲氨蝶呤”“米諾環(huán)素”“柳氮磺吡啶”“生物制劑”“Leflunomide”“ hydroxychloroquine”“Methotrexate”“Sulfasalazine”“minocycline”為關鍵詞和題名進行電子檢索。

1.4 文獻質量評價

納入研究的方法學質量使用Jadad制定的量表進行評價［4］，計分為0～5分，高質量為3～5分，低質量為1～2分。此外，隨機分配序列的隱藏采用Cochrane手冊測量。針對每一結局時間的患者數(shù)的資料，按照所分配的治療組尋求治療意向性分析。若試驗報告的資料不可使用，將進一步與試驗的主要研究者聯(lián)系獲取。評價內容：①隨機序列的產生；②隨機隱藏；③盲法；④失訪/退出（表1）。

1.5 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包（RevMan 5.2）。計數(shù)資料用相對危險度（relative risk，RR）表示，計量資料用權重的均差（weighted mean difference，WMD）表示，兩者均用95%的可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。分析臨床異質性，無統(tǒng)計學異質性（P≥0.1），采用固定效應模型分析；如存在異質性（P＜0.1），先分析異質性來源，如果無明顯臨床異質性且無法找到確定的統(tǒng)計學異質性來源時，可采用隨機效應模型分析；若存在明顯的臨床或方法學異質性或提供的數(shù)據(jù)不全，則進行描述性分析。如因納入研究的方法學質量不一而導致存在明顯統(tǒng)計學異質性時，可以去除低質量研究進行敏感性分析。分析結果采用森林圖表示。

1.6 質量控制

通過計算機檢索和文獻追溯等有關渠道收集相關文獻，由3位研究者參與文獻的納入和排除，分別對文獻的研究方法和終點觀察指標進行評價，以期減少偏倚。對于所納入文獻的發(fā)表是否存在偏倚及偏倚大小，采用漏斗圖分析。

表1 納入研究的方法學質量評價

2 結 果

2.1 納入研究特征

初檢出187篇文獻，初篩納入11篇文獻，進一步閱讀全文排除3篇無結局指標，3篇單純獨活寄生湯治療，最終納入5篇文獻［2，5，6-8］（圖1、表2）。

2.2 納入研究的發(fā)表偏倚情況

對納入的5篇文獻進行漏斗圖分析，結果顯示漏斗圖不對稱，表明可能存在發(fā)表偏倚，見（圖2～4）。表明陰性結果的試驗可能未發(fā)表，也可能與試驗組及對照組觀察的藥物療程不同、部分試驗樣本量偏小等有關。

圖1 文獻篩查

圖2 5個納入研究總體療效的漏斗圖分析

圖3 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎治療后晨僵時間對比的Meta分析

圖4 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎治療后關節(jié)壓痛個數(shù)對比的Meta分析

表2 納入研究的基本特征

5個研究均報到了總體療效，共計328例患者，其中治療組164例，對照組164例。各研究指標對比存在統(tǒng)計學異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。來氟米特聯(lián)合獨活寄生湯和來氟米特治療類風濕關節(jié)炎治療后ESR對比（I2= 93%，P＜0.000 01），CRP對比（I2=91%，P＜0.00 001），RF對比（I2=86%，P＜0.000 1），晨僵時間對比［I2=97%，P＜0.000 01］，關節(jié)壓痛個數(shù)對比（I2= 86%，P＜0.000 1）（圖5～圖10）。

3 討論

納入的5篇文獻中，常規(guī)治療類風濕關節(jié)炎藥物主要為來氟米特，臨床上未檢索到有獨活寄生湯聯(lián)合其他常規(guī)藥物進行隨機對照試驗的文獻，研究分析結果顯示，獨活寄生湯在常規(guī)治療類風濕關節(jié)炎藥物為來氟米特時，療效較單純使用西藥顯著（P＜0.05）。

納入文獻中，1篇文獻［8］詳細報道了不良事件情況，不良反應發(fā)生率治療組10%，對照組53%，提示西藥聯(lián)合獨活寄生湯不良反應發(fā)生率比單純西藥低。本次研究收錄的僅為已發(fā)表文獻，未發(fā)表文獻進行檢索分析僅有1篇，仍有其他大量未發(fā)表的文獻未進行查找，且本次研究的是中藥方劑的療效，國外未曾有過研究報道，國內普遍采用治

圖5 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎總體療效對比的Meta分析

圖6 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎治療后ESR對比的Meta分析

圖7 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎治療后CRP對比的Meta分析

圖8 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎治療后RF對比的Meta分析

圖9 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎治療后晨僵時間對比的Meta分析

圖10 西藥聯(lián)合獨活寄生湯和西藥治療類風濕關節(jié)炎治療后關節(jié)壓痛個數(shù)對比的Meta分析

療前后晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP、RF的療效性分析，而不采用20%好轉所需時間的療效分析，僅僅研究國內相關RCT其Meta分析結果存在不穩(wěn)定性和較大的偏倚。

本次研究分析的局限性有：①納入研究的文獻質量不高，所有試驗沒有隨機分配方案的隱藏，這可能導致試驗的選擇性偏倚。②納入研究樣本量不大，5個試驗共納入328例患者，使本次評價的推廣價值受到一定限制。③所納入進行統(tǒng)計的測量指標均存在異質性。我們對這些問題進行了分析，沒有找到異質性的原因，猜測與臨床措施具體實施有關，但鑒于試驗過少，未能進一步分析，這會影響本系統(tǒng)評價結果的可靠性。因此，本研究結論的推廣受到一定程度限制，尚需更多高質量的隨機試驗加以證實。

由于原始報告質量較低，獨活寄生湯在常規(guī)治療類風濕關節(jié)炎藥物中的臨床療效仍舊不能確定，現(xiàn)有的證據(jù)還不足以得出肯定的結論。因此，需要更多大樣本多中心設計良好的隨機對照試驗，為臨床決策提供科學依據(jù)。

［1］蘇冉，魏麗，陳艷春，等.來氟米特和甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（9）：1 062-1 069.

［2］黃琳.加味獨活寄生湯治療類風濕性關節(jié)炎臨床療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（8）：63-65.

［3］Felson D T，Anderson J J，Boers M，et al.American college of rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis［J］. Arthritis Rheumat，1995，38（6）：727-735.

［4］Jadad A R，Moore R A，Corral D，Assessing the quality of the reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?［J］.Control clin trials，1996，17（1）：1-12.

［5］劉秀琴，郭信.獨活寄生湯加味聯(lián)合中藥熏蒸治療類風濕性關節(jié)炎臨床觀察［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（12）：1 069-1 070.

［6］張文舉，楊豪，黃金承，等.獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特治療肝腎虧虛型類風濕關節(jié)炎30例［J］.風濕病與關節(jié)炎，2013，2（9）：24-26.

［7］卞小芳.中西醫(yī)結合治療類風濕性關節(jié)炎的療效探析［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（30）：6 278-6 279.

［8］李雯燕，宋國平，鄒玉琴，等.獨活寄生湯聯(lián)合來氟米特治療老年類風濕關節(jié)炎臨床觀察［J］.中成藥，2012，34（6）：1 004-1 006.

（編輯：翟春濤）

A meta-analysis about effect of Duhuo Jisheng decoction on patients with rheumatoid arthritis

Shu Jianlong1，Pang Xuefeng2，Zhai Yang1，Yin Wei1，Liu Huan2
（1.Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning Guangxi 530001；2.Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning Guangxi 530011）

Objective：To evaluate the efficacy and safety of Duhuo Jisheng decoction treating rheumatoid arthritis. Methods：A computer search was performed using China journal full text database（CNKI）、China Science and technology journals full text database（VIP）、Pub Med、Medline、Embase to identify the randomized controlled trials（RCTs）of Duhuo Jisheng decoction in the treatment of rheumatoid arthritis published up to January 2015.Supplementary and manual search was carried out based on the references of the collected literature.Results：A total of 5 RCTs were included in the metaanalysis，contain 328 patients（routine western medicine group of 164 cases and routine western medicine combined with Duhuo Jisheng decoction group of 164 cases）.The Meta-analysis showed that routine western medicine group combined woth Duhuo Jisheng decoction group had a significantly higher efficacy than the that of routine western medicine group［RR=1.24，95%CI（1.12，1.38），P＜0.000 1］.Conclusion：Duhuo Jisheng decoction is commonly used for treating rheumatism arthritis.

rheumatism arthritis；Duhuojisheng decoction；meta analysis；randomized controlled trials

R593.22

A

1671-0258（2016）04-0010-05

廣西研究生教育創(chuàng)新計劃資助項目（YCSZ2015182）

舒建龍，在讀碩士，E-mail：527573137@qq.com

龐學豐，主任醫(yī)師，E-mail：1290498494@qq.com